FARMACOLOGÍA EN ANESTESIA: La anestesia tiene 3 grandes pilares: 1. Inconsciencia (se logra con hipnóticos): Propofol, inhalatorios, ketamina, tiopental, BZD. 2. Analgesia: Se logra con gran variedad de fármacos pero la mayoría son opioides, también se utilizan analgésicos locales, AINEs, etc. 3. Relajación neuromuscular: Con relajantes musculares, que pueden ser despolarizantes y no despolarizantes. - Otros grupos farmacológicos: Manejo de la hemodinamia del paciente. Tipos de anestesia: ● Anestesia general: Depresión del SNC sobre la totalidad de paciente logrando hipnosis. ● Anestesia regional: Se duerme una parte del cuerpo. ● Cuidados anestésicos monitorizados/sedación/neuroleptoanestesia: Anestesia general pero menos profunda. ● Anestesia combinada: Ej. px completamente dormido que además tiene una región del cuerpo anestesia o analgesia de forma local. Etapas de la anestesia: A. Medicación anestésica previa: Los objetivos de esta etapa son, básicamente, evitar posibles complicaciones durante la inducción, como disminuir el riesgo de aspiración (antagonistas H2, antiácidos, metoclopramida) o disminuir las secreciones, que pueden dificultar la maniobra de intubación (atropina, escopolamina); y aportar cierto nivel de sedación (opioides, barbitúricos, benzodiazepinas, antihistamínicos) y/o analgesia (opioides), para tranquilidad del paciente ante la situación de stress, así como también contribuir a disminuir las dosis de drogas a utilizarse durante la cirugía. B. Inducción: Esta etapa sucede en el quirófano, y se define como el tiempo que transcurre desde que el anestesiólogo administra la primera droga, hasta que el cirujano puede comenzar a operar. En esta etapa se van administrando diferentes fármacos para cumplir los objetivos de la Anestesia (Bloqueo sensitivo, de la conciencia, motor y autonómico, y estabilidad hemodinámica) que deben mantenerse durante la siguiente etapa. C. Mantenimiento: Consiste en el mantenimiento del paciente dentro del Plano Anestésico durante toda la cirugía. Durante la operación, el anestesiólogo debe controlar las funciones autonómicas del paciente y asegurarse que no se pierda eficacia anestésica. D. Recuperación: Una vez finalizada la cirugía, el anestesiólogo debe revertir los efectos logrados para que el paciente vuelva a su habitación o, si la cirugía es más importante, pase a la sala de recuperación anestésica. Debe también elaborar, si es necesario, un plan analgésico adecuado para brindar comodidad al paciente durante el postoperatorio inmediato. Objetivos de la anestesia Los objetivos, son los que debe cumplir el anestesiólogo para proporcionar lo que es la anestesia controlada y balanceada, y son los siguientes, con las drogas que los producen: - Bloqueo sensitivo (analgesia): Anestésicos Inhalatorios, Opioides, Ketamina - Bloqueo de la Conciencia (sedación, hipnosis, amnesia): Anestésicos Inhalatorios, Barbitúricos, Ketamina, Benzodiacepinas - Bloqueo Motor (relajación muscular): Relajantes Musculares, Anestésicos Inhalatorios - Bloqueo Autonómico: Atropina - La estabilidad hemodinámica, consiste en producir hipotensión controlada e hipotermia a fin de reducir el consumo de oxígeno y disminuir el sangrado. Estos dos, son objetivos adicionales. Básicamente, los cuatro bloqueos son esenciales para la realización de una anestesia general, sin embargo, tanto el bloqueo sensitivo, como el bloqueo de la conciencia, son indispensables. Fármacos: Anestésicos generales: Pueden ser endovenosos - hipnóticos: ● PROPOFOL (2,6-diisopropilfenol): Es la más utilizada. Puede ser inductor o mantenimiento (inductor significa que en un px despierto se utiliza un medicamento para dormirlo, mantenimiento para mantenerlo dormido). Genera un espectro de depresión del SNC muy amplio, que va desde una sedación a distintos grados, progresivos de depresión del SNC, hasta la anestesia general donde el paciente no tiene rta cortical (solo respuesta autonómica por dolor). Es de color blanco (emulsion derivado de la soja y el huevo, facil de reconocer). ¡IMPORTANTES! reacciones cruzadas con derivados de soja y huevo. ○ Mecanismo de acción: Genera depresión del SNC potenciando las corrientes de cloro mediadas por GABA (aumenta la apertura de los mismos). ○ Fco Cinética: Muy liposoluble. Solo se administra por vía endovenosa con un inicio de acción en segundos-minutos. Su duración de acción es entre 8 a 12 minutos hasta que el paciente vuelve a recobrar la conciencia. Ejerce su efecto a través de la distribución por tejido ricamente irrigados. Eliminación hepática y pulmonar (30% se metaboliza en pulmón). Presenta un modelo tricompartimental (aunque no hay acumulación en dosis repetidas) y tiene fin de efecto por redistribución (baja la cc en sangre porque empieza a entrar en otros tejidos como el intestino, músculo y luego sale de los tejidos ricamente irrigados). Inicio de acción muy rápido. NO genera cinética de acumulación. La respuesta a la cinética siempre va a ser la misma no importa cuanto dure la cirugía. ○ Fco Dinámica: Genera grados variables de hipnosis, es depresor cardiovascular (vasodilatador venoso y arterial, este es el principal EA, ojo niños, enfermos cardiovasculares y ancianos), depresor de rta ventilatoria (cambia el set point del inicio ventilatorio pero no lo elimina, el paciente está dormido pero sin necesidad de eliminar la ventilación espontánea así se evita el respirador) y deprime reflejos de la vía aérea + antiemético (no se utiliza). ○ NO genera analgesia. Solo hipnosis. ○ ○ ● Genera alteración de la potencia corriente de los canales de cloro mediados por GABA. Utilización: VEDA-VCC, TIVA y en cx de tórax. Deprime los reflejos de vía aérea y permite introducir el endoscopio sin ningún problema. OXIDO NITROSO: Es el único gas que se utiliza en anestesia en la actualidad. Para poder producir una anestesia completa por sí solo, tiene que utilizarse en altas concentraciones (más del 80%) o en condiciones hiperbáricas, por eso se lo utiliza para producir anestesia por el efecto del segundo gas. Es uno de los anestésicos inhalatorios con mejor coeficiente de partición sangre / gas (0.47) pero a pesar de eso, por su estructura molecular no logra una buena eficacia por sí solo. Sus efectos a nivel cardiovascular son difíciles de observar cuando se asocia a otros anestésicos inhalatorios. También son leves sus acciones a nivel respiratorio. Es un gas no inflamable y no irritante, con un comienzo y terminación de acción rápidos. Es ideal para combinar con otros agentes. Sus desventajas son: que carece de acción relajante muscular, puede producir hipoxia por la alta concentración a la que se utiliza, y también difunde hacia espacios aéreos cerrados, distensibles o rígidos (tubo digestivo, tórax, cráneo). ● TIOPENTAL SÓDICO: Es un barbitúrico de acción ultracorta (se duerme rápido y se despierta rápido si no se administra más). Su acción es mediada por los receptores GABA (aumenta el tiempo de apertura de los canales de cloro mediado por GABA). ○ Se utiliza como inductor pero no mantenimiento. ○ Fco Cinética: inicio y duración de acción similar a propofol en dosis única. Eliminación hepática por citocromos. Gran volumen de distribución (acumulación en compartimentos periféricos). La vida media de eliminación varía según el tiempo de infusión del tiopental, eso se denomina vida media contexto sensible prolongado. Se puede acumular en hueso o grasa y esto hace que la concentración plasmática sea estable incluso aunque no se esté administrando constantemente y su acción sea mucho más prolongada en el tiempo. El paciente está dormido por mucho más tiempo. En la foto podemos observar que a medida que la concentración plasmática aumenta por el bolo, en los compartimentos bien irrigados aumenta la concentración rápidamente pero luego por redistribución (no por metabolismo) la concentración va disminuyendo paulatinamente. También podemos ver que a medida que baja la concentración en el