Ginecorragias Conceptos Ginecorragias: sangrado proveniente del tracto genital. Metrorragias: todo sangrado irregular del tracto genital que proviene del útero, excluida la menstruación. Clasificación Hemorragia No genital Genital o Ginecorragias Endometrial SUA Causas orgánicas uterinas Causas orgánicas extrauterinas No endometrial Genital No endometrial No genital Tracto GI Vulva – Vagina - Cuello Endometrial Hemorragia Sangrado Tracto urinario Tracto Urinario Tracto GI Causas de Hemorragia Genital Endometrial-SUA Pólipo endometrial Hiperplasia endometrial Adenomiosis T benignos: Mioma T. malignos: Carcinoma - Sarcoma Causas orgánicas extrauterinas de hemorragia uterina anormal –SUA •Trastorno de la coagulación - Déficit factores II V VII IX - Enf von Willebrand - Alteración de plaquetas - Leucemia - Quimioterapia (iatrogenia) - Anticoagulantes (iatrogenia) - Antiagregantes plaquetarios (AAS) - Antiprostaglandinas •Insuficiencia renal •Insuficiencia hepática (alcohol) •Endocrinopatías: - Enfermedad tiroidea - Enfermedad suprarrenal - Alteraciones de la prolactina Vulva Traumatismo- Infecciones -Neoplasias Condiloma-Distrofias -Alt tróficas -Várices Vagina Traumatismo -Neoplasias –Vaginitis-Cuerpo extraño Condiloma Alt tróficas -Várices Cuello uterino Neoplasias -Cervicitis –Ectropión -Condiloma –Endometriosis (en cuello) Carúncula uretral-Divertículo uretral-Hematuria Hemorroides-Fisura anal-Patología colorectal SUA: sangrado uterino anómalo De acuerdo a la nueva clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), las SUA en mujeres no gestantes, en edad reproductiva, pueden dividirse en nueve categorías básicas que se ordenan de acuerdo al acrónimo PALM-COEIN, y están enfocada en la causa de la SUA, lo que permite agruparla de una manera más ordenada. Los componentes del grupo PALM corresponden a causas estructurales, mensurables visualmente por técnicas de imagen o por histopatología, a saber: pólipos, adenomiosis, leiomiomas, e hiperplasias y carcinomas; mientras que el grupo COEIN está relacionado con causas no estructurales, que no se definen por imagenología o histopatología: coagulopatías, trastornos anovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrogénicas y no clasificadas. Otra de las clasificaciones que se presenta en el libro (Testa) es la de metrorragia en las diferentes etapas de la vida. Se desarrollaran en este resumen. Metrorragia en las diferentes etapas de la vida Metrorragia Neonatal: Este tipo de metrorragia se produce en la RN en el periodo posneonatal temprano, causado por la acción de hormonas maternas y placentarias en el endometrio fetal. Esto provoca una hiperplasia endometrial que posteriormente se descama cuando desciende bruscamente el estrógeno en el nacimiento. Es fisiológica, breve (primera semana de vida). Se manifiesta justamente con un flujo rojizo y puede haber galactorrea (calostro, “burbujas”) en la RN. Importante poder anticipar esto a la madre. Si supera las 4 semanas pensar en otras causas. Metrorragia en la infancia: El sangrado uterino en esta etapa de la vida es poco frecuente, pero si ocurre debemos pensar en: Infecciones (vulvovaginitis), Oxiuriasis, infección por Shigella, herpes, angioma, psoriasis, ingesta de medicamentos, lesiones dérmicas, cuerpos extraños, traumatismos, abuso sexual, prolapso uretral, pubertad prematura, trastornos hematológicos, patología tumoral. Diagnóstico (lo más general se verá más adelante): anamnesis, examen físico, evaluar peso, talla, velocidad de crecimiento, presencia de caracteres sexuales secundarios (velocidad de aparición), estadios de Tanner y examen de genitales externos. Metrorragia en la adolescencia: - Motivo de consulta más frecuente en esta etapa de la vida. 80-90 % ciclos anovulatorios (inmadurez del eje, alteraciones endocrinas) Las alteraciones de la coagulación se presentan como segunda causa frecuentemente. Fisiopatología Las concentraciones sanguíneas de estrona y estradiol son normales pero la retroalimentación negativa sobre la LH está ausente por ende no se produciría la ovulación. La persistencia de niveles de estrógenos sin contraposición