Sodio es el catión extracelular por excelencia y está en el intersticio un 75

Sodio es el catión extracelular por excelencia y está en el intersticio un 75%
Valores normales 135-145
El sodio es el que da el mayor peso a la osmolaridad
La osmolaridad sérica es 2 veces el sodio + glucosa /18 + urea/5.6
Osmolaridad 280-320 (isoosmolar)
La hiponatremia es siempre hipo osmolar o hipotónica
La hiponatremia verdadera es un estado hipoosmolar es el trastorno electrolítico más
frecuente del ser humano.
Hace clínica por debajo de <120
Existe una hiponatrmia isotónica o hipertónica y se llama pseudohiponatremia. Son
hiperglicemias cuando tiene una glucosa > 600, hiperproteinemia >10 o uso de manitol a dosis
altas.
HIPONATRMIA HIPOTONICA: verdadera hiponatremia
Puede ser aguda (<48h) o crónica (>48h)
Una hiponatremia produce fundamentalmente daño cerebral por edema.
Una hiponaetrmia leve (130-134) nunca hay clínica y por lo tanto debemos buscar otras
causas.
Entre 120-129 puede dar clínica si es aguda. Los cornicos no suelen dar síntomas
Por debajo de 120 siempre hace clínica
La clínica tiene que ver con la hiperexciotabilidad neuromusular que puede ir desde un
espasmo, contractura hasta una convulsión. O trastorno del sensorio que puede ir desde la
confusión, somnolencia hasta el coma.
Si el LEC está disminuido: deshidratación. Va a tener hipovolemia: hiponatrmia hipovolémica.
Si tiene <25 mEq/L es de causa extrarrenal como una diarrea. Si tiene más de 40 mEq/L sería
de causa renal por uso de diuréticos.
La hiponatremia en un paciente deshidratado con signo de pliegue, lengua seca, hipotensión,
llenado capilar lento; puede ser por perdida extrarrenal que generalmente es gastrointestinal
como diarrea o sudoración (muy raro). Y cuando es mayor de 40 la pérdida de sodio es el uso
de diuréticos y déficit de glucocorticoides ya que el cortisol incrementa el flujo e influye sobre
la reabsorción del sodio en el túbulo contorneado distal. Esto puede pasar en la Enfermedad
de Addison.
En la hipervolemia (liquido extracelular incrementado), hay edema, ascitis, derrame pleural o
anasarca. Aquí también vemos el sodio urinario. Si tengo una hipervolemia con Na<20 en
orina, el riñon está normal y las causas clásicas son ICC, cirrosis, nefrótico (3er espacio
incrementado). Y si es mayor de 20 es una falla renal.
Hay causas euvolémicas son donde no hay ni deshidratación ni edema. Aquí vemos la
osmolaridad urinaria. Si la osmolaridad urinaria está muy diluida o sea <100 eso es típico del
que bebe líquido en exceso como la polidipsia psicógena o también rara vez en aquel que se
alimenta a base de líquidos. Orina concentrada >100 de osmolaridad debemos pensar primero
en hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal o sihad. Entonces descartamos los 2 primeros con
TSH, hipotensión, hiperpigmentación y nos quedamos con sihad cuyas causas están en relación
con patología pulmonar, uso de VM, paciente postrado con problemas neurológicos, daño en
base de cráneo, drogas, paraneoplasicos. Entonces esta secreción inadecuada de HAD
típicamente tiene osmolaridad urinaria alta, osmolaridad sérica muy baja (<210), un Na
urinario >40 o sea son perdedores de Na por orina.
TRATAMIENTO
Va a depender de si es o no sintomático
Sintomatico: Primero calcular el déficit de sodio: (Peso x 0.6) x (sodio desesado/sodio real).
Una vez calculado, por ejemplo justo nos falta 513. No subir más e 10 mEq/L en sangre por
cada 24h ni 1 mEq/hora. Como complicaciones se puede producir síndrome de
desmielinización osmótica o mielonisis central pontina dañándose el tejido por este
incremento súbito que va a producir un estado hiperosmolar en algunas zonas produciendo
síntomas de focalización diferentes como disartria, mutismo, paraparesia, cuadriparesia, o
hasta convulsiones. Siempre dar reposición con solución hipertónica (513 mEq/L ya que el NaCl
0.9% tiene 154 mE1/L).
Asintomático: recibirá tratamiento crónico (Hipervolemicos y euvolemicos como típico SIHAD).
Se les da restricción hídrica y dieta normosódica. Si el px no responde después de 4 semanas
de tto, uno tiene que pensar que es refractario y se usa la demeclociclina (tetraciclina de 2da
generación) que tiene un efecto adverso que bloquea la secreción de vasopresina
Hipovolémicos: rehidratarse con NaCl y reposición de Na oral (8-10gr en dieta)
Hipervolemico: Es el más difícil de manejar ya que la restricción hídrica es lo ideal y dieta
hiposódica.
HIPERNATREMIA. No existe hipotónica ni isotónica. Todas van a ser hipertónicas. Todas van a
tener más de 320 Osmolaridad y el paciente siempre va a estar deshidratado. Es el menos
frecuente de los trastornos electrolíticos pero es el que deja más secuelas porque puede
producir daño a nivel cortical.
La hipernatremia puede ser por ganancia de Na como en uso constante de suero hipertónico e
hiperfunción suprarrenal pero lo que es de lejos el grupo grande es la pérdida de líquidos renal
(poliurea >3L) o extrarrenal (oliguria por péridas digestivas o no digestivas o no ingesta)
Si tiene poliurea con osmolaridad >300 es una diuresis osmótica entonces hay algo que el
paciente esté deshidratándose como en la glucosuria. Si la osmolaridad es baja <100, eso
significa diabetes insípida con poliurea, polidipsia pero sin glucosa alta con orina totalmente
diluida a causa de falta de activdad o le falta producir vasopresina. Cuando es resistencia del
receptor B2 es nefrogénico y cuando es falta de producción de hormona, eso es central o
hopotalamica. Entonces para saber cual de los dos es causa de diabetes insípida, lo que se
hace es un reto con vasopresina o desmopresina porque es un análogo sintetico de la
vasopresina que es un potente vasoconstrictor periférico para el paciente refractario. En este
caso la desmopresiona se coloca subcutáneo en dosis minima y vamos a observar que si se
incrementa la osmolaridad urinaria, funcionó y quiere decir que le faltaba hormona
vasopresina o sea tenia falla en la producción de origen hipotalámico pudiendo ser por
tumores o cirugías en base de cráneo. El tratamiento será la desmopresina inhalado diario. Si
le pusimos desmopresina y la osmolaridad sigue igual, el problema es resistencia del receptor
B2 y eso es nefrogénico más frecuentemente asociado a litio. Aquí damos hidroclorotiazida
para aumentar la sensibilidad de los receptores. Si el paciente tiene una hipernatremia muy
alta >170 lo único que hay que hacer es diluir agua libre o NaCL al 0.45% o dextrosa sin
electrolitos para diluir.