FICHA DE IDENTIFICACIÓN. Nombre F.A.H Edad 66 años Registro
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN. Nombre F.A.H Registro xxxxxx Fecha de Nacimiento 10/05/1949 Edad Habitación Género Escolaridad Primaria Médico Tratante Religión Católica Ocupación Lateralidad Diestra Estado Civil Origen Estado de México, Acopilco. Hemotipo Residencia Estado de México , Acopilco. Ingreso ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES. Padre Padre diabético e hipertenso, finado por complicaciones de DM. Madre Madre finado por EPOC. Hijos 5 hijos aparentemente sanos 66 años xxxxxx Femenino xxxxxx Ama de casa Casada desconoce 11/03/2014 Otros 1 Hermano aparetemente sano. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS. Vivienda Cohabita con 2 personas Rural, construida con materiales perdurables, cuenta con todos servicios. Higiénicos Baño y cambio de ropa interior y exterior cada 2 días . Lavado dental 1 o 2 veces por día. Dietéticos Adecuada en cantidad y calidad, 3 alimentos al día sin restricciones. Actividad Física Negada. Tabaquismo Negado Consumo de bebidas Negadas. alcohólicas Toxicomanías Negadas. Inmunizaciones Completas para la edad, niega inmunizaciones recientes. COMBE Negado Viajes recientes Negado Exp. Humo Leña Para cocinar comida familiar en 2 o 3 ocasiones al día durante 4 a 5 hora diarias, durante 50 años, I.E.-1800 horas PATOLÓGICOS. ANTECEDENTES PERSONALES Alérgicos Negado Quirúrgicos Apendicectomía a los 13 años. Transfusionales Traumáticos Crónico Degenerativos y antecedentes médicos Negados Negados Interrogados y Negados. Ultima hospitalización Negados. PADECIMIENTO ACTUAL. Inicia padecimiento actual hace 3 meses al presentar tos de predominio nocturno en accesos, disneizante, cianozante, no emetizante con esputo de coloracion amarillenta, y que en la ultima semana se presenta con estrias de sangre, a este cuadro se añade hace un mes disnea de medianos esfuerzos que progresa hasta ahora que se presenta en reposo, refiere cuadros febriles de predominio nocturno, cuantificados hasta 39 grados, que ceden tras la aplicación de paracetamol, el ultimo mes refeiere hiporexia, fatiga y perdida de peso no intensionada de 8 kilos por este motivo es llevada a servio de urgencias donde se toman signos viatales TA 100/60, Fc de 105, Fr 28, T 36, Sat 84%, se colocan PN a 3 lts min, se añaden soluciones cristaloides y MNB, se toman paraclinos y se decide su ingreso a medicina interna para continuar manejo especilizado. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. Síntomas Generales Lo referido en el padecimiento actual. Órganos de los sentidos Niega hipoacusia, disgeusia, anosmia o cacosmia, acufenos, fosfenos, disestesias o parestesias. Cardiopulmonar Tos de predominio nocturno esputo amarillento, estrías de sangre, disnea a pequeños esfuerzos. Digestivo Evacuaciones de características normales en 1 o 2 ocasiones por día. Genitourinario Niega disuria, niega disuria, pujo, tenesmo, hematuria, poliuria y poliaquiuria Musculo esquelético Negado Endocrinológico Niega intolerancia al calor o frío, polidipsia o polifagia. Piel Niega exantema, eritema, cambios de coloración Neurológico Niega alteraciones del estado de conciencia, disestesias, parestesias o paresias. EXPLORACIÓN FÍSICA. FC(lpm) 105 lpm FR (rpm) 28rpm Temp (°C) 36.6°C TA (mmHg) 115/70mmHg Peso (kgs) Kg 55 Talla (mts) 1.65 IMC 39.2 20.2 Glucosa 87 mg/dl capilar d Exploración Física Paciente femenino, de edad aparente similar a la cronológica, sin facies características, sin movimientos anormales, consiente, orientada en las tres esferas neurológicas, con palidez de piel y tegumentos. Cráneo normocéfalo, sin exostosis ni hundimientos. Conjuntivas, mucosa oral, nasal, membrana timpánica y orofaringe sin alteraciones. Tórax con maniobras de amplexión y amplexación asimétricos por disminución de lado izquierdo, se palpa disminución en la transmisión de la voz en región subescapular izquierda, con matidez y desaparición del murmullo vesicular, sindrome de derrame pleural del 40%, el resto de campos pulmanres sin alteraciones, adecuada entrada y salida de aire. Ruidos cardiacos rítmicos aumentados en frecuencia y adecuados en intensidad, sin fenómenos agregados. Abdomen blando depresible con dolor leve a la palpación profunda en fosa iliaca izquierda, Murphy negativo, peristalsis aumentada en flaco derecho, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades íntegras, eutérmicas, con pulsos distales presentes, llenado capilar 2 segundos, llenado capilar de 2 seg. No se realizo tacto rectal. LABORATORIO Y GABINETE. Laboratorios BH Leucocitos 110000, Neut 90% ( 9900), Hb 11.5, Hto 33 Pla 250,000, QS Bun 14, Creat 0.7, Glu 83, Alb 4.1, FA 55, AST 35, ALT 34, Col 160, ES: Cl 100, K 3.8, Na 143,. TFG.Coclcroft – Gault. EKG: Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca de 102 lpm, eje de despolarización ventricular en 20°, onda P .08, PR de .16 mseg, QRS .08 mseg ,segmento ST normonivelado, ondas T sin inversiones ni aplanamientos, QT de 320 mseg, corregido de 370 mseg. RX de torax.TAC.Toma de Bipsia.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: o CPCNP ADENOCARCINOMA METASTASICO ESTADIO IV