con la progesterona dilata las arterias espiraladas y el endometrio se hiperplasia, posteriormente se produce vasoconstricción con colapso del endometrio hiperplásico, produciendo la metrorragia. También cabe destacar que en el útero existen dos tipos de prostaglandinas (vasoconstrictoras y vasodilatadores) que actúan en episodios de isquemia y necrosis, en estos casos de metrorragia predominan justamente las vasoconstrictoras. - Presentación clínica Acíclica (sin relación con el ciclo): generalmente son precedidas por episodios de atraso menstrual, suelen resolver espontáneamente y presentar recidivas. Dentro de este grupo están las metrorragias del embarazo que se deben descartar en primera instancia. Intercíclica (coinciden con el ciclo): hay dos grupos la metrorragia posmenstrual (menometrorragia) donde el ciclo se extiende más de lo normal y la metrorragia premenstrual se produce antes del ciclo a causa de una caída o insuficiencia de la progesterona por falla del cuerpo lúteo. - Características de esta metrorragia disfuncional en la adolescencia: tendencia a recidivas, tendencia a curación espontánea, puede ir precedida por alteraciones del ciclo (oligomenorrea, polimenorrea, etc), el legrado quirúrgico es el último recurso. Metrorragia de la posmenopausia: - - Se denomina así al sangrado uterino producido un año después de la menopausia. Es preocupante tanto para la paciente como para el médico debido a que hay que descartar siempre patología maligna. La causa más importante el carcinoma de endometrio pero no es la causa más frecuente; la misma es el endometrio atrófico. Nuestra mayor herramienta es la anamnesis donde preguntamos: Características del sangrado: si es el primer episodio, si es ocasional o recurrente, si es escaso o abundante. Factores de riesgo para hiperplasia y CA de endometrio: anovulación crónica (SOP), obesidad, HTA, DBT, uso prolongado de estrógenos sin contraposición con progesterona. Toma de tamoxifeno: modulador selectivo de receptor estrogénico (SERM), utilizado en tratamiento adyuvante en CA de mama y también para quimioprevención. El mismo tiene un efecto agonista parcial en el endometrio lo cual puede provocar hiperplasia, pólipos y hasta CA de endometrio. El diagnóstico de la metrorragia en esta etapa de la vida se da principalmente por biopsia dirigida por histeroscopia ya sea ambulatoria o con anestesia general. Y si no se puede realizar así se opta por biopsia por legrado bajo anestesia general. DIAGNÓSTICO DE METRORRAGIAS Anamnesis: Antecedentes familiares: coagulopatías y enfermedades crónicas. Antecedentes personales: tener muy en cuenta la edad de la paciente, edad ginecológica (>o< 3años), si la metrorragia fue precedida por trastornos menstruales (retraso menstrual o presentación intermenstrual), es el primer episodio o ya se ha repetido; ritmo menstrual actual y habitual, FUM. Básico: IRS, GPA, MAC, asociación con otra patología crónica, antecedentes de coagulopatías, medicación actual, posibilidad de iatrogenia, traumatismos y conflictos emocionales. Examen físico: Signos vitales: TA, FC, FR, T°, Saturación. General: peso, talla, IMC, pulso, palpación tiroidea. Descartar otras patologías. Palpación abdominal. Ginecológico: si no IRS examen ginecológico externo. Si IRS, se debe realizar especuloscopia, para evaluar procedencia de la hemorragia, su intensidad y descartar la presencia de pólipos y otras patologías cervicales. Estudios complementarios: - B-HCG cuantitativa para descartar embarazo. Ecografía ginecológica o TV Hematocrito, hemograma, sideremia, hepatograma. Coagulograma: tiempo de coagulación, sangría, protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, y recuento de plaquetas si sospecho de coagulopatías. Después de tratamiento para cohibir la hemorragia y posterior a deprivación hormonal solicitamos: factores de coagulación, perfil hormonal (FSH, LH, prolactina y TSH) siempre que sea necesario. Diagnósticos diferenciales (rever las clasificaciones) 1. Primero vemos la localización de la hemorragia ya sea genital o extragenital (uretravejiga, ano) 2. Luego evaluar estos diagnósticos