Hospital Ángeles del Pedregal Servicio de Medicina Interna

Hospital Ángeles del Pedregal
Servicio de Medicina Interna
Sesión terapéutica jueves 28 de abril del 2011
Se trata de paciente masculino de 30 años de edad que acude al servicio de Urgencias de su
unidad bajo las siguientes condiciones:
HISTORIA CLÍNICA
Ficha de identificación: Masculino de 30 años, soltero, originario y residente de Cuernavaca,
Morelos. Educación: licenciatura, ocupación: Arquitecto.
Antecedentes heredo- familiares: Carga genética para Diabetes Mellitus por línea materna.
Lupus eritematoso sistémico en una de sus hermanas. Resto interrogados y negados.
Antecedentes personales no patológicos: Alimentación adecuada en cantidad, alta en
carbohidratos y grasas poliinsaturadas. Actividad física: Camina aproximadamente un Km al
día y no practica ejercicio de manera regular. Hábitos higiénicos adecuados con cambio de
ropa diario y aseo dental cuatro veces al día. Tabaquismo positivo a razón de 3 cigarros al día
por 10 años con un IT de 1.5 PA, actualmente activo. Etilismo ocasional a razón de cuatro
copas de vino tinto a la semana sin llegar a la embriaguez. Niega uso o abuso de otras
sustancias. Convivencia con animales negada. COMBE negado. Inmunizaciones completas
durante la infancia, niega inmunizaciones recientes. Viajó a Perú hace 6 meses por razones de
negocios y a Colombia hace una semana.
Antecedentes personales patológicos: Alérgico: A las sulfas (Lesiones exantemáticas).
Transfusionales: Negados. Traumáticos: Presenta traumatismo cráneo encefálico un día
previo a su ingreso en región occipital. Quirúrgicos: Apendicectomía a los 11 años por
laparoscopía. Resección de lipoma en región cervical a los 23 años. Médicos: Dislipidemia
mixta diagnosticada a los 26 años, sin tratamiento médico. Medicamentos: Ketorolaco 10 mg
el día previo y el día de su ingreso.
Padecimiento actual:
Inicia el día de su ingreso, aproximadamente 3 horas previas, al sufrir cefalea holocraneana de
intensidad subjetiva 10/10 (“la peor cefalea que ha tenido en su vida…sic”), que aumenta con
movimientos bruscos y disminuye hasta 8/10 con el reposo, sin irradiaciones. Se acompaña
de nausea y un vómito de contenido gastroalimentario (En proyectil). Se automedica con
Ketorolaco 10 mg, sin mejoría de la sintomatología, por lo cual acude al servicio de Urgencias
de su unidad médica en donde se recibe bajo las siguientes condiciones:
EXPLORACIÓN FÍSICA
Masculino de la cuarta década de la vida con edad aparente a la cronológica, en decúbito
dorsal, cooperador, despierto con facies álgica.
SV:
TA: 150/95
FC: 75 lpm
Peso: 90 kg
FR: 29
°T 36 °C
Talla: 1.72 mts
Cardiovascular: Tórax simétrico con adecuados movimientos de amplexión y amplexación.
Precordio rítmico con S1 y S2 únicos, sin soplos ni ruidos agregados, choque de la punta en
LMC 5° EIC. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire con murmullo
vesicular bilateral, no se integra sindromes pleuropulmonares.
Abdomino- digestivo: Abdomen globosos a expensas de panículo adiposo, bñando depresible
y no doloroso a la palpación superficial, media o profunda. Reflejos abdomino cutáneos
presentes. Peristalsis normoactiva. No se palpan masas ni visceromegalias. Timpanico a la
percusión.
Musculoesquelético: Extremidades simétricas y eutróficas. Sin limitaciones a la movilidad
activa o pasiva. Arcos de movilidad conservados.
Exploración neurológica: Despierto, alerta a estímulos externos. Cooperador y atento,
despierto. Glasgow de 15 puntos.
Funciones mentales: Lenguaje fluente, congruente y coherente. Repite, nomina y evoca.
Orinetado en tiempo, espacio, lugar y situación. Memoria episódica, semántica y de trabajo
conservada. Calculo, abstracción y juicio aparentan conservados.
Nervios craneales: I: No valorado, II Pupilas simétricas, de 2mm, normorreflecticas, con fondo
de ojo con presencia de papiledema bilateral, sin presencia de sangrado. III, IV, IV sin
limitaciones de movilidad ocular. V Sensibilidad facial conservada con reflejo corneal
conservado, fuerza de masticación conservada. VII Simetría facial bilateral con mímica
conservada. VIII Audición y equilibrio aparentan conservados. IX Gusto conservado. X Úvula
central con adecuada elevación de velo de paladar, reflejo tusígeno y nauseoso conservado. XI
Fuerza de esternocleidomastoideo y espinal conservados. XII Adecuada movilidad de lengua.
Marcha: No valorada por cefalea intensa.
Fuerza: Asimétrica en cuatro extremidades, 5/5 para la edad y el género en hemicuerpo
derecho y 3/5 de MPI y 2/5 MTI.
Sensibilidad: Aparenta conservada en todas sus modalidades.
Reflejos: En hemicuerpo derecho ++ y +++ en hemicuerpo izquierdo. Babinski en MPI y reflejo
plantar flexor en MPD. Reflejo de Chaddok, Oppenheimer, Gordon y Schaeffer ausentes.
Cerebelosos: Sin dismetría o disdiadococinesias.
Meningeos: Presenta rigidez de nuca, signo de Brudzinsky y Kerning.
Tono y trofismo conservado en cuatro extremidades.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Electrocardiograma
Laboratorios:
Hb 13.5 Hto 33 Plaq 245 Leuc 12.5 (88/12) Gluc 85 BUN 33 Creat 0.9 Na 132 K 3.2 Cl
111 Mg 2.1 Ca 8.5 P 4.5
Diagnósticos
1.
2.
3.
4.
5.
Probable Hemorragia subaracnoidea
Síndrome de Hipertensión intracraneana
Dislipidemia mixta
Hiponatremia isovolémica hipoosmolar
Hipokalemia
Jefe del curso: Dr. Enrique Juan Díaz Greene
Profesor adjunto: Dr. Federico Leopoldo Rodrígez Weber
Doctor invitado: Dr. Arturo Violante
Presenta: Dra. Pamela Vázquez RMI