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UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA
FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Fecha: 08/09/12
HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE: mercedes mancilla perez
SEXO: femenino
EDAD:
59 años
FECHA NACIMIENTO: 4/04/1944
CIVIL: casada
calama
CIUDAD ACTUAL: Calama
Nº HIJOS: 3
ESTADO
OCUPACIÓN: auxiliar de limpieza en mall
PERSONA QUE APORTA LOS DATOS: paciente y esposo
VIVE CON: esposo y 2 hijas
FECHA INGRESO: 07/09/2012
SALA: M
CAMA: 5
ANAMNESIS PROXIMA
1.
MOTIVO DE CONSULTA: trasladad desde UCI
Paciente de género femenino, con antecedentes de DM-2 no Insulino requirente, en tratamiento actual con
anticoagulantes orales debido a una trombosis venosa profunda del territorio poplíteo derecho. Sufre
atropello en vía pública en Calama el día 26/08/2012 a las 17:30. Es llevada al Hospital Carlos Cisternas de
Calama consignando Escala Coma Glasgow 13-14, es estabilizada y trasladada al Hospital Regional de
Antofagasta para su manejo. Al ingreso en Servicio de urgencia se constata Presión arterial: 111/69,
Frecuencia cardiaca: 98 lpm, temperatura: 37,5 °C, Saturación de oxigeno 97% a FiO2 ambiental. Al examen
físico segmentario: cuello y columna normal, cardiaco: ritmo regular dos tiempos sin soplos, pulmonar:
Murmullo pulmonar disminuido en ambas bases sin ruidos agregados. Pupilas isocoricas reactivas, con
hemiplejia izquierda. Es evaluada por cirujano de abdomen determinando que no ameritaba cirugía de
urgencia, solicita Tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis decidiendo derivación a Unidad de
Cuidados Intensivos. Es evaluada por Neurocirujano con TC de encéfalo quien indica sedación profunda e
intubación dada la alta probabilidad de enclavamiento debido a la lesión encefálica mostrada en TC cerebro.
Es ingresada a UCI el día 28/08/2012 sedada y en Ventilación mecánica invasiva, durante su estadía en UCI
se mantiene con glicemias altas (111-258 mg%). Presentó pick febril >38,0°C por lo que pancultivan e inician
tratamiento empírico con Tazobactam y Vancomicina endovenosa. Resultados de cultivos: Cultivo se
secreción bronquial Staphilococcus aureus >100.000 UFC y urucultivo Staphilococcus coagulasa
negativo>100.000 UFC. Se suspende tratamiento con vancomicina y se mantiene tratamiento con tazonam
durante 7 días. Dada las buena evoluciona satisfactoriamente sin necesidad de VMI por lo que se decide
traslado a la unidad de Neurología del hospital regional de Antofagasta el día 07/09/2012.
La paciente desde su ingreso a neurología recuperó déficit motor evolucionando con Glasgow 15.
Desorientada temporo-espacialmente, desinhibida, con pararrespuestas.
ANAMNESIS REMOTA
1. PERSONAL: (PACIENTE Y FAMILIARES NO SABIAN DE LAS PATOLOGIAS DE BASE DE LA PACIENTE, LA FICHA SOLO
SE ENCONTRABA LO ACTUAL DESDE EL ACCIDENTE HACIA DELANTE)
1.1. Antecedentes Mórbidos
1.1.1.
Médicos:


1.1.2.

DM 2 en tratamiento
TACO 2 meses por TVP
Quirúrgicos:
Sin antecedentes quirurgicos
1.1.3.

Traumáticos:
Sin antecedentes quirurgicos
1.1.4.
Gineco-obstétricos

Menarquia:

Menopausia:


Mamografia:


MAC:
Terapia de remplazo hormonal:



PAP:
Formula obstétrica: 3/3/0
2. FAMILIAR:
Padre: desconoce
Madre: desconoce
3. HABITOS:
3.1. Actividad Física: sedentaria
3.2. Alimentario: régimen diabético 3 comidas diarias, mas 2 colaciones
3.3. Intestinal: 1 vez al día, de características normales
3. 4. Miccional: 3-5 veces al día, 3 veces noche de características normales
3. 5. Medicamentos:

glibenclimda

metformina

neonsintron
3. 6. Sexual: no preguntado
3. 7. Alcohol: no
3. 8. Tabaco: índice tabaco/año: 0,8 tabaquismo activo
3. 9. Drogas: no refiere
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO GENERAL
1. Decúbito: supino obligado, con cuatro extremidades en contención
2. Posición en Pie: no evaluado
3. Actitud y Deambulación: no evaluado
4. Facie: normal
5. Conciencia y estado psíquico:



Psicomotricidad: normal, temblores mentonianos en forma paroxística.
Lenguaje: incoherente, con pararrespuestas. Nomina, fluente, repite.
Pensamiento: disgregado con pobreza del pensamiento. sin ideas delirantes


Percepción y representación: normal sin alteraciones
Conciencia y funciones cognitivas: Glasgow 15, atención conservada, desorientación autopsiquica y
alopsiquica, memoria inmediata, mediata y retrograda alterada.