diferenciales Anovulación es la causa más frecuente en edad reproductiva: declinación de función ovárica o inmadurez del eje, SOP, obesidad, síndrome de Cushing. Otras endocrinopatías: trastornos tiroideos (hipotiroidismo más frecuentemente causa metrorragia por inmadurez del eje), hiperplasia suprarrenal congénita e Hiperprolactinemia. Metrorragia del primer trimestre del embarazo (amenaza de aborto, aborto en curso, huevo muerto y retenido, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica). Coagulopatías: trombocitopenia (↓ N° plaquetas, insuficiencia medular, LES, rubéola, hepatitis, paperas, púrpura trombocitopenia); Trombopatías (Hereditarias enfermedad de Glanzman; Adquiridas cirrosis, IR, síndrome mieloproliferativo; Iatrogénicas: medicamentosas, aspirina y fenibutoza); déficit de factores (Enfermedad de Von Willebrand, déficit de fibrinógeno, déficit de factor V); déficit de factores K dependiente (déficit II, VII, X, IX; insuficiencia hepática; trastornos con anticoagulantes y ATB); pancitopenia. Patología tumoral: >en posmenopáusicas; tumores benignos (adenoma cervical, quistes de ovario); tumores malignos (sarcoma botriode, adenocarcinoma de células claras, CA de cuello, CA de endometrio) Enfermedades sistémicas: IRC, IH, nefritis, TBC, leucemias. Enfermedades metabólicas: DBT tipo I y tipo II (en adolescencia DBT tipo I más frecuente) Infecciones del tracto genital inferior (cervicovaginitis, endometritis, EPI) investigar siempre la presencia de Chlamydia trachomatis. Iatrogenia: anticoncepción DIU (endometritis), ACO (olvido de toma, vómitos, interacciones medicamentosas, diarrea al comienzo de su uso), terapia con corticoides crónico, drogas antipsicóticas, quimioterapia, otros medicamentos (anticoagulantes, salicilatos, fenobiazinas, reserprina, digitálicos, IMAO, morfina, anticolinérgicos, anfetaminas), THR. Traumatismos/abuso sexual Cuerpo extraño: acompañado de flujo purulento, pedir (RX de pelvis, ecografía pelviana, vaginoscopia (niñas) Conflictos emocionales Tratamiento Criterios de internación - Hemoglobina < 10 g/dl: internación para cohibir hemorragia, mejorar el estado general de la paciente y la realización de transfusión si es requerida. Hemoglobina > 10 g/dl: con alteraciones en cambios posturales, hemorragia grave o acompañada de trastornos de la coagulación. Tratamiento agudo: Metrorragia Grave o Moderada Médico 1 ampolla de benzoato de estradiol 10 mg y 250 mg de caproato de 17OH progesterona (1-2 ampollas) Luego de 24 hs: pasar VO, (2-3 comp/día) de etinilestradiol 0,01 mg y acetato de noretisterona 2mg por 10-15 días. Luego de 2-3 días habrá sangrado por deprivación. Raspado fraccionado o biopsia dirigida bajo histeroscopia: - Metrorragia prolongada - Fracaso de tto hormonal - Recidivas - Sospecha de patología maligna (posmenopausia) Metrorragia moderada leve o crónica - Acetato de noretisterona 5 mg dos veces al día por 10 días. - Progesterona Micronizada 200 mg por día durante 10 días por vía oral. - Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg un comp/día durante 10 días. - Mejoramiento del estado general Administrar hierro inyectable y/u oral. Régimen hipoproteico. Tratamiento específico de trastorno de coagulación. Transfusión Tratamiento (pasado el período agudo) - Completar el diagnóstico etiológico. Se repite atraso menstrual: prueba de progesterona. Prevención de recidivas Gestágenos (progesterona Micronizada 200 mg por 5 días) Persisten ciclos anovulatorios: progesterona Micronizada 200 mg por 10 días o acetato de noretisterona 5 mg 1-2 comprimidos durante 10 días a partir del día catorce del ciclo (por 3 meses o ciclos) Otra posibilidad: indicar ACO con esquema combinado etinilestradiol de 30 ug diarios asociado a un progestágeno (gestodeno-desogestrel-drospirenona) En enfermedades sistémicas (leucemias, IRC, etc): análogos del GnRH 3,75 mg una ampolla cada 28 días. En tratamientos prolongados podemos agregar ACO para evitar alteración de masa ósea. Restitución del ciclo bifásico: es espontánea, puede tardar hasta el 5to año de edad ginecológica en adolescentes, al igual en perimenopausia.