cerebro va aumentando también paulatinamente la concentración en grasa y esqueleto mucho más tardíamente. Al hablar de flujo sanguíneo tisular, es necesario aclarar que no todos los tejidos tienen la misma cantidad de irrigación, de esta manera van a tardar más o menos tiempo en llegar al equilibrio. Básicamente podemos describir como altamente vascularizados al cerebro, riñón, hígado y glándulas endocrinas; medianamente vascularizados al músculo y la piel; y pobremente vascularizado al tejido adiposo. ○ ○ ● Fco Dinamia: Es depresor del SNC dosis dependiente con menos consumo de oxígeno cerebral. Genera disminución del CV en menor medida que el propofol (está mediado centralmente). Es depresor además de la respuesta ventilador a CO2 y satO2. Es depresor de reflejos de vía aérea (menos que propofol). No se usa como único fármaco, siempre en combinación con otros fármacos. KETAMINA: Derivado de la fenciclidina. Genera bloqueo del receptor NMDA, aunque tiene muchos efectos, no sólo hipnótico o anestésicos; también genera analgesia, con efecto psicomimetico. Utilizado como antidepresivo de última línea. ○ Fco Cinética: Todas las vías de administración, liposoluble. Se metaboliza a nivel hepático por la CYP (N- desmetilación), y se transforma en norketamina (metabolito activo pero mucho menos que la ketamina; luego la norketamina se vuelve a metabolizar y forma metabolitos finales inactivos). NO se acumula. Se elimina por riñón. ○ Efectos: Depresor e hipnótico, pero no por depresión del SNC. No se puede confiar mucho en la hipnosis de la ketamina. Si tiene muy buen efecto analgesico; genera anestesia disociativa, el px no siente nada, pero está con los ojos abiertos, con nistagmo y puede recordar lo que pasa si se utiliza como única droga. También tiene como efecto: ↑ PIC y consumo de O2 cerebral, ↑ TA, FC Y RVS. Permite preservar la ventilación y los reflejos de la vía aérea. ○ EA: Nistagmo, secreciones, alucinaciones, sueños vividos, “sentirse fuera del cuerpo” y euforia. Los EA se ↓ utilizando BZD (midazolam) y no utilizarlo como droga única, sino sumando otros hipnóticos y utilizando la ketamina sólo como analgesico. ○ Útil en cx de alto rango doloroso. ➔ El midazolam se comporta como todas las otras BDZ pero tiene un beneficio de ser ultra rápido y combinarse con otras drogas. Si o si en dosis bajas. Y también pueden ser INHALATORIOS: ● Son líquidos volátiles que se llevan a gases mediante un vaporizador. Tienen efectos farmacológicos la hipnosis y la analgesia (actúan a nivel supraespinal y cortical), inmovilidad (MAC*) y ↓ del tono muscular. El MA no es claro, y además existe riesgo de hipertermia maligna. Es importante decir que NO se utilizan como analgésicos, no se cuenta con esa acción en la anestesia; para eso usamos otros fármacos. De uso diario en cirugías para llegar al estado de inconsciencia. *MAC: En anestesia, la medición de la potencia se hace mediante la MAC (Concentración Alveolar Mínima), que es, a 1 atm, la concentración que determina la inmovilidad en el 50 % de los pacientes ante un estímulo nocivo (incisión quirúrgica). Podemos decir entonces que la CAM es equivalente a la DE50 y así, es inversamente proporcional a la potencia. Permite determinar cuál es la concentración de fco a nivel alveolar. Dependiendo de esa concentración existe la posibilidad de inmovilidad o no del px en el 50% de los mismos. Se utiliza para comparar las fortalezas o potencia de los vapores anestésicos. Es propio de cada fármaco. Existen factores que pueden modificar la CAM, y por ello, cualquier teoría sobre el mecanismo de acción de los anestésicos generales debe tenerlos en cuenta. Estos son: Temperatura, Presión (atmosférica), Edad y Concentraciones Iónicas. ○ Fco Cinética: Se genera una presión alveolar, que en un momento, llega al equilibrio con la presión arterial. El fármaco se va a distribuir por todos los órganos y cuando llega al cerebro (SNC) genera el efecto farmacológico de anestesia. El efecto depende