HISTORIA CLINICA SESIÓN JUEVES 30 JUNIO FICHA DE

HISTORIA CLINICA SESIÓN JUEVES 30 JUNIO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Sexo: Femenino Edad: 28 años, Originario y residente: México D.F, Estado civil: Casada,
Religión: Católica, Escolaridad: Licenciatura, Ocupación: Decoradora de interiores
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre viva de 53 años de edad aparentemente sana.
Padre vivo de 55 años de edad aparentemente sano.
Dos hermanos vivos, aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios,
Higiénicos: Adecuados, Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad, Tabaquismo: Negado,
Toxicomanías y etilismo: Negado, Exposición a humo de leña: Negado, Tipo de sangre y RH: B
positivo, Viajes recientes: Negados, Actividad física: Sedentaria., Esquema de vacunación:
Básico completo sin inmunizaciones recientes., Extremidad dominante: derecha.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alérgicos: Sulfas, (anafilaxia) Transfusionales: Negados, Quirúrgicos: Amigdalectomía en la
infancia Traumáticos: Negado, Médicos: Reacción anafiláctica a las sulfas a la edad de 18 años,
Medicamentos: Complemento vitamínico no especificado.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca: a los 12 años, IVSA: 18 años, 2 parejas sexuales, GI P1 A0
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente gestante de 41 semanas que acude al hospital por ruptura prematura de membranas,
a su llegada con signos vitales estables. Tras 18 horas de haber iniciado el cuadro se induce el
parto; tuvo un periodo de dilatación de 8 hrs con periodo expulsivo de 15 minutos, en ese
momento con temperatura de 39.5°, tras lo cual se inicia antibioticoterapia con ampicilina IV.
En el puerperio inmediato continúa la paciente con temperatura de 40° a pesar de paracetamol
y el sangrado de cavidad uterina no cede. Se solicitan laboratorios: Hb 10, Hto 30, Pla 50 000,
TP 30 seg, INR 1.5, TPTa 45 seg, PDF-dímero D 64.000, fibrinógeno no detectable. El
ginecólogo decide solicitar interconsulta con medicina interna para el manejo de la paciente.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consiente, alerta, orientada en persona,
tiempo y espacio.
Peso: 110 Kg Talla: 1.74 m IMC 36.33
TA: 95/60 mmHg FC: 130 lpm FR: 24 lpm
T: 38°C sO2:91% AA
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y
normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas y tegumentos pálidos y
deshidratados. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos
carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.
Cardiopulmonar: Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y
salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias, ruidos Cardiacos, arrítmicos y
regulares, no se auscultan soplos. S1, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.
Abdomen: Abdomen blando, y depresible, involución uterina, con peristalsis presente,
disminuída, aún con datos de sangrado transvaginal.
Extremidades: Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y
sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar
4seg. Con movilidad conservada.
Gabinete: RxTx normal, EKG, taquicardia sinusal FC 130 lpm con alteraciones inespecíficas de la
repolarización.
DIAGNÓSTICOS:
Puerperio inmediato
Anemia normocítica normocrómica
Sepsis asociada a ruptura prematura de membranas
Coagulación intravascular diseminada
Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene
Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Presenta: Dra. Lizett Carrillo RMI