Tratamiento de Trastornos Psicosomáticos y del Stress 2021 Ficha de cátedra Abordaje Cognitivo Comportamental del Insomnio. Diversas condiciones pueden influir en nuestros pacientes causando dificultades para conciliar o mantener el sueño. Podemos tener consideraciones respecto de procesos neuróticos que funcionen como obstáculo para que puedan permitirse abandonar el control consciente al momento de entregarse a un estado de consciencia caracterizado por la preponderancia de procesos inconscientes. En este sentido podemos hipotetizar (y probablemente estemos en lo correcto) que los problemas de insomnio de las personas que vienen a nuestra consulta son una manifestación más de las mismas problemáticas que los hubieran acercado a nosotros incluso si no tuvieran problemas con el dormir. Esta observación nos introduce en la lógica de considerar las causas de los síntomas y de intentar tratar las distintas dolencias a través de enfocarnos en las configuraciones que subyacen a las manifestaciones más superficiales. EN EL CASO DEL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO ESTE ABORDAJE PUEDE SER UN ERROR El dormir implica un complejo conjunto de actividades fisiológicas que son necesarias para conservar la salud del organismo. No conocemos de manera acabada todos los procesos involucrados en el dormir y su importancia. Lo que sabemos es que la privación del sueño tiene un impacto negativo sobre la salud en una multitud de aspectos. Un paciente que tenga dificultades para obtener suficiente sueño de manera sostenida en el tiempo puede comenzar a sufrir consecuencias de salud. El impacto de estos efectos puede producir un detrimento en el corto plazo mucho más severo que el propio de los motivos que subyacen a su insomnio. Por otro lado, el tratamiento de las causas detrás de su insomnio puede tomar demasiado tiempo en lograr sus objetivos. Tratar el insomnio por si mismo no tiene por qué excluir la continuidad de otros tratamientos por eso: Es necesario considerar tratamientos enfocados directamente en el insomnio incluso cuando suponemos que es un síntoma secundario de otro trastorno La terapia cognitivo comportamental ofrece una serie de técnicas concebidas con el propósito explícito de favorecer el dormir independientemente de que resolvamos problemas más profundos. El programa del CBTI considera los siguientes ejes: Control de estímulos - Restricción del sueño - Reestructuración cognitiva - Entrenamiento de relajación - Higiene del sueño Control de estímulos El abordaje del control de estímulos consiste en considerar la habitación, la cama y la escena del dormir como un estímulo a condicionar. El propósito principal es administrar el espacio de la habitación de forma tal de que el entrar a la habitación y acostarse en la cama sean estímulos asociados a la respuesta de dormir. Si yo trabajo en mi cama o paso muchas horas mirando televisión o revisando mi feed de instagram, mi cerebro aprenderá que la cama es el lugar donde realizo esas actividades, y cuando me vaya a acostar automáticamente tenderé a encender el televisor o desbloquear el celular. Las instrucciones consisten en no ingresar a la habitación para hacer algo que no sea dormir, y evitar pasar tiempo despierto en la habitación. Esto lleva al punto de que si estoy en la cama y no logro dormir por 20 minutos, tendré que levantarme, salir de la habitación y estar en otra parte de la casa hasta volver a sentir sueño para regresar a la habitación, exclusivamente a intentar dormir. El objetivo es que la escena de la habitación a oscuras esté exclusivamente asociada a dormir. Restricción del sueño La estrategia de restricción del sueño es demandante y puede producir efectos en un plazo más corto. En primer lugar debo llevar un registro de cuánto tiempo duermo en las noches. Quizás me voy a dormir a las 23:00 y me levanto a las 07:00 separando un total de 8 horas para dormir, pero realmente me duermo a las 01:00 y me despierto a las 06:00 obteniendo un total de 5 horas de sueño. En segundo lugar voya comenzar a irme a dormir a las 02:00am, calculando 5 horas (que es lo que usualmente duermo) desde mi hora de levantarme. De forma tal de obtener las mismas horas de sueño pero comprimiendo mi ventana. Voy a sostener este patrón hasta acostumbrarme Finalmente, una vez que esté durmiendo mis habituales 5 horas, voy a comenzar lentamente a adelantar mi hora de irme a dormir, de modo de ir estirando mi ventana de sueño. Reestructuración cognitiva La reestructuración cognitiva implica hacer una búsqueda y exploración de las creencias y pensamientos automáticos involucrados en el proceso del insomnio. En la medida en que yo conozca cuáles son los pensamientos que se suscitan cuando me voy a dormir, es posible que pueda intervenir esos procesos permitiendo la interrupción de procesos automáticos que pueden llevar a respuestas de ansiedad o temor y su reemplazo por pensamientos más funcionales y adaptativos. La facultad metacognitiva de poder tomar los pensamientos como objetos y criticarlos, permite también tomar distancia de ellos y restarles influencia sobre nuestro estado emocional. Entrenamiento en relajación El entrenamiento en relajación involucra una multiplicidad de prácticas desde el Mindfulness y distintas formas de meditación hasta el Yoga. El propósito que nos interesa en este contexto es desarrollar la facultad de influir de modo indirecto sobre la activación del SNA. Las distintas prácticas que ponen el foco en la respiración o las sensaciones provenientes del cuerpo tienen el doble beneficio de permitir control sobre los procesos del pensamiento y favorecer un cierto grado de control sobre la activación del sistema nervioso parasimpático Estas propuestas suelen producir resistencia en pacientes que perciban estas prácticas como algo ajeno a la ciencia y la medicina tradicional. Intentar estas prácticas con pacientes con montos muy elevados de ansiedad puede tener el efecto paradójico de aumentar su ansiedad, por lo que hay que ser muy prudente en la selección del paciente y el momento para proponer la intervención. Higiene del sueño Este punto tiene que ver con el control sobre los factores exteriores que tienen un impacto indirecto sobre los procesos psico-fisiológicos que influencian el sueño. No implican intervenir de forma directa sobre el dormir, sino que afectan el contexto que obstaculizará o permitirá que conciliemos y sostengamos el sueño.: -Exponerse a luz abundante al despertar -No exponerse a luces intensas una vez que haya terminado el día -No tomar bebidas con cafeína después de la tarde -No realizar trabajos muy estresantes antes de dormir -No realizar actividades físicas vigorosas pocas horas antes de dormir -Regular el uso de pantallas en las horas cercanas al dormir.