de la presión parcial que el anestésico general en el cerebro. ■ Las siguientes variables se modulan con el fin de generar una presión alveolar determinada eficaz: ● VM respiratorio: Si el paciente se ventila más, se genera más presión parcial alveolar de ese gas. ● Gasto cardiaco: Tiene una relación inversa con la presión parcial en la sangre, pasa más sangre y llega más anestesia. ● Efecto de concentración: Si al dial vaporizador le doy más dosis, la dosis va a ser más alta, y por ende, más rápido logró concentraciones rápidas. ● Efecto de segundo: Si administro dos gases, uno que pasa muy rápido a la sangre y otro menos, el que va más rápido hace que el segundo se concentre más en los alvéolos. Eso se logra utilizando 2 gases, uno es el óxido nitroso que pasa altamente rápido al torrente sanguíneo y el otro es el anestésico. ■ El coeficiente de partición (K) de una sustancia, también llamado coeficiente de partición (P), es el cociente o razón entre las concentraciones de esa sustancia en las dos fases de la mezcla formada por dos disolventes inmiscibles en equilibrio. ● Si tiene mayor coeficiente de partición sangre-gas, significa que hay que generar mucha presión alveolar para que pase a la sangre, en la sangre se diluye mucho y genera poca presión. ● El coeficiente tejido/sangre habla de la solubilidad entre sangre y cerebro. Dependiendo de este coeficiente, el fármaco va a quedarse en la sangre o va a terminar pasando al tejido. ● CONCLUSIÓN: SI EL ANESTÉSICO TIENE MAYOR COEFICIENTE DE PARTICIÓN, TARDA MÁS EN HACER EFECTO ANESTÉSICO PORQUE ESTE HABLA DE LA SOLUBILIDAD EN LÍPIDOS. ○ ● Cuanto más rápido equilibre el alveolo con la arteria, más rápido obtengo el efecto farmacológico. Para el despertar del paciente, cierro el vial de administración y empieza a bajar la presión alveolar. Empieza a salir anestésico del tejido diana y se pierde concentración. Para terminar la acción, el fármaco debe salir por completo del SNC. ➔ Los pacientes que se duermen con sevoflurano son los pediatras porque no se ponen la vía antes de dormirlos; se utiliza como fármaco de inducción y mantenimiento. El desfluoano se utiliza para mantenimiento. ➔ El de mayor efecto analgésico es el óxido nitroso, el resto no son relevantes. TIPOS DE FÁRMACOS: 1) ISOFLUORANO: El Isofluorano tiene un coeficiente sangre / gas menor que el Enfluorano (1.4), proporcionando una inducción y recuperación uniformes y rápidas. Como los anteriores, la depresión cardíaca y respiratoria es dosis dependiente. Las alteraciones renales se corrigen rápidamente durante la recuperación, similar a lo que sucede en hígado, donde no se ha informado insuficiencia hepática luego de su administración. Sólo se metaboliza el 0.2% del Isofluorano que entra al organismo. Es muy poco frecuente la producción de arritmias, produce una buena relajación muscular, y permite controlar el flujo sanguíneo cerebral y así la presión intracraneana. Además, no produce toxicidad hepática ni renal. 2) DESFLUORANO: Se diferencia del Isofluorano en que tiene una molécula de Flúor (F) en lugar de Cloro (Cl), pero esto le da un coeficiente de solubilidad sangre / gas de 0.45, similar al Oxido Nitroso, y una rápida velocidad de inducción y recuperación útil para la cirugía ambulatoria. Es menos potente que el Isofluorano. Produce depresión cardiorrespiratoria dosis dependiente, sin toxicidad hepática ni renal. Sólo el 0.02% se metaboliza. A diferencia de los demás, produce una mayor irritabilidad de las vías respiratorias, por lo que es conveniente comenzar a administrarlo luego de la intubación. 3) SEVOFLURANO: Tiene un coeficiente sangre / gas de 0.65, y características similares al desflurano, pero con menos irritación de la vía aérea y una excelente estabilidad cardiorrespiratoria. ACCIONES FARMACOLÓGICAS: 1) Sistema respiratorio: A nivel ventilatorio, disminuye la respuesta a las CO2 en comparación con el paciente despierto. Que disminuya significa que necesito más presión de CO2 para lograr el trigger respiratorio pero no significa que lo bloquee completamente. Puede haber toxicidad hepática (por fluoracetato), toxicidad renal (compuesto A por interacción entre un mecanismo de anestésico y un compuesto de la máquina anestésica, NO clínicamente relevante), efecto neuromuscular (efecto de relajación neuromuscular leve). 