shock séptico

SHOCK SÉPTICO
Abril 2016
Dr. Marcos Balsemao
Asistente cátedra de medicina intensiva
Importancia del tema
• Es una causa de ingreso frecuente a la UCI y
una de las principales causas de mortalidad en
la misma
• Es una emergencia clínica
Objetivos
• Definiciones de sepsis y shock séptico
• Objetivos terapéuticos
• Tratamiento del shock séptico
Sepsis definición
• Disfunción orgánica con riesgo vital causada por una
respuesta desregulada del huésped a un infección.
Énfasis:
-respuesta no homeostática del huésped
-riesgo vital
-necesidad de respuesta urgente
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA.
2016;315(8):801-810
Sepsis definición
• Criterios clínicos:
-Infección más ascenso de SOFA de 2 puntos
-Infección mas 2 de 3 elementos de qSOFA
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA.
2016;315(8):801-810
Sepsis definición
SOFA
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA.
2016;315(8):801-810
Sepsis definición
qSOFA
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA.
2016;315(8):801-810
Shock séptico: definición
• El shock es una insuficiencia
circulatoria asociada a una inadecuada
perfusión tisular con riesgo vital.
Septic Shock Advances in Diagnosis and Treatment
ChristopherW. Seymour,MD, MSc; Matthew R. Rosengart, MD, MP,
JAMA August 18, 2015 Volume 314, Number 7 (
Shock séptico definición
Nueva definición 2016
• Subconjunto de la sepsis en el cual las
anormalidades circulatorias y el metabolismo
celular son sustancialmente profundas para
aumentar la mortalidad
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA.
2016;315(8):801-810
Shock séptico: definición
Nueva definición 2016
Sepsis más hipotensión (PAM < a 65mmhg)
mantenida luego de adecuada resucitación con
fluidos o requerimiento de vasopresores para
mantener PAM > a 65mmhg e hiperlactatemia
mayor a 2mmol/l
Cuando no se cuenta con medición de lactato el diagnóstico se realiza mediante
la asociación de hipotensión y otros criterios de hipoperfusión como x ej.
relleno capilar lento
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA.
2016;315(8):801-810
Sepsis /shock séptico
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock,
JAMA. 2016;315(8):801-810
SHOCK
DO2 = GC x CaO2
Gasto Cardíaco = VES x Fc
CaO2 = 1.34 x Hb x (SaO2/100) + (0.003 x PaO2)
VO2 = GC x [CaO2 - CvO2 ]
Shock septico
OBJETIVO TERAPEUTICO
Restaurar perfusión tisular
Como valorar la perfusión tisular?
Cuáles son los objetivos apropiados para
mejorar la perfusión tisular?
Objetivos terapéuticos
Macrohemodinamia
-PAM
-PVC,PCP, variables dinámicas
(Delta PP, VVS), elevación
pasiva de MMI
-Gasto cardíaco
- Parámetros clínicos (relleno
capilar, diuresis, conciencia)
Microhemodinamia y/o
perfusión tisular
-Lactato, Svo, SvcO2,
Gap CO2
-Tonometria gastrica
-Capnografia sublingual
-Videomicroscopia (OPS,
SDF)
-NIRS ( espectroscopia de
luz en el espectro cercano al
infrarrojo)
Presión arterial
Hipotensión: PAS < a 90 mmhg o PAM < a 65
mmhg o descenso de 40mmhg de PA basal.
Cual es el objetivo terapéutico?
Existe un objetivo terapéutico óptimo?
Objetivos terapéuticos
• Presión arterial
Objetivos terapéuticos
• Presión arterial
2 grupos con objetivos PAM 65-70mmhg y PAM
80-85mmhg
Objetivos terapéuticos
RESULTADOS
Pierre Asfar, M.D., Ph.D., for the SEPSISPAM Investigators,
N Engl J Med 2014;370:1583-93.
Objetivos terapéuticos
• Presión arterial
El objetivo terapéutico de mantener una PAM entre 6570mmhg es el más razonable
Mantener una PAM de 80-85 mmhg no tiene impacto en
mortalidad tanto a los 28 como 90 días, ni en requerimientos
de fluidos, BH….
En pacientes previamente hipertensos el objetivo de PAM 6570 se asoció a mayor requerimiento de TRR
Pierre Asfar, M.D., Ph.D., for the SEPSISPAM Investigators,
N Engl J Med 2014;370:1583-93.
Objetivos terapeuticos
PVC
8-12 mmhg en no ventilados y 12-15mmhg en ventilados
EVIDENCIA?
La PVC no predice adecuadamente la respuesta a la
infusión de fluidos
Objetivo terapéutico
Presión de oclusión de arteria pulmonar
Al igual que la PVC proporciona una medida estática
La PVC y la POAP son pobres predictores de respuesta infusión de
fluidos y no pueden diferenciar adecuadamente a respondedores
de no respondedores
Objetivo terapéutico
Presión de oclusión de arteria pulmonar
P
O
A
P
GC
POAP
Objetivos terapéuticos
Variables dinámicas : Delta PP, VVS
Las variables dinámicas han
demostrado predecir
adecuadamente la respuesta
a la administración de fluídos
VPP % = 100x (PP max-PPmin) /
(PPmax+PPmin/2)
Punto de corte Delta PP 13%
Limitaciones: ventilación espontánea,
arritmias, VC mmenores a 8ml/kg
Michard F, Teboul JL. Using heart-lung interactions to
assess fluid responsiveness during mechanical ventilation.
