raul_lopez_c-ficha_5

Vista previa del documento
raul_lopez_c-ficha_5.doc
(58 KB) Descargar
UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA
FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE: Oscar Ortiz Cortéz
SEXO: masculino
EDAD: 60 años
FECHA NACIMIENTO: 5.949.463-5
Antofagasta
de Bus
FECHA INGRESO: 22/09/2012
CIUDAD ACTUAL:
ESTADO CIVIL:casado
Nº HIJOS:3
OCUPACIÓN: Chofer
PERSONA QUE APORTA LOS DATOS: Paciente
SALA:L CAMA: 4
ANAMNESIS PROXIMA
MOTIVO DE CONSULTA: cefalea y perdida de memoria
Paciente masculino de 60 años de edad, presenta cuadro de una semana de evolución que inicia sábado
15/09/2012, caracterizado por cefalea hemicránea que de característica opresiva, constante, de intensidad
moderada a severa (EVA 7/10) de predominio matutino, que empeora al movimiento, y dificultad para conciliar el
sueño (paciente no recurre a analgésicos de venta libre)Se acompaña de nauseas sin vómitos. Paciente no refirió
en ningún momento fotofobia, fonofobia ni otros síntomas.
Desde el martes 18/09/2012 se agrega dificultad para recordar nombres de calles y desorientación espacial.
Paciente consulta repetidas veces en diferentes consultorios tratándolo con “algo bajo de la lengua”, finalmente
consulta en el extrasistema donde se realiza RMN de cerebro, es derivado al HRA para su evaluación y manejo
Dato: paciente refiere episodio de perdida de fuerza súbita y parestesias en mano derecha de un minuta de
duración. No recuerda exactamente día en que ocurrió
ANAMNESIS REMOTA
1. PERSONAL:
1.1. Antecedentes Mórbidos
1.1.1. Médicos:
 Diabetes mellitus
 HTA
 dislipidemia
1.1.2.


1.1.3.
Quirúrgicos:
litotomía 2008
timectomia no recuerda año
Traumáticos: sin antecedentes traumaticos

2. FAMILIAR:
Padre: sin antecedentes relevantes

Madre: fallece por cirrosis

Hermanos: Diabetes mellitus 2
3. HABITOS:
3.1. Actividad Física: sedentaria
3.2. Alimentario: 3 comidas diarias sin restricciones
3.3. Intestinal: 1 vez al día, sin alteraciones
3. 4. Miccional: 5 veces/día y 1 vez/noche, sin alteraciones
3. 5. Medicamentos: no recuerda
3. 6. Sexual: heterosexual
3. 7. Alcohol: bebedor social, sin embriaguez
3. 8. Tabaco: fumador social desde los 22 años
3. 9. Drogas: paciente menciona no haber consumido drogas
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO GENERAL
1. Decúbito: dorsal indiferente
2. Posición en Pie: sin alteraciones
3. Actitud y Deambulación: sin alteraciones en la marcha
4. Facie: normal
5. Conciencia y estado psíquico: : vigil, atento, desorientado espacialmente, orientada en el tiempo y
personalmente, memoria a largo y corto plazo conservada. (detalle en examen neurológico)
6. Constitución y Estado Nutritivo: mesomorfico
7. Piel: tibia, rosada, hidratada, turgor y elasticidad conservados
8. Fanerios: vello de distribución androgénica, lecho ungueal rosado, llene capilar <2 segundos
9. Sistema Linfático: sin adenopatías palpables
10. Pulso:66 lpm, amplitud (++), ritmo regular
11. PA: 135/80 mmHg
Ortostatismo: no evaluado
12. FR: 19 rpm, amplitud conservada, ritmo regular, costo abdominal
13. Tº: 36.5 °C
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
1. Cabeza: normocranea
Cara: simétrica, sin deformidades, ni cicatrices, líneas de expresión sin desviaciones
Ojos: parpados sin alteraciones, escleras limpias, conjuntivas palpebral rosadas pupilas isocoricas, fotoreactivas,
reflejo consensual conservado, movimientos oculares conservados, agudeza visual conservada
Nariz: alineada, permeable, sin secreciones
Boca: labios sin lesiones, rosados, mucosa oral hidratada, lengua papilada faringe no congestiv.
Oídos: implantación normal, sin secreciones, CAE permeable, no se realizó otoscopia.
2. Cuello: simétrico, sin lesiones en la piel, movimientos conservados, yugulares presentes no ingurgitadas, pulso
carotideo presente, no ausculto soplos carotideos, sin adenopatías, tiroides no visible no palpable
3. Tórax: configuración normal, cicatriz por timectomia, expansión conservada
Pulmones: MP+, VV+, SRA
Corazón: ritmo regular, 2 tiempos, no ausculto soplo, choque apexiano no visible, ni palpable.
4. Abdomen: globuloso, sin cicatrices RHA++/+++, no ausculto soplos epigástricos, blando indoloro, no palpo
masas ni visceromegalias, hígado palpable de consistencia blanda, lisa, 2 cm BRC. Bazo no palpable
5. Genitales: no evaludos
6. Extremidades:

