GUÍA HIPOGLICEMIA EN EL RECIÉN NACIDO CÓDIGO UCIN.GU.022 VERSIÓN 02 OBJETIVO ALCANCE Realizar el diagnóstico precoz y manejar de forma oportuna los neonatos con riesgo y Pacientes recién nacidos a término y desarrollo de de hipoglicemia. pretérmino en Unidades de Cuidados Dar a conocer las pautas para el diagnóstico Intensivos, Intermedios y Básicos. y manejo de la hipoglicemia en los neonatos de la unidad. CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUÍA POBLACIÓN OBJETO Todos los pacientes recién Médicos, Enfermeras, nacidos a término y pretérmino P 70.4 auxiliares de enfermería, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGÍA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodología Basada En Evidencia (MBE) es una metodología basada en la utilización e integración que hacen los clínicos, a través de la experiencia y la práctica (evidencia). A partir de una investigación sistemática como lo es la búsqueda de artículos, revisión de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basándose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validación y aplicación de la pregunta en cuestión. Cada recomendación es categorizada con base en los datos científicos existentes, racionamiento teórico, aplicabilidad e impacto económico. El sistema de clasificación recomendado en ésta guía es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas , sino también las ligadas al diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio ( CEBM) Ia Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Práctica clínica (“todos o ninguno”). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno. IIa Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico descriptivo. III a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiopatología. Elaboró: Aprobó: Dra. Ana Lucía Torres Cargo: Dra. Ana María González Cargo: Neonatóloga Clínica Somer Directora Médica GUÍA HIPOGLICEMIA EN EL RECIÉN NACIDO Grado de recomendación A B C D I. CÓDIGO UCIN.GU.022 VERSIÓN 02 Significado Extremadamente recomendable. Recomendación favorable. Recomendación favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba GENERALIDADES Y DEFINICIÓN El período neonatal es una etapa transitoria de la homeostasis metabólica y del control glicémico de los seres vivos, es el paso entre la dependencia (etapa fetal) en donde hay una entrega de substrato en forma continua in útero y la autonomía (etapa adulta) con una entrada se substrato exógena enteral e intermitente. Diversos estudios han sido necesarios para la definición del rango. La definición de hipoglicemia neonatal permanece en controversia y se ponen los siguientes rangos: En pacientes con factores de riesgo : 0 – 3 horas de vida : < 35 ml/dL 3 –24 horas de vida : < 40 mg/dL > 24 horas de vida : < 45 mg/dL Pacientes sin factores de riesgo: 0 –24 horas: < 35 mg/dL > 24 horas: < 40 mg/dL Mucho cuidado debe tenerse en no utilizar la norma estadística publicada en algunos estudios e interpretada como valor normal confundiéndola con la norma fisiológica; además existe evidencia de respuesta fisiopatológica a hipoglicemia en recién nacidos con un umbral similar al de la población pediátrica y adulta (60mg/dL). Por todos estos argumentos la definición racional de hipoglicemia neonatal no se refiere a un valor específico de corte, sino a una caída continua de los valores de glicemia para los cuales se deben crear los umbrales de disfunción neurológica que variaran de una causa y circunstancia clínica a otra; se recomienda el manejo de todo recién nacido que tenga valores plasmáticos de glicemia menores o iguales a 40 mg/dL hasta alcanzar como objetivo terapéutico valores por encima de 60 mg/dL. Etiopatogenia: En la unidad de cuidado intensivo neonatal se han identificado condiciones que alteran la homeostasia normal de la glicemia y predisponen la aparición de Hipoglicemia neonatal algunas de las cuales enumeramos