Crit Care. 2000;4:282—9
Elevación pasiva de
MMI
Maniobra no invasiva para valorar respuesta a fluídos
(autotransfusión)
Elevación a 45º de MMII partiendo de posición semisentado
(entre 300 y 500cc de volumen)
Se considera que responderá a fluídos con aumento de GC
de mas de 10%
No valorar contra aumento de PA, se puede usar en
pacientes con arritmias
Objetivos terapeuticos
Saturaciones venosas de oxigeno (central y mixta)
Saturacion venosa mixta (SvO2) >65%, venosa central (SvcO2) >70%
La SvO2/SvcO2 es un reflejo de la realcion DO2/VO2
SvcO2 < a 70% nos deben alertar sobre hipoxia tirular o perfusion inadecuada
SvcO2 < 70 % en primeras 48Hs variable independiente asociada a mayor
mortalidad. Varpula M. et. al. Intensive Care Med (2005) 31:1066–1071
Un valor normal no asegura perfusión adecuada dado que es un parámetro
global y no valora déficit local de perfusión
Objetivos terapeuticos
Diferencia arteriovenosa de CO2 (delta CO2)
Delta CO2= CO2art-CO2ven
Objetivo
Delta CO2 < 6
Delta CO2>6
PAM
79 + 14
68 + 10
Indice Cardiaco
4,4 + 1,6
2,7 + 0,6
Lactato
5,6 + 3,6
7,5 + 3,7
SvcO2
78 + 5
75 + 5
menor a 6mmHg
El uso del delta CO2 es util
para identificar a pacientes
que aunque presenten una
SvcO2 > a 70% se mantienen
inadecuadamente
reanimados
Objetivos terapeuticos
LACTATO
La determinación de lactato es útil para estratificar el riesgo
en los pacientes
Su elevación indica muy probablemente disoxia tisular y
deben adoptarse medidas dirigidas a restaurar perfusión
tisular y oxigenación tisular.
Importa no solo el valor absoluto sino tambien su
aclaramiento.
NO ES UN OBJETIVO TERAPÉUTICO EN SÍ MISMO
Objetivos terapeuticos
LACTATO
Valor del clearence de
lactato
H. Bryant Nguyen, MD, MS; Emanuel P. Rivers, MD et al. Crit Care Med 2004
Vol. 32, No. 8
Objetivos terapeuticos
LACTATO
SEGÚN LA EVIDENCIA
ACTUAL.Objetivos terapéuticos.
La reanimación hemodinámica debería pasar por la rápida
restauración de la presión de perfusión tisular busando
alcanzar una PAM 65-70mmhg
Seguir el proceso de reanimación según las variables
fisiológicas y metabólicas utiles para detectar disoxia
tisular.
Restaurar valores fisiológicos de SvO2/SvcO2(>65-70%),
Delta CO2(<6mmhg), corrección de hiperlactatemia.
¿Como y con qué alcanzar los
objetivos terapéuticos?
Fluídos
• Cristaloides denominados balanceados (ej. Ringer
lactato) son preferibles a no balanceadas (Solución
salina al 0,9%)
• El uso de solución salina al 0,9% se asocia a mayor
incidencia de injuria renal y acidosis hiperclorémica.
• Sin diferencia en mortalidad.
• Escasos estudios, EVIDENCIA DÉBIL
Early Management of Severe Sepsis Concepts and Controversies
Paul E. Marik , MD, CHEST 2014; 145 ( 6 ): 1407 – 1418
Fluídos
Fluídos
Albúmina
• HES/ gelatinas
CONTROVERSIAL:
Análisis post hoc muestran mejores
resultados con albúmina en sepsis
(SAFE) y shock séptico (ALBIOS)
aunque costos y disponibilidad
acotan su uso e indicación.
Inotrópicos y vasopresores
Aunque sin diferencias en la mortalidad a los 28 días, el uso de dopamina se
asoció a mayor incidencia de complicaciones como arritmias por lo que la
NORADRENALINA es el vasopresor de primera línea en shock séptico
Adrenalina es el vasopresor de segunda línea.
Vasopresina, terlipresina ?
Early Management of Severe Sepsis Concepts and Controversies
Paul E. Marik , MD, CHEST 2014; 145 ( 6 ): 1407 – 1418
Inotrópicos y vasopresores
• El uso de inotrópicos se limita a pacientes
con disfunción sistólica con FEVI < a 50% y/0
IC < a 2 L/min/m2 (elección dobutamina)
Hemoderivados
La transfusión con glóbulos rojos se debe considerar en
pacientes con Hb < a 7 g/dl dado que la transfusión de glóbulos
rojos se asocia a mayor incidencia de complicaciones infecciosas
y disfunción orgánica.
Marik PE , Corwin HL .
Effi cacy of red blood cell transfusionin the critically ill:
a systematic review of the literature . CritCare Med . 2008 ; 36 ( 9 ): 2667 - 2674
Corticoides
Su uso se asocia a menor requerimientos de vasopresores, menor
duración del shock y menor mortalidad. Se sugiere uso en shock
séptico a dosis de 50mg c/6hs por 3 o más días
Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating sepsis. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD002243. DOI: 10.1002/14651858.CD002243.pub3