Edad: 50 años

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
HISTORIA CLÍNICA
SESIÓN TERAPÉUTICA
Sexo: Masculino
Edad: 50 años
AHF
Padre finado a los 69 años por infarto agudo al miocardio y enfermedad vascular cerebral, madre viva de
72 años portadora de diabetes Mellitus tipo 2. Cuatro hermanos, todos sanos aparentemente. No hijos.
APNP
Paciente residente y originario de: México, D.F. estado civil: Casado Religión: Católica Escolaridad:
Licenciatura Ocupación: Ingeniero Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios
intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad.
Tabaquismo: Negado Etilismo: Negado Toxicomanías: Negadas Tipo de sangre y RH: O+. Viajes recientes:
Negados Actividad física: Sedentario Esquema de vacunación: básico completo sin inmunizaciones
recientes.
APP
Alérgicos: Negados. Transfusionales: Negados. Quirúrgicos: Hernioplastia inguinal izquierda hace 7 años
Traumáticos: Negados Médicos: Hernia hiatal diagnosticada en 2000, Dislipidemia diagnosticada en 1997.
Medicamentos: esomeprazol 20 mg VO c/ 24 h, dimeticona/guaiazulene 3g/4 mg gel antes de cada
alimento desde diciembre del 2008. Dislipidemia sin tratamiento médico.
PA
Inicia su padecimiento actual aproximadamente a las 20:00 hs un día previo a su ingreso, durante actividad
física de 15 minutos en caminadora, refiere dolor retroesternal de inicio súbito, opresivo, no irradiado,
intensidad 9/10, mejora parcialmente con el reposo, asociado a diaforesis y nausea, toma una tableta de
esomeprazol 20 mg y un sobre de dimeticona/guaiazulene 3g/4 mg sin mejoría, el dolor persiste toda la
noche y por ello decide acudir al servicio de urgencias, ingresando aproximadamente a las 2:00 am del día
siguiente, refiriendo dolor precordial intensidad 9/10 a su ingreso, encontrándose con TA 80/76, FC 114 x min,
FR 18 x min, sin hallazgos positivos en el examen físico, ECG con ritmo sinusal, FC 94 x min, PR 160 mseg,
aQRS -20 grados, QTc 455 mseg, con lesión subepicárdica en cara inferior y lateral baja, triage cardiaco con
troponina de 11.1, BNP 122 pg./ml y CK MB > 80 ng / ml. Se decide su ingreso al servicio en las siguientes
condiciones:
E.F
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, somnoliento, orientado en persona, tiempo y espacio,
con fascies álgicas y palidez de tegumentos. SV TA: 80/76 mmHg FC 114 lpm FR 18 rpm T 37°C
Cráneo y cuello
Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas.
Narinas
permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin
adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY. Tiroides de tamaño normal, consistencia
adecuada, central y sin masas palpables.
Cardiopulmonar
Tórax normolíneo, simétrico, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación. Campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias, ruidos
Cardiacos, rítmicos y regulares, con soplo holosistólico irradiado a axila en foco mitral. S1 único, S2 con
desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.
Digestivo
Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.
Extremidades
Extremidades frías, íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin
deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.
Neurológico
Glasgow de 15. Alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, somnoliento. Lenguaje que emite, repite,
nomina y comprende. Memoria sin alteraciones. Juicio, cálculo y abstracción sin alteraciones. Nervios
craneales sin alteraciones, fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosos 2/4, respuesta plantar flexora
bilateral, marcha no valorada. Sensibilidad sin alteraciones, sin signos cerebelosos ni datos de hipertensión
intracraneal.
Laboratorio y gabinete:
Triage con troponina de 11.1, BNP 122 pg./ml y CK MB > 80 ng / ml
Hb 16.4 Hto 48.9 Leucocitos 12.1 80 / 14 Plaquetas: 269
Gluc 119 Urea 28 BUN 13 Creat 0.90 Na 139, K 3.96 Cl 107 P 2.81 Ca 10.1 TGO 217 TGP 53 FA 96 BT 0.81 BD
0.26. DHL 444 Col 342 Triglicéridos 290 HDL 27 LDL 196 Amilasa 58 Lipasa 10. Albumina 5.0
Enzimas cardíacas: CK 1722 MB 288 Troponina 23.10
Radiografía de tórax: A nivel cardiaco sin alteraciones, no derrames, parénquima pulmonar sin alteraciones
ECG con ritmo sinusal, FC 94 x min, PR 160 mseg, aQRS -20 grados, QTc 455 mseg, con lesión subepicárdica
en cara inferior y lateral baja.
Diagnósticos
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Hernia hiatal
Dislipidemia mixta
Síndrome coronario agudo con elevación del ST
o IAM en evolución en cara inferior y lateral baja
Choque cardiogénico
1.
2.
¿Qué manejo le darías a este paciente?
¿Qué otro estudio solicitarías?
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Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene
Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Presenta: Dra. Pamela Salcido