a continuación: 1. El recién nacido pretérmino de peso apropiado para edad gestacional con baja ingesta oral, poca disponibilidad de sustrato plasmático, inmadurez del sistema enzimático para la gluconeogénesis y glucogenólisis y el cerebro aumentado de tamaño con relación a su masa corporal (13%), son condiciones que predisponen a hipoglicemia neonatal con incidencias hasta Elaboró: Aprobó: Dra. Ana Lucía Torres Cargo: Dra. Ana María González Cargo: Neonatóloga Clínica Somer Directora Médica GUÍA HIPOGLICEMIA EN EL RECIÉN NACIDO CÓDIGO UCIN.GU.022 VERSIÓN 02 de un 14% en este grupo de población. 2. El recién nacido pequeño para edad gestacional hijo de madre con hipertensión inducida por el embarazo, con líquido amniótico teñido de meconio y con deprivación nutricional tienen una adecuada respuesta hormonal al estrés del nacimiento pero con una glucogénesis hepática retardada. 3. Hipoxia y estrés perinatal que predisponen a la glicólisis anaeróbica aumentan la tasa de consumo de glucosa. La acidosis resultante altera los sistemas enzimáticos contrareguladores y la tolerancia de glucosa exógena. Además del estrés perinatal se asocia con un estado de hiper insulinismo de etiología incierta. 4. La hipotermia en el recién nacido aumenta la captación de glucosa por el músculo esquelético y la elevación plasmática de ácidos grasos libres, en respuesta a la liberación de norepinefrina por el frío. 5. Sepsis neonatal con una ingesta disminuida, pero con incremento de las necesidades calóricas y aumento de la sensibilidad periférica a la insulina predisponen a la hipoglicemia neonatal. Además se disminuye la tasa de la gluconeogénesis y se aumenta la rata de la producción de lactato con la acidosis correspondiente. 6. Cardiopatía cardiaca congénita y falla cardiaca están asociadas con hipoglicemia posiblemente secundario a flujo sanguíneo hepático disminuido y a una respuesta a la gluconeogénesis disminuida. 7. Defectos congénitos de las enzimas gluconeogénicas y glicogenolíticas: deficiencia de fructosa 1,6 bifosfatasa, déficit de glucosa 6 fosfatasa, galactosemia, acidemia propiónica. 8. Hiperinsulinismo congénito: es la causa más frecuente de hipoglicemia persistente y refractaria a tratamiento. 9. Déficit de hormona de crecimiento (GH, IGF 1). 10. Desorden de esteroides en glándula adrenal. 11. Síndrome de Beckwith-Wiedemann 12. Hipopituitarismo Factores de riesgo y predisposición: Maternos: Diabetes (pregestacional y gestacional) – Toxemia – LEV dextrosados – B2 agonistas – Sulfonilureas. Fetales: Prematurez – Peso Bajo para la edad gestacional – Peso Grande para la Edad Gestacional – Síndrome de Corazón izquierdo Hipoplásico – micropene – Defectos de línea media facial. Factores perinatales – postnatal: Ayuno Prolongado – Frío – Sepsis – Asfixia Perinatal, Policitemia , Síndrome de Beckwith-Wiedemann, hipopituitarismo, deficiencia de fructosa 1,6 bifosfatasa, déficit de glucosa 6 fosfatasa, galactosemia, II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Elaboró: Aprobó: Dra. Ana Lucía Torres Cargo: Dra. Ana María González Cargo: Neonatóloga Clínica Somer Directora Médica GUÍA HIPOGLICEMIA EN EL RECIÉN NACIDO CÓDIGO UCIN.GU.022 VERSIÓN 02 Clínica: Se pueden presentar lo siguientes signos y síntomas: Llanto prolongado Apnea Convulsiones Hipotermia Temblores Taquipnea Apatía Paro cardiaco Cianosis Hipotonía Letargia Tremors. Laboratorios: La prueba de oro es la glicemia plasmática considerando que su valor es 10 – 15% superior a la glicemia sérica del paciente y se ha calculado un consumo de glucosa del 7 – 10% por hora de retraso en el proceso de la muestra. Ver anexo No. 1. El procedimiento ideal incluye: 1. Recolección sangre total venoso o arterial y depositar en tubo seco. 2. Transporte al laboratorio en hielo seco y en recipiente térmico inmediatamente tomada la muestra. 