Extremidades superiores: móviles, pulsos presentes simétricos con ritmo regular, sin presencia de edema

Extremidades inferiores: móviles, pulsos presentes, simétricos con ritmo regular, sin presencia de edema
ni signos de TVP.
EXAMEN NEUROLÓGICO:
a.
Conciencia y examen mental:
a.
Conciencia: escala de Coma de Glasgow 15/15, desorientado temporo espacialmente
b.
c.
f.
Psicomotricidad: sin alteraciones
Lenguaje: normal, nomia, repite, obedece ordenes.
d.
Pensamiento: organizado, sin ideas delirantes
e.
Percepción y representación: sin alteraciones
Conciencia y funciones cognitivas: atención conservada, memoria inmediata, mediata y largo
plazo indemnes
g.
b.
Afectividad: conservada consiente de su estado actual de enfermedad.
Pares craneanos:
I: sin alteraciones
II: agudeza visual conservada
III, IV, VI: ptosis palpebral bilateral, movimientos oculares conservados. Reflejos: fotomotor, consensual,
acomodación:
conservados
V: sensibilidad conservada en cara. Movimientos masticatorios normales.
VII: sin alteraciones. Cara simétrica sin perdida de función motora.
VIII:

Coclear: sin hipoacusia, pruebas vibratorias no evaluado

Vestibular: prueba de barany negativo, sin nistagmus
IX, X: sin alteraciones
XI: sin alteraciones
XII: movimientos conservados, sin desviación de la lengua
c.
Motor:





Fuerza: M5
Tono: conservado
Trofismo: conservado
Reflejos osteotendinosos presentes, bilaterales de intensidad normal
Reflejos mucoso-cutaneos: corneal, faríngeo, abdominal ausente, reflejo flexor plantar presente.
Cremasteriano, anal y glúteo no evaluado.
d.
Sensibilidad:
a. Protopatica: conservada
b. Epicritica: conservada
c. Priopioceptiva: conservada
d. Descriminativa: conservada
e.
Pruebas cerebelosas:


Metria: prueba dedo nariz sin alteraciones
Diadococinecias: conservada
f.
Pruebas vestibulares:

Vértigo: negativo

Nistagmus: negativo

Barany: negativo

Romberg: negativo
g.
Signos meníngeos: ausentes
h.
Sin Reflejos de liberación frontal
EXÁMENES:
...
Archivo de la cuenta:
yan.klarin
Otros archivos de esta carpeta:

Clase_repaso_tercera_semana_-_Curso_Android_en_MiriadaX_-_Yo(1).flv (222000
KB)
 caso_clinico_n)2(sebastian poblete)(1).pptx (4035 KB)
 05 - Danza con Dragones(1).pdf (6996 KB)
 ficha_neurologia_2__dora_caro_m(kimberly aldana)(1).doc (6493 KB)
 google maps(1).flv (33172 KB)
Otros archivos de esta cuenta:

activa win8 y office13
 Camera
 Documentos
 Fotos
 Libros
Identificar se as regras foram violadas







Página principal
Contáctanos
Ayuda
Opiniones
Términos y condiciones
Política de Privacidad
Reportar abuso
Copyright © 2013 Lolabits.es