Afectividad: discordancia ideo-afectiva, no comprende su enfermedad.
6. Constitución y Estado Nutritivo:
talla: (-)
peso: (-)
IMC: (-)
7. Piel: rosada, tibia, hidratada, turgor y elasticidad conservada.
8. Fanerios: disposición ginecoide, lecho ungueal rosado, llene capilar conservado <2 segundos.
9. Sistema Linfático: sin adenopatías palpables.
10. Pulso: (98lpm),
11. PA: (110/73)
Ortostatismo: no presenta
12. FR:22 rpm
13. Tº: (36,6)
14. glicemia: 163
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
1. Cabeza: normocranea
Cara: normal
Ojos: escleras limpias, movimientos oculares conservados, conjuntiva palpebral rosada, sin nistagmus
Nariz: sin desviaciones, permeable sin secreciones.
Boca: labios rosados, simétricos sin cicatrices, mucosa oral rosada, levemente deshidratada, lengua saburral, sin
protesis dentaria, piezas dentarias faltantes
Oídos: pabellón auricular presente, implantación normal, sin secreciones.
2. Cuello: simétrico, móvil, sin masas, tiroides no visible no palpable, yugulares presentes no ingurgitadas, no
ausculto soplo carotideo.
3. Tórax: simétrico, sin cicatrices, expansión conservada, mamas presentes, no hay uso de musculatura accesoria.
Pulmones: percusión sonora, VV presentes, MP+ sin ruidos agregados
Corazón: choque apexiano en 5to espacio intercostal línea medio clavicular izquierda, ritmo regular dos tiempos
no ausculto soplo.
4. Abdomen: sin cicatrices, globuloso, ruidos hidroaereos +/+++, palpación hepática 2 cm bajo el reborde costal
liso, blando. Puño percusión negativo, no se palpo bazo
5. Genitales: no evaluados, paciente no refiere síntomas ginecológicos ni urologicos
6. Extremidades:


Superiores: móviles ( en contención), pulsos presentes simétricos y regulares, sin edema
Inferiores: equimosis en borde lateral de mulso derecho de 20 cm de diámetro aproximadamente,
móviles (en contención), pulsos presentes simétricos y regulares, sin edema sin signos de TVP.
EXAMEN NEUROLÓGICO:
a.
Conciencia y examen mental:
a.
b.
c.
Psicomotricidad: temblores mentonianos en forma paroxística.
Lenguaje: incoherente, con pararrespuestas. Nomina, fluente, repite.
Pensamiento: pararrespuestas, pensamiento disgregado con pobreza del pensamiento,
pensamiento abstracto alterado, conducta alterada. sin ideas delirantes
d.
e.
Percepción y representación: normal sin alteraciones
Conciencia y funciones cognitivas: Glasgow 15, atención conservada, desorientación
autopsiquica y alopsiquica, memoria inmediata, mediata y remota alterada.
f.
b.
Afectividad: discordancia ideo-afectiva, no comprende su enfermedad.
Pares craneanos:
I: sin alteraciones
II: diplopía vertical, sin amaurosis, pupilas iscoricas, reactivas, reflejo pupilar aferente relativo presente.
Campos visuales no se pudo evaluar, fondo de ojo normal, visión cromática conservada, reflejo fotomotor
conservado, consensual conservado.
III, IV, VI: movimientos oculomotores conservados.
V: oclusión de la boca sin alteraciones, reflejo corneal positivo, sensibilidad conservada
VII: movilidad facial conservada, sin epifora, sin alteración del gusto.
VIII:

Coclear: sin hipoacusia, pruebas vibratorias no evaluado.

Vestibular: prueba de barany alterada. Sin nistagmus
IX, X: sin alteración del gusto, reflejo faríngeo presente, deglución, fonación conservada, desviación del velo
del paladar hacia derecha.
XI: sin alteraciones
XII: movilidad de la lengua conservada.
c.
Motor:

Fuerza: M4 en 4 extremidades

Tono conservado

Trofismo conservado

Archivo de la cuenta:
yan.klarin
Otros archivos de esta carpeta:
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 caso_clinico_n)2(sebastian poblete)(1).pptx (4035 KB)
 05 - Danza con Dragones(1).pdf (6996 KB)
 ficha_neurologia_2__dora_caro_m(kimberly aldana)(1).doc (6493 KB)
 google maps(1).flv (33172 KB)
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