3. Evite las muestras muy hemolizadas producto de recolección inadecuada al vaciar la sangre con aguja metálica cortante al tubo seco. 4. En la laboratorio permita la formación de coagulo por un período mínimo de 15 minutos y luego proceda a centrifugar y separar inmediatamente el plasma el cual puede ser procesado un tiempo después. Uso de micrométodos: En vista de las consecuencias sobre los recién nacidos de la hipoglicemia, se requiere un diagnóstico inmediato y una intervención oportuna. Estas características han popularizado en las unidades de cuidado intensivo neonatal el uso de micrométodos para la determinación de glicemia en la cabecera del paciente sobre los cuales se recomienda: 1. Antes del uso de cualquier método de tira reactivo, cualitativo o cuantitativo para la determinación de glicemia neonatal, lea inicialmente las recomendaciones de la casa fabricante. 2. En términos generales está proscrito el uso de tiras reactivas para la determinación cuantitativa o cualitativa de glicemia en sangre neonatal de todos los métodos que usen como principio enzimático la glucosa oxidasa. 3. Actualmente están disponibles en el mercado nacional 2 productos recomendados por las casas matrices para uso con sangre neonatal con valores de glicemia extremos y sin alteraciones del resultado por hematocrito extremos, PO2 arterial extrema, ni valores altos de bilirrubinas. La utilidad clínica es evaluada en la actualidad con resultados favorables como pruebas de tamizaje. Elaboró: Aprobó: Dra. Ana Lucía Torres Cargo: Dra. Ana María González Cargo: Neonatóloga Clínica Somer Directora Médica GUÍA HIPOGLICEMIA EN EL RECIÉN NACIDO CÓDIGO UCIN.GU.022 VERSIÓN 02 4. Para el uso de cualquier micrométodo se debe tener como punto de corte de hipoglicemia todo valor menor o igual a 60 mg/dL y se debe corroborar con glicemia plasmática. 5. También hay pruebas que deben solicitarse si se sospecha desorden metabólico y endocrino en lo posible con la valoración por endocrinología pediátrica: En sangre: lactato, piruvato, alanina, ácidos grasos libres, glicerol y cuerpos cetónicos, electrolitos, pruebas de función hepáticas y estado ácido base, amonio, insulina, péptido C, hormona de crecimiento, cortisol y hormomas tiroideas. En orina: cetonas, ácidos orgánicos Otros: ecografía transfontanelar, TAC cerebral. Diagnóstico diferencial: No aplica para ésta guía. EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO A.- DE PATOLOGÍA CLÍNICA: No aplica B.- DE IMÁGENES: RX, ECOGRAFÍAS, TOMOGRAFÍA: No aplica C.- DE EXÁMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: En caso de persistencia de hipoglicemia a pesar de flujos metabólicos elevados mayores de 12 mg/dl , se tomara muestra critica de hormonas ( Insulina, glucagon y cortisol sérico ) durante el momento de hipoglicemia. III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) Prevención: Identifique los factores de riesgo presentes en cada recién nacido e inicie la nutrición enteral en las primeras 3 horas con leche materna o formulas maternizadas o especiales según el caso y monitorice la glicemia con pruebas de tamizaje o con glicemia plasmática asegurando un estado euglicemico (normal) en las primeras 6 horas. Asegúrese de la adecuada alimentación del recién nacido en las siguientes 24 horas. Tratamiento Recién Nacido con Hipoglicemia Sintomático: La Hipoglicemia del Recién Nacido requiere tratamiento con infusión continua de dextrosa hidratada independiente si el recién nacido tiene o no la nutrición enteral establecida. Los LEV se colocan preferiblemente por vena periférica más que por vena umbilical. Bolo inicial y único de dextrosa: 200 mg/k/dosis/IV (2cc / k/ dosis de Dext 10% en 1 minuto), simultáneamente inicie dextrosa en infusión continua en perfusor o bomba jeringa con flujo metabólico de 6- 8 mg/k/min, monitorice cada 20-30 minutos la glicemia inicialmente y luego cada hora. Realice incrementos en el flujo hasta alcanzar niveles de