2) Sistema nervioso central: A pesar de tener potencias diferentes, todos los anestésicos inhalatorios tienen acciones similares. Deprimen la actividad neuronal y bloquean la conducción en la sinapsis, tanto a nivel pre y postsináptico. Producen pérdida de la conciencia y analgesia como parte de los objetivos, disminuyen el consumo cerebral de oxígeno con un leve aumento del flujo sanguíneo. Ese aumento del flujo sanguíneo puede llevar a un aumento de la presión intracraneana (PIC). Disminuyen también la hiperventilación que se produce como respuesta al aumento de CO2. 3) Aparato Cardiovascular: Disminuyen la contractilidad por alterar la disponibilidad de calcio, producen una leve modificación en el retorno venoso por su leve capacidad vasodilatadora. Aumentan la frecuencia cardíaca en forma directa con su capacidad vasodilatadora, para mantener el volumen minuto. Por último, disminuyen el gasto cardíaco, la presión arterial media (PAM) y deprimen a los barorreceptores que regulan la PAM. El principal efecto adverso de los anestésicos halogenados, es la sensibilización del miocardio a las catecolaminas, produciendo arritmias de importancia. 4) Acciones sobre otros tejidos y órganos: En pacientes coronarios puede producirse el llamado ROBO CORONARIO por la disminución del flujo sanguíneo en zonas isquémicas a partir de la vasodilatación de las arterias normales. Producen una disminución del flujo sanguíneo hepático y renal. Todas estas acciones, en general, no proporcionan riesgo para los órganos involucrados, sin embargo, si su función se encuentra alterada, los efectos adversos pueden ser graves. Dentro de los objetivos de la anestesia, también producen bloqueo autonómico, relajación muscular e hipotermia. Tienen acción relajante a nivel uterino y producen hipotensión fetal. 5) Hipertermia Maligna: Dentro de los efectos adversos, es necesario mencionar la hipertermia o hiperpirexia maligna. Esta afección se produce por la asociación de un anestésico halogenado y un relajante muscular, y se caracteriza por un rápido aumento de la temperatura corporal (hasta 1 °C/5 min) y un catabolismo proteico acelerado que lleva rápidamente a la muerte. La asociación más frecuente es la del Halotano y la Succinilcolina, y si bien se puede producir por otras asociaciones, es mucho menos común. Tiene como característica un componente genético, no se puede saber cuándo se va a producir, pero sí se sabe que la frecuencia aumenta considerablemente en el caso que el individuo haya sufrido la complicación con anterioridad, o si se conoce el antecedente familiar. El cuadro clínico se caracteriza por aumento del dióxido de carbono espirado, rigidez muscular, taquicardia y fiebre. Con la aparición de más de uno de los signos se puede hacer el diagnóstico de hipertermia maligna. Relación entre la concentración anestésica alveolar y la inspirada: Desde la máquina de anestesia hasta el SNC, sitio en donde ejercen su acción, los anestésicos generales deben atravesar tres compartimientos, los alvéolos (absorción), la sangre (distribución) y los tejidos (captación). Cada uno de estos compartimientos tiene propiedades exclusivas que pueden determinar variaciones en la acción de los anestésicos. Sin embargo, los anestésicos inhalatorios van a ejercer su acción cuando se llegue a un estado de equilibrio entre las presiones parciales en pulmón y en SNC. Además, todos los otros órganos también tienen que llegar al equilibrio con el pulmón para saturar el sistema. De todos los pasos a tener en cuenta, el más importante es el cociente entre la Concentración de Anestésico Alveolar (FA) y la Concentración