Cartas / Letters

Cartas / Letters
La Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health se complace en publicar cartas de los lectores dirigidas a estimular el diálogo
sobre los diversos aspectos de la salud pública en las Américas, así como a esclarecer, discutir
o comentar de manera constructiva las ideas expuestas en la revista. Las cartas deben estar
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de comentarios sobre un artículo que requieran contestación del autor, se procurará conseguir
esa respuesta con el fin de publicar ambas cartas. La Redacción se reserva el derecho de editar
las cartas recibidas y resumirlas para mayor claridad.
The Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health publishes letters from readers for the purpose of stimulating dialogue on various
aspects of public health in the Americas and of constructively clarifying, discussing, and critiquing the ideas expressed throughout its pages. Letters should be signed by the author and
include his or her professional affiliation and mailing address. If a commentary on a given article requires a reply from the author, an effort will be made to obtain the reply and to publish
both letters. The editorial team reserves the right to edit all letters received and to condense
them so as to improve their clarity.
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3. IPCC, 2007: Climate Change 2007: Synthesis Report. Contribution of Working Groups I, II and III to the Fourth Assessment
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[Equipo de redacción principal: Pachauri RK y Reisinger A,
eds.] IPCC, Geneva: Switzerland, 104 páginas. Hallado en:
http://www.ipcc.ch/publications_and_data/publications_ip
cc_fourth_assessment_report_synthesis_report.htm. Acceso el
9 de agosto de 2009.
4. Shu XO, Stewart P, Wen WQ, Han D, Potter JD, Buckley JD, et
al. Parental occupational exposure to hydrocarbons and risk of
acute lymphocytic leukemia in offspring. Cancer Epidemiol
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5. Cordier S, Monfort C, Filippini G, Preston-Martin S, Lubin R,
Mueller BA, et al. Parental exposure to polycyclic aromatic
hidrocarbons and the risk of childhood brain tumors. Am J
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8. Gardner MJ, Snee MP, Hall AJ, Powell CA, Downes S, Terrell
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exposure (a case-control study). BMC Cancer. 2008;8:7.
doi:10.1186/1471–2407–8–7. Hallado en: http://www.biomed
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11. Ji BT, Shu XO, Linet MS, Zheng W, Wacholder S, Gao YT, et al.
Paternal cigarette smoking and the risk of childhood cancer
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12. Chang JS, Selvin S, Metayer C, Crouse V, Golembesky A, Buffler PA. Parental smoking and the risk of childhood leukemia.
Am J Epidemiol. 2006;163(12):1091–1100.
13. Barker DJP. Fetal origins of coronary heart disease. BMJ.
1995;311:171–4.
14. Ecsedy J, Hunter D. The origin of cancer. En: Adami H-O,
Hunter D, Trichopoulos D, eds. Textbook of cancer epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 2002. Pp:29–53.
15. Infante-Rivard C. Chemical risk factors and childhood
leukaemia: a review of recent studies. Radiat Prot Dosimetry.
2008;132(2):220–7.
SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO EN EL
NIÑO. AÚN NO TODO ESTÁ DICHO
“Para los países desarrollados, el reconocimiento y tratamiento temprano del shock séptico es una opción válida;
para los países con escasos recursos, es una elección obligada.” (El autor)
La sepsis severa y el shock séptico constituyen la
etapa final común de muchas enfermedades que llevan a la incapacidad o a la muerte a millones de niños
en el mundo. Según la Organización Mundial de la
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Salud (OMS), “la mayoría de las muertes de menores
de 5 años sigue siendo atribuible a una pequeña cantidad de afecciones: neumonía [. . .], diarrea [. . .], malaria [. . .] y sarampión [. . .]” (1); 80% de las muertes por
estas causas podrían atribuirse a sepsis. El problema
cobra mayor importancia si se considera que la mayoría de esos niños viven en lugares del mundo donde la
disponibilidad de recursos para proporcionarles un
tratamiento eficaz es limitada (1).
Las guías para el manejo del shock séptico en el
neonato y el niño, y su más reciente actualización (2,
3), se enfocan en su reconocimiento y tratamiento precoz, con la intención de revertir lo más rápidamente
posible la hipoxia tisular global y el desequilibrio entre
el suministro y las necesidades tisulares de oxígeno,
principales causas de disfunción orgánica y muerte.
La adhesión a esas recomendaciones ha redundado en significativos beneficios (4, 5); los Estados
Unidos de América, por ejemplo, exhiben cifras de
mortalidad por sepsis severa y shock séptico de alrededor de 2% en el niño previamente sano, y de 10% en
el niño con comorbilidad (6, 7).