glicemia superiores a 60 Elaboró: Aprobó: Dra. Ana Lucía Torres Cargo: Dra. Ana María González Cargo: Neonatóloga Clínica Somer Directora Médica GUÍA HIPOGLICEMIA EN EL RECIÉN NACIDO CÓDIGO UCIN.GU.022 VERSIÓN 02 mg/dL. Los incrementos en el flujo deben ser graduales y lentos y calcular la concentración de dextrosa; si se requiere concentraciones de glucosa mayores del 13% utilice un acceso venoso central preferiblemente en vena cava superior. Si la hipoglicemia es refractaria a este tratamiento tome una muestra de sangre durante el período de hipoglicemia (muestra critica) , separe el plasma en el laboratorio y congélelo para procesar posteriormente niveles de insulina, glucagón y cortisol y agregue al manejo Glucagón, Diaxosido, continuando con Octreotido y finalmente procediendo a pancreatectomia subtotal si se confirma hiperinsulinismo previa valoración por endocrinología y cirugía pediátrica. El orden de retiro de las terapias es lento gradual y en sentido inverso a como fueron instauradas. Glucagón: 200 mcg / K /dosis (0,2 mg/ K/ dosis) EV en bolo, IM o SC. Dosis máxima: 1mg . Se usa en tratamiento de hipoglicemia refractaria a infusiones de dextrosa o en casos documentados de deficiencia de glucagón. Diazoxido: 2 – 5 mg/ k/ dosis via oral cada 8 horas. Tratamiento de hipoglicemia persistente y severa debido a hiperinsulinismo. Octreotido: Dosis inicial de 1 mcg / K/ dosis cada 6 horas SC o EV, titular hasta efecto deseado. Dosis máxima: 10 mcg / K / dosis cada 6 horas. Para tratamiento de hipoglicemia hiperinsulinémica refractaria a tratamiento. Criterios de Hospitalización: Toda madre con factores de riesgo establecidos para hipoglicemia neonatal deberá ser remitida a un Nivel II – III de atención en donde se cuente con la infraestructura necesaria para la atención del recién nacido. Todo paciente con factores de riesgo debe permanecer hospitalizado para monitorización de la glicemia y supervisión de la instauración de la vía oral así como de educación a la madre enseñándole los signos de alarma para consultar inmediatamente. En caso de aparición de hipoglicemia con dificultades de instauración de la vía oral y de inicio de la terapia intravenosa con flujo metabólico elevado, se hospitalizará en la Unidad de Cuidados Intensivos para estudio y manejo. IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Cuidados por Equipo Multidisciplinario : Para los cuidados de enfermería se tiene en cuenta el PAE en neonatos con hipoglucemia el cual sugiere los siguientes cuidados: Valore al recién nacido y tenga en cuenta la presencia de los siguientes síntomas: falta de succión o succión débil, cambios térmicos (hipotermia-hipertermia), temblores, sudoración, vómito, letargia, excitabilidad, quejido, cianosis, taquicardia, apnea, crisis de chupeteo. Revise la historia clínica en busca de factores de riesgo. Controle la glicemia por glucometría. Elaboró: Aprobó: Dra. Ana Lucía Torres Cargo: Dra. Ana María González Cargo: Neonatóloga Clínica Somer Directora Médica GUÍA HIPOGLICEMIA EN EL RECIÉN NACIDO CÓDIGO UCIN.GU.022 VERSIÓN 02 Controle los signos vitales, tomando tensión arterial media. Si el reporte de Glucometría es dudoso tome muestra para glicemia, central haga seguimiento y verifique el reporte. Verifique aceptación y tolerancia de la vía oral. Canalice vena periférica e inicie mezcla de dextrosa según orden médica. Asegure un ambiente térmico adecuado. Recuerde que el frío afecta los depósitos de glucógeno, disminuyendo por ende la glucosa del recién nacido. Monitorice y verifique la infusión de las mezclas de glucosa. Realice estricto control de líquidos. Si tiene ordenado vía oral asegure el suministro adecuado a horas y cantidad indicada de leche materna o de fórmula. Valore constantemente al recién nacido en busca de síntomas de complicación como: convulsiones, hipoactividad, hipotonía, inestabilidad térmica, letargia, temblores y/o succión débil. Informe al médico sobre cualquier cambio o presencia de síntomas. V. PLAN DE MANEJO FARMACOLÓGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Verificar adecuada tolerancia a la vía oral Realizar ajuste al flujo metabólico en nutrición parenteral . VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Paciente que presente cifras de glicemia dentro de límites normales. Seguimiento por consulta externa de Pediatría y/o Neonatología. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicación al implementar la guía en éste grupo de pacientes. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE NO APLICA. IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se instauró manejo del recién nacido en estado crítico con líquidos dextrosados aportando un adecuado flujo metabólico o instaurando vía oral precozmente en pacientes que clínicamente lo permitan. Se realizó toma de glucometría de forma oportuna en los recién nacidos que tienen Elaboró: Aprobó: Dra. Ana Lucía Torres Cargo: Dra. Ana María González Cargo: Neonatóloga Clínica Somer Directora Médica GUÍA HIPOGLICEMIA EN EL RECIÉN NACIDO CÓDIGO UCIN.GU.022 VERSIÓN 02 factores de riesgo para presentar hipoglicemia. Se realizó control de glucometría mínimo diaria y/o más de acuerdo a la condición clínica. En caso de presentar cifras dentro del rango de hipoglicemia, se realizó tratamiento con bolo de dextrosa al 10% (2cc / K) y adecuando unos aportes con flujo metabólico de mínimo 10 mg/K/min. Se utilizó vía de acceso venosa periférica para flujos metabólicos de hasta 12 mcg/ K/ min y para mayores se instauró una vía venosa central. En caso de persistir hipoglicemia se realizó estudio para descartar otras patologías con toma de muestra crítica (durante el periodo hipoglicémico), de niveles de glucagón, cortisol e insulina. Se utilizó Glucagón en hipoglicemia refractaria a tratamiento con LEV destrozados a la dosis indicada. En caso de persistir hipoglicemia y luego de estudios de muestra crítica, se solicitó valoración por endocrinología pediátrica para manejo conjunto y uso de medicamentos como Diazóxido y Octreotido. X. ANEXOS Anexo No.1 Indicaciones para el monitoreo regular de glucosa plasmática: Cambios en el metabolismo materno: Administración intraparto de dextrosa EV (> 10 g/ h). Tratamiento con B- bloqueadores, B- simpaticomiméticos, agentes o hipoglicemiantes orales. Diabetes materna Bajo peso al nacer: Recién Nacido Pretérmino Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU). Otras condiciones: Encefalopatía Hipóxico Isquémica significativa Sepsis Hipotermia Hiperviscosidad Eritroblastosis fetal, hydrops fetalis Malformaciones congénitas cardiacas Hiperinsulinismo congénito o adquirido Desorden endocrinológico Errores congénitos del metabolismo Elaboró: Aprobó: Dra. Ana Lucía Torres Cargo: Dra. Ana María González Cargo: Neonatóloga Clínica Somer Directora Médica GUÍA HIPOGLICEMIA EN EL RECIÉN NACIDO CÓDIGO UCIN.GU.022 VERSIÓN 02 Tomado de Williams A. F. Neonatal hypoglycaemia: Clinical and Legal Aspect . Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. (2005) 10, 363-368. XI. BIBLIOGRAFÍA 1. MacDonald M, Seshia M, et al. Avery´s Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6ª edition. Lippincott Williams and Williams. 2005. Pág 876-891. 2. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the high-risk neonate. 5ª ed. W B Saunders Company, Philadelphia, 2001; 243-276. 3. Polin and Fox; Fetal and neonatal Phisiology; Chapter 60 pp 596 – 607; 1996. 4. Alan R. Spitzer; Intensive care of fetus and neonate; Chapter 81 pp 982 – 992; 1996. 5. Cowett RM. Hypoglycemia in the Newborn. Pediatric Endocrinology by Fima Lifshitz, 3ra. Ed 1996. Marcel Dkker, Inc.: 680 – 689. 6. Williams A. F. Neonatal hypoglycaemia: Clinical and Legal Aspect. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 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