de Anestésico Inspirado (FI), es decir FA/FI. Como no se puede medir la concentración dentro de los alvéolos, es más fácil medir lo que sale del pulmón hacia la máquina de anestesia y así obtener el cociente. Como la concentración alveolar nunca puede superar a la concentración inspirada, cuando el sistema se sature y esté en equilibrio, el cociente será igual a 1. Dos factores van a determinar que el cociente llegue a 1, la ventilación y la concentración inspirada. Mientras mayor sea la ventilación, más rápido aumenta la concentración alveolar del anestésico, si la concentración inspirada es baja, el aumento del cociente Alveolar / Inspirado depende de la velocidad de pasaje del anestésico desde el pulmón hacia la sangre (eliminación por captación). Tres factores determinan la captación de anestésicos desde el pulmón y su pasaje hacia la sangre, con la consecuente eliminación desde el pulmón. Estos factores son la solubilidad (l), el gasto cardíaco (Q) y la diferencia Alvéolo / venosa del anestésico (PA – PV). 1) Solubilidad: La solubilidad a tener en cuenta es la sanguínea, y va a estar determinada por el coeficiente de solubilidad sangre / gas, el cual determina la afinidad del anestésico por ambas fases. Es decir, cómo se va a distribuir la droga una vez alcanzado el equilibrio. Por ejemplo, si el coeficiente de solubilidad de un anestésico es de 1.5, quiere decir que cuando llegue al equilibrio, su concentración en sangre va a ser 1.5 veces mayor que en pulmón, o que 1 ml de sangre puede tener 1.5 veces más anestésico que 1 ml de gas alveolar. Si la solubilidad aumenta, quiere decir que el anestésico va a tener más afinidad por la sangre, con la consecuente eliminación más rápida desde el pulmón. Esta rápida eliminación hace que el cociente de anestésico alveolar / inspirado disminuya, y la inducción será más lenta ya que tarda más en saturarse el sistema. 2) Gasto Cardíaco: Podemos decir que si más sangre pasa por los pulmones, se va a captar más anestésico y se va a llevar más a los tejidos. Siendo este razonamiento válido, lo que hay que tener en cuenta nuevamente es el cociente Alveolar / Inspirado. Si más sangre pasa por el pulmón, más anestésico se elimina de éste, disminuyendo nuevamente el cociente y aumentando el tiempo para llegar al equilibrio. Tanto los cambios en la ventilación, como en el gasto cardíaco y en la relación ventilación perfusión, van a llevar cambios que modifican, aumentando o disminuyendo la velocidad del aumento del cociente Alveolar / Inspirado. Hay que recordar que mientras más rápido aumente el cociente, y mayor sea, es decir más cercano a 1, mayor será la velocidad de inducción. ANESTÉSICOS LOCALES Definición: Fármacos que producen insensibilidad reversible en un área circunscrita del cuerpo sin alterar la conciencia. Depende del área donde se administre, son REVERSIBLES. Generan un efecto bloqueo de la conducción nerviosa, tanto de fibras sensitivas, autonómicas y conductoras de dolor. Tienen también la capacidad de bloquear canales de K + , sin embargo las concentraciones necesarias deben ser altas y no afectan de manera significativa el bloqueo de la conducción producido por el bloqueo de los canales de Na + . Una vez que llegan al axón, hay que tener en cuenta varios factores. Por un lado, la biofase de los anestésicos locales se encuentra dentro del axón, o sea que producen el bloqueo de los canales de Na+ voltaje - dependientes desde el interior de la célula, para ello debe primero entrar. Por último, la acción de los anestésicos locales se ejerce solamente en los canales de Na + activos, así cuando este se abre, producen cambios conformacionales que lo inactivan temporal y reversiblemente. Para resumir el mecanismo de acción de los Anestésicos Locales, podemos decir que la Fracción Ionizada es la activa, su biofase se encuentra en el interior de la célula y van a ejercer su acción bloqueando los canales de Na + activos. Son bases débiles. MA: Previenen la generación