Sepsis y Shock séptico

Estamos a punto de empezar…
Sepsis y
Shock séptico
Int. David Silva Brito
Dr. Fernando Osorio
Servicio de Medicina, Hospital
Padre Hurtado
Definiciones
SRIS
SEPSIS
SEPSIS GRAVE
SHOCK SÉPTICO
Definiciones
SRIS: cuadro clínico caraterizado por los
siguientes elementos:
Temperatura > 38 grados o < 36 grados
Frecuencia cardiaca mayor a 90 x`
Frecuencia respiratoria > 90 x`
PaCO2 > 32
Lecocitosis > 12000/mm3 o leucopenia < 4000/mm3
o más de 10% de inmaduros.
No solo presentes en inflamación.
Es un mecanismo defensivo, que también
puede ser deletéreo.
SRIS
Activación de monocitos
Intermediarios proinflamatorios (IL 1,2,6,8 TNF e
Interferón gamma)
Efecto de los intermediarios
Vasodilatación
Aumento de la permeabilidad capilar
Alt de la regulación de a microcirculación
Activación de la coagulación
Respuesta moduladora
Sepsis
Sepsis => Def: SRIS causado por una infección
Frecuente en unidades de paciente crítico
Alta mortalidad
Es una urgencia infectológica
Criterios diagnósticos de sepsis:
Sepsis severa => sepsis que conlleva
compromiso de órganos (falla orgánica)
Falla orgánica => disfunción de un órgano
que necesita ser mantenida por alguna
medida terapéutica.
Disfunción orgánica
Cardiovascular: < 90 mmHg de Sistólica o < 70 mmHg
de TAM por lo menos durante una hora a pesar de una
adecuada resucitación con fluidos. El uso de
vasopresores para mantener valores por encima de los
mencionados.
Renal: Flujo urinario < de 0.5 mL/kg por hora a pesar de
una adecuada expansión de volumen
Respiratoria: PAFI < 250 en presencia de otras
disfunciones o un PAFI < 200 en ausencia de otras
disfunciones
Hematológica: Recuento de plaquetas < 80.000/ mm3o
que hubieran descendido > 50 % en los tres días
precedentes
Metabólica: Acidosis metabólica inexplicable con un pH
< 7.30 o un exceso de base negativo > de 5 mmol/L en
asociación con un nivel de lactato arterial 1.5 veces
mayor que el límite superior normal.
Disfuncion orgánica
Renal => perfusión renal
Hepática => coagulación, glicemias
Neurológico => sostén, sintomatología
Coagulación => vit K
Sostén nutricional enteral
25-30 cal/kg/día
1.3-2.0 gr/kg/día
H de C: 30-70% del total de calorías no proteicas
Lípidos: 15-30%
Shock séptico
Shock séptico => Def: shock asociado a
sepsis… sepsis con hipotensión refractaria =>
uso de vasoconstrictores.
Grave condición de un paciente. Debe ser de
rápida resolución
Criterios diagnósticos de shock séptico
Cuadro infeccioso de base.
Signos y síntomas de SRIS.
Signos y síntomas de disfunción orgánica.
Manejo de sepsis y shock séptico
Tratamiento de la infección
Tratamiento de las alteraciones
hemodinámicas, metabólicas y de
disfunción orgánica.
1) Tratamiento de la infección
Emergencia infectológica
Rapidez en la indicación de antibióticos
Elección del antibiótico adecuado
Considerar gérmenes de mayor incidencia y la
sensibilidad de estos a los antibióticos.
Diagnóstico del foco séptico y drenaje.
2) Sostén hemodinámico
Vasodilatación arterial y venosa
Depresión miocárdica
Aumento de las concentraciones de NO.
Terapia:
Expansores plasmáticos
Drogas vasoactivas
Inotrópicos
Oxigenoterapia
Objetivos de resucitación
hemodinámica
Normalizar PA (PAM > 70 torr)
Diuresis > 0.5 ml/kg/hr
Recuperar los signos de hipoperfusón.
Corregir acidosis metabólica
Disminuir la deuda de oxígeno.
Uso de expansores y drogas vasoactivas
Uso de expansores => eje del tratamiento
Considerar comorbilidad del paciente.
Administración de cristaloides de forma rápida
(60-120 min)
Uso de inotropicos: usados cuando la
reposicion de volumen no mejora el
estado hemodinámico.
Dopamina
Noradrenalina
Adrenalina
desde 5 ug/kg/min a 25
desde 0.08 ug/kg/min a
2ug/kg/min.
Utilidad de la PVC ante hipotension
Útil para determinar el rol de la expansión
de volumen.
Presiones elevadas (>12 cm H2O) indican
uso directo de vasoconstrictores
Presiones bajas indica utilidad de
expansores.
Evaluar en el marco del estado clínico del
paciente.
Algoritmo de manejo
Administrar fluidos.
Uso de noradrenalina a dosis mínima útil.
Si PAM es < 70 torr, usar adrenalina.
Si se estabiliza paciente, uso de
dobutamina.
¿Cuando usar un Swan – Ganz?
Cuando luego de la resucitación y
compensación inicial aparezca:
Persistencia de oliguria o acidosis.
Dopamina > 01-15 ug/kg/min o noradrenalina > 0.150.20 ug/kg/min
Nuevos episodios de hipotensión.
Hipotensión nueva con cardiopatía previa.
Distrés respiratorio agudo.
El catéter de Swan -ganz permite adecuar
el manejo hemodinámico con
conocimiento de las presiones en el
corazón derecho.
Uso de expansores
Uso de drogas inotrópicas
Uso de corticoides
Se describe insuficiencia suprarrenal
relativa
Disminuye mortalidad con insuf
suprarrenal relativa (hidrocortisona 200300 mg/día c/12-8 hrs)
Manejo de reacción inflamatoria
Gammaglobulinas policlonales
Proteína C recombinante activada
Bibliografia
1_ Guías de Palizas y Hernandez sobre
sepsis y Shock séptico
2_ Apuntes PUC. Shock Séptico
Fin…
…suerte en el examen!!!
Agradecimientos por su atención
Dr Fernando Osorio
Interna Gabriela Cantó
Interna Úrsula Fiedler
Interna Oriana Yarur
Interna Marcia Hernandez
Interno Ricardo Gonzalez
Interno Rubén Miranda