PROGRAMA DE ENFERMERIA ASIGNATURA CUIDADO DE ENFERMERIA AL ADULTO Y FAMILIA II ESTUDIO DE CASO DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: R. P. Edad: 45 años Sexo: femenino C.C.25894307 Estado Civil: Madre Soltera Residencia: Bogotá Ocupación: ventas EPS: Compensar Fecha de Ingreso: 10/06/2015 Hora: 8:00 A.M. MOTIVO DE CONSULTA Paciente quien ingresa al servicio de urgencias en compañía de su mama que informa: desde hace cinco días mi hija viene presentando debilidad, cansancio, dolor muscular; lo cual interpretamos como estado gripal. Desde hace más o menos 36 horas fiebre no cuantificada, dolor de cabeza, tos con expectoración amarillenta, y dolor en el pecho que ha ido en aumento; esta mañana presento “perdió el resuello y le chilla el pecho “ confusión y perdida del conocimiento por lo cual es traída a la institución. Antecedentes: Personales: hipertensa sin tratamiento farmacológico, se observa obesa. Familiares: Madre Diabética, Tóxicos: Niega Farmacológicos: Salbutamol, montelukast, prednisona 40 mg v.o día Quirúrgicos: negativo, Alérgicos: Negativo. Obstétricos: P2 A0 C0 V2 VALORACION DE ENFERMERIA Signos vitales: TA: 190/100 mmHg, FC: 110LPM rítmica, FR: 32 RPM, T°: 38.6° C, SPO2: 82% Glucometría: 120mg/dl. Peso de 80kg, talla: 1.65m. Paciente somnolienta, con evidencia de fatiga respiratoria, sibilancias audibles a distancia, marcada cianosis peri bucal y distal mucosa oral seca, aleteo nasal, abultamiento de los espacios intercostales al espirar, diaforesis profusa, pulsos paradójicos, taquicardica, hipertensa y taquipneica; desaturada, con poca expansión torácica al inspirar, sibilancias en ambas bases pulmonares, híper resonancia a la auscultación de la espiración, con miembros inferiores eutróficos, piel integra. Se realiza monitorización cardiorrespiratoria, debido al dolor torácico toma Ekg que reporta ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 120, onda P plana, Onda T picuda y complejo QRS ancho, se canaliza vena, se toman los paraclínicos y gestión la toma de Rayos X. VALORACION FAMILIAR Paciente acompañada de la mama quien informa que su hija es hipertensa hace 3 años manifiesta que es asmática desde la niñez, no toma los medicamentos de la hipertensión y no se cuida con la alimentación pues su trabajo es en un supermercado donde debe trabajar en un cuarto frio durante varios periodos durante el día. PRESCRIPCIÓN MÉDICA 1. Nada por Vía Oral 2. 02 x ventury 50% a 8 Lit./min 3. Líquidos endovenosos 2.000 cc de SSN en bolo y continuar a 80 cc/hora. 4. Iniciar carga de corticoide Metil prednisolona 120 mg en bolo continuar 60 mg cada 12 horas 5. Micronebulizaciones con O2 adrenalina racemica 1 mg en 5 cc de solución hipertónica, esquema de crisis. 6. Salbutamol inhalador 4 puff c/ hora esquema de crisis 7.Losartan 50 mg VO cada 12 horas 8. Ampicilina sulbactam IV 1.5gr c/8 horas. 9. Ranitidina 50 mg iv C/8horas. 10. Metoclopramida 10 mg iv C/ 8 horas 11. Dalteparina 5.000 U.l, SC C/ día. 12. Paso de catéter central, monitorización hemodinámica estricta y valoración neurológico 13. Se solicita: Gasometría arterial, Cuadro Hemático, glucemia, electrolitos: sodio, potasio, parcial de orina, bun y creatinina, Hemoglobina glicosilada, colesterol y triglicéridos, Rayos X de tora y ekg, Hemocultivos. APOYO DIAGNOSTICO Cuadro Hemático: Leucocitos: 18.000 mm3 - Linfocitos: 12.0% - Neutrófilos: 89% Hemoglobina: 12.4 gr/dl - Hematocrito: 28 % - Plaquetas:150.000 mm3, VSG: 35mm/h Glucemia: 120mg/dl, Potasio: 5 mEq/L, Sodio: 150 mEq/L, Mg : 7 meq/litro. Bun 30, Creatinina 1.8 Parcial de Orina: nitritos (+), cuerpos cetónicos (-), glucosuria (-) densidad 1045, leucocitos de 5-8 por campo, Gram de Orina muestra bacilos Gram (-) Gases arteriales: PH: 7.30, HC03: 14, PC02: 55 mmHg, P02: 52 mmHg. SAT02: 80%, Electrocardiograma: ritmo sinusal onda P plana, Onda T picuda y complejo QRS ancho RX Tórax: Silueta de dimensiones normales, consolidación parahiliar bilateral.Broncograma aéreo EVOLUCION 60 minutos después la paciente continua en franco deterioro del patrón respiratorio, con respuesta tórpida a los medicamentos broncodilatadores, se decide iniciar ventilación con presión positiva no invasiva BPAP. 1. Metil prednisolona 120 mg iv. Bolo ahora 2. Esquema de crisis micro nebulización con adrenalina 1mg en 3 cc SS hipertónica cada 15 minutos 3. Adrenalina 0.1 mg sub cutáneo ahora 4. Gases arteriales, calculo de PAFIO2 Gases arteriales: pH 7.2 PO2: 40 mmHg. PCO2: 65 mmHg. Sat: 70%. Paciente evoluciona a franca fatiga ventilatoria con pobre respuesta a presión positiva no invasiva se determina reanimación y aseguramiento de la via aérea. Se inicia secuencia de inducción rápida de anestesia con Fentanyl, Midazolam y Roncuronio, se realiza intubación orotraqueal con tubo N° 7.5 queda inserto en 22 cm en comisura, se inicia ventilación mecánica con parámetros de presión positiva de 20 cm H2o, PEEP 10 mmHg, FIO2 100%,modo SIMV. Se coloca sonda orogástrica a drenaje, sonda vesical, se continua fisioterapia respiratoria hasta revertir crisis asmática. INDUCTORES DE CONOCIMIENTO 1. Realice revisión bibliográfica de la anatomofisiología del sistema respiratorio. 2. La Crisis asmática es un trastorno que dependiendo de los síntomas puede clasificarse en diferentes niveles de compromiso sistémico, La falla ventilatoria puede darse por estados de hiper reactividad bronquial o crisis severa de broncoespasmo. Elabore la Historia Natural y Social del ASMA y de la crisis asmática, identificando en qué periodo de la enfermedad se incluyen las complicaciones agudas desencadenante de crisis y su manejo. 3. ¿Según los datos presentados en el estudio de caso la señora R.P., cursa con una crisis asmática de que tipo? Justifique su respuesta Las complicaciones agudas del ASMA surgen de hechos asociados a reacciones antígeno anticuerpo o sobre infección del aparato respiratorio como complicación de estados gripales o bronquíticos agudos 4. Elabore un cuadro comparativo de las complicaciones agudas de la Crisis Asmática teniendo en cuenta las siguientes variables Complicaciones Agudas Causa/ Fisiopatología Estado asmático Estado asmático hiper reactivo Estado de crisis asmática Manifestaciones Clínicas Medio Diagnostico interpretación Tratamiento 5. El reporte de Potasio, Sodio y magnesio al ingreso de la paciente muestra aumento. ¿Cuáles son las posibles causas y el manejo en urgencias de estas alteraciones electrolíticas? 6. Que debe tener en cuenta el profesional de enfermería para iniciar un esquema de crisis? Describa como prepararía usted las mezclas de acuerdo al protocolo. 7. Revise las nuevas terapéuticas utilizadas en el manejo del paciente asmático asi como los medicamentos empleados en la reversión del estado de crisis. 8. Una vez resuelto el estado agudo de la paciente usted debe preparar un plan de alta que permita la adherencia del paciente y su familia como apoyo terapéutico al tratamiento, para el control de la enfermedad y la limitación del daño. Señale las complicaciones crónicas del asma que puede presentar la paciente R.P. y como prevenirlas. Y señale las complicaciones de la falla ventilatoria. 9. Plantee la intervención de Enfermería para la paciente teniendo en cuenta la herramienta Proceso de Enfermería.