y propagación del impulso nervioso. Son bloqueantes de los canales de Na (↓ la permeabilidad al sodio en las membranas permeables o excitables). Mantienen la célula polarizada. Recordar que el canal de sodio se encuentra en reposo cerrado y cuando llega el potencial de acción de abre (esto bloquea el anestésico). En el medio hay un período refractario. Las fibras nerviosas más pequeñas son más sensibles a los A.L (por mayor exposición y mayor densidad de canales de sodio). En la fibras mielinizada, con bloquear solo un nódulo de mielina bloqueo toda la conducción. De arriba hacia abajo se van haciendo más pequeñas y más amielínicas: Estas son las fibras que se intentan bloquear, se bloquean de las más finas a las más gruesas, aunque las primeras en bloquearse son las autonómicas. Recién en las fibras Adelta se genera el efecto analgésico. CRONOLOGÍA DE BLOQUEO: 1) Bloqueo de fibras tipo B (aumenta la temperatura cutánea y vasodilatación) 2) Bloqueo de fibras Aq y C (pérdida de la sensación de temperatura + alivio de dolor crónico) 3) Bloqueo de fibras Ay (pérdida de la propiocepción, para dolor agudo). 4) Bloqueo de fibras AB (pérdida de la sensación de tacto y presión, para dolor agudo). 5) Bloqueo de fibras Aa (pérdida de la motricidad, para dolor agudo). Los primeros signos de que se empieza a bloquear hay que chequear temperatura, luego se pierde la propiocepción y la motricidad. Bloqueo de conducción diferencial: Es el bloqueo pero en sentido inverso. Clasificación: ● Aminoesteres: 1° anestésico local. Benzocaina, tetracaina. No se utilizan hoy en día. Se metabolizan en plasma por estercolinesterasas. Tienen potencial alérgico ● Aminoamidas: Lidocaina, bupivacaina, ropivacaina. Son de metabolismo hepático y no poseen potencial alergeno. Son los más utilizados actualmente. ¡Todos los anestésicos locales son bases! La potencia está definida por la lipofilia del fármaco, es decir, que tanto/qué tan fuerte se une. Recordar que cada anestésico tiene su propio Pka (que determina qué porcentaje va a estar ionizado y no ionizado, el no ionizado es el que pasa la membrana, por lo que su inicio de acción va a ser más corto). Ejemplo: Lidocaína, entre 3 a 5 minutos tiene inicio de acción por tener Pka muy bajo. Fco Cinética: Depende del lugar de administración, la masa de anestésico local (concentración y dosis), la velocidad de inyección (sobre todo en endovenoso), si hay presencia o no de vasoconstricción (si yo genero vasoconstricción, hay menos clearence del fco, y por ende me dura más el efecto en el lugar) y también depende de las propiedades farmacológicas. ● ● ● ● ● ● ● Sitios de administración: Todos. Se ordenan por la tasa de absorción de cada lugar (IV, traqueal, intrapleural, intercostal, paravertebral, caudal, paracervical, epidural, braquial/lumbar, nervios periféricos, TCS, subaracnoideo, tejido celular subcutáneo para lugares donde pinchar duele mucho). Absorción: Aunque existe una gran variedad de técnicas para realizar anestesia local, básicamente hay dos formas de aplicación, la inyección del anestésico en el sitio de acción (infiltración, bloqueo regional, plexual, etc.), o su aplicación en forma tópica (cremas, colirios). De la primera forma, se están salteando todas las barreras que la droga necesita atravesar; de la segunda, todas las drogas atraviesan las barreras fácilmente, por lo que podemos decir que en general la absorción es buena y suficiente para todos los anestésicos locales. Distribución: Se une a proteínas plasmáticas (a1 glicoproteína ácida y albúmina). También tiene una parte no unida a proteínas. Importante en caso de hipoalbuminemia. La distribución se puede ver alterada en tejidos inflamados. Todos los AL atraviesan la BHE y la barrera placentaria: Importante para pensar los EA. ○ Sitios fundamentales con canales de Na +: Cerebro y corazón. ■ SNC: En una 1° fase (excitatoria) generan gusto metálico, acúfenos, vértigo, ansiedad, temblores y convulsiones (ojo en esta fase; es