El panorama mundial de la sepsis no es homogéneo. En los países desarrollados como los Estados Unidos, donde las vacunas redujeron un 99% las muertes
causadas por las enfermedades que previenen (8), la
morbimortalidad por sepsis está relacionada (9) con:
• la supervivencia de recién nacidos de peso bajo o
muy bajo;
• pacientes portadores de inmunodeficiencias (trasplantados, oncológicos, esplenectomizados, o bajo
tratamientos inmunosupresores);
• enfermedades crónicas y comorbilidades asociadas.
En los países en desarrollo el panorama es muy
distinto debido a que no suelen aplicarse intervenciones relativamente simples y de probada eficacia en la
disminución de la sepsis. Entre las más importantes
figuran:
• una cobertura adecuada de inmunización;
• la administración de antibióticos a las madres antes
del parto y a los neonatos con signos de sepsis;
• la inclusión de zinc y vitamina A como complementos de la dieta, para reforzar el sistema inmunológico.
Por otra parte, en los países en desarrollo, a la no
aplicación de esas intervenciones se suman la desnutrición y la falta de acceso de gran parte de la población a los servicios de atención de salud, saneamiento
y abastecimiento de agua potable. Sin embargo, a
pesar de la complejidad del escenario y de las dificultades que acompañan la pobreza (10), no debe considerarse que la limitación de recursos supone una imposibilidad absoluta para mejorar el pronóstico, en
términos de mortalidad y discapacidades por sepsis.
La implementación de un plan de acción debe
basarse en la noción de que la sepsis, al igual que el infarto del miocardio y el traumatismo craneoencefálico,
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es una entidad “tiempo-dependiente” (es decir, con estrecho margen temporal para una intervención efectiva, y por eso tiene su “hora dorada”, que es el momento preciso para llevarla a cabo), y su diagnóstico
precoz en el niño se fundamenta en elementos clínicos
sutiles en los momentos iniciales, que podrán identificarse si se capacita para desplegar una “fuerte sospecha clínica” de sepsis a los profesionales de la salud y
a las personas a cargo del niño (11). Por eso, el concepto de un manejo integral del niño enfermo que involucre en primer lugar a la familia, con participación
de la comunidad, y a los sistemas de salud, es una alternativa en contextos de recursos escasos.
El hallazgo de elementos clínicos simples, tales
como alteraciones del estado mental, disminución de
la diuresis, frialdad distal (de las extremidades) y relleno capilar lento son signos de fácil percepción y
deben motivar intervenciones terapéuticas simples
que van desde el uso de oxígeno al suministro rápido
y temprano de fluidos y la administración precoz de
antibióticos, con lo cual se evitarán muchas muertes (2,
3). La relación costo-eficacia de estas medidas ha demostrado ser favorable (12).
Por consiguiente, esos procedimientos deben
fundarse en un sólido programa de educación orientado a los individuos, la familia, y todos los trabajadores de la salud, y además deben garantizarse los recursos mínimos que permitan realizarlos (13). La
familia cumple un papel importante en la instauración
y mantenimiento de las acciones preventivas y de
identificación de los signos iniciales, así como en el
traslado del paciente al centro de atención médica
apropiado (14).
Si bien el aumento de la cobertura de vacunación evita la aparición de las enfermedades inmunoprevenibles —muchas de las cuales explican la mayor
cantidad de muertes de niños en el mundo—, los programas para disminuir los casos de sepsis deben ser
frecuentemente monitoreados para poder descubrir y
erradicar las barreras objetivas y subjetivas que obstaculicen su aplicación, y se deben recopilar y discutir
los resultados obtenidos (12).
La adopción de esas recomendaciones permitirá
que muchos niños sobrevivan a una sepsis severa,
pues si bien los sistemas de salud de los países desarrollados cuentan con los medios para garantizar la supervivencia de pacientes con síndrome de disfunción
múltiple de órganos hasta en un 90% (15), en contextos
de escasos recursos, niños en iguales condiciones no
lograrían recuperarse. Esta opción operativa es fundamental si queremos dar cumplimiento a los Objetivos
de desarrollo del milenio (16) y obtener logros importantes en salud infantil.
Guillermo Luis Montalván González
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos,
Hospital Pediátrico Provincial Eliseo
Noel Caamaño, Matanzas, Cuba.
Correo electrónico:
[email protected]
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Cartas/Letters
Referencias
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de salud en el mundo 2005: ¡Cada madre y cada niño contarán!
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