Edad: 47 años - Residentes HAP

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
SESIÓN TERAPÉUTICA
Sexo: Masculino
Edad: 47 años
AHF
Padre finado a los 73 años de edad por complicaciones de cardiopatía isquémica; a los 38 años de edad
presentó IAM que ameritó revascualrización coronaria mediante Bypass. 4 hermanos sanos, 3 hijos sanos.
APNP
Originario y residente de: México, D.F. Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.
Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Actividad física: sedentario.
Hasta 2008 caminata en banda 40 minutos diarios, niega haber presentado angor o equivalentes.
Tabaquismo: negado. Etilismo: ocasional tipo social < 2 / mes. Toxicomanías: Interrogadas y negadas.
Esquema de vacunación: no inmunizaciones recientes. Grupo y Rh AB positivo (referido por paciente)
APP
Alérgicos: penicilina. Transfusionales: negados. Quirúrgicos: negados. médicos Hipertensión y dislipidemia
de 5 años de diagnóstico, sin tratamiento médicos, medicamentos: ninguno
PA
Inicia el día de su ingreso de forma súbita, en reposo, al presentar dolor precordial tipo opresivo intensidad 57/10 de 30 minutos de duración, progresivo en intensidad, hasta llegar a ser 10/10, irradiado a miembro
torácico izquierdo, acompañado de diaforesis, nauseas y vómito de contenido gastrobiliar.
Acude a urgencias, aun con componente anginoso con T/A 155 / 107, PAM 123 mmHg, FC 72 lpm, SpO2
100%, Temp 35.8°C. Se decide realizar EKG ritmo sinusal, FVM 65 lpm, PR 140 mseg, aQRS 0° a + 30°, QRS 80
mseg, transición en V3, infradesnivel ST < 1mm en cara inferior y de V3 a V6. Se realiza Triage cardiaco, que
se encuentra dentro de parámetros normales.
En los laboratorios centrales reportaron Troponina I 0.14, CPK 73, CPK-MB 40, Leu 11 100, NS 61% / Ly 31, Hb
17.1, hto 49.1, Glu 136, BUN 17, urea 38, Cr 1.21, tiempos normales.
E.F
Paciente, de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y
espacio. SV: T.A. T/A 155 / 107 mmHg, FC 72 lpm, SpO2 100%, Temp 35.8°C
Cráneo y cuello
Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Isocoria. Narinas permeables. Cavidad oral con
mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos
carotídeos sin alteraciones, no IY. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas
palpables.
Cardiopulmonar
Tórax normolíneo, Campos pulmonares con murmullo vesicular bilateral, no se auscultan estertores, ruidos
Cardiacos, rítmicos y regulares, sin soplos. S1 único, S2 único. No S3 ni S4.
Abdomino digestivo
Abdomen blando, depresible, peristalsis normoactiva, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin
visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. No se auscultan soplos.
Extremidades
Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí, de buena
intensidad. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, sin edema.
Neurológico
Glasgow 15 puntos. Nervios craneales íntegros. Reflejos osteotendinosos 2/4, fuerza 5/5 en todas las
extremidades, no Babinski. Sensibilidad conservada en todas sus modalidades. No datos de HIC ni signos
meníngeos. Marcha no valorada.
Laboratorio y gabinete:
1. Hipertensión Arterial Sistémica
2005
2. Dislipidemia (hipertrigliceridemia)
2005
3. Síndrome coronário agudo
Infarto agudo al miocárdio sin elevación Del segmento ST