el límite de la toxicidad). En la 2° fase (depresión) generan ↓ de la consciencia y depresión respiratoria. ■ CV: 1° fase (excitatoria) genera taquicardia e HTA (en respuesta al bloqueo de fibras excitatorias). En la 2° fase (depresión) genera bradicardia, bloqueo AV, alteración de la conducción ventricular (puede llevar al paro cardiaco, por la alteración de la conducción y la contracción ventricular) y ↓ del gasto cardiaco. ■ Sistema vascular periférico: En 1° lugar genera vasoconstricción, y en 2° lugar vasodilatación. ○ EA: Asociado a anestésicos tipo éster (PABA), incidencia de menor de 1%. Las reacciones cruzadas con AL tipo éster son frecuentes. Las reacciones cruzadas tipo AMIDA son infrecuentes. No hay un reversor propiamente dicho pero se utiliza LIPOFUNDIN que permite disminuir las concentraciones séricas y por lo tanto su efecto tóxico, es una emulsión lipídica por lo que el anestésico queda unido a los lípidos y no de manera libre. No se utiliza de manera habitual. Metabolismo: Los Anestésicos Locales se dividen de acuerdo a su estructura química en Ésteres y Amidas, para ello, existen dos grupos de enzimas que los van a metabolizar, las esterasas que se encuentran circulando en plasma (entre ellas la colinesterasa sérica) y las amidasas a nivel hepático (metabolismo microsomal). La Lidocaína, droga patrón del grupo de las amidas, es también la droga patrón dentro de las drogas de eliminación con cinética de orden 0, es decir, flujo dependientes, por eso hay que ser cuidadoso al administrarla en pacientes con falla hepática. Excreción: renal, y en su mayoría como metabolitos inactivos. Toxicidad: Se manifiestan en los diferentes órganos. - SNC: Los efectos adversos en general se hacen más frecuentes cuando se inyectan grandes concentraciones de anestésicos en forma local o cuando accidentalmente se dan en forma intravenosa. En general, los anestésicos más potentes tienen mayor facilidad para producir toxicidad. La gran mayoría de los anestésicos locales, con excepción de la cocaína, son drogas depresoras del SNC. Sin embargo, su toxicidad se va a manifestar produciendo primero un cuadro de excitación, que avanza hacia la depresión y luego produce convulsiones, produciendo la muerte por depresión respiratoria y paro cardíaco. - - ● Hipersensibilidad: Las reacciones alérgicas que se producen pueden presentarse desde mínimas, con una leve irritación local hasta cuadros de hipersensibilidad con riesgo para la vida del paciente. Los ésteres son los anestésicos que producen este tipo de reacciones con más frecuencia, las amidas de por sí casi no son capaces, sin embargo pueden producir reacciones alérgicas por la presencia de coadyuvantes en los preparados (metilparabeno y propilparabeno). Sistema cardiovascular: Todos los anestésicos locales ejercen su acción en forma directa tanto sobre corazón como sobre la vasculatura periférica. El principal mecanismo de acción es la disminución de la velocidad de despolarización de las fibras de Purkinje y del músculo ventricular; esto está dado por el bloqueo de los canales rápidos de Na + . De esta manera, van a disminuir todas las propiedades cardíacas 22 (frecuencia, contractilidad, conductibilidad y excitabilidad). A nivel vascular periférico, las dosis bajas de anestésicos producen vasoconstricción, sin modificar la presión arterial. Las dosis mayores en cambio, producen vasodilatación con disminución de la resistencia periférica. La cocaína es el único anestésico local estimulante a nivel cardiovascular por su capacidad de inhibir la recaptación de catecolaminas. Aplicaciones: Es la anestesia de las mucosas de nariz, boca, árbol traqueobronquaol, esofago y vías genitourinarias. Por la aplicación directa de solución acuosa o suspensión de anestésico local. Se usan con mayor frecuencia: lidocaína (2-10%) y tetracaina (2%). Sobre todo en pacientes que se intuban por nariz. ○ Anestesia por infiltración: Inyección directa de un anestésico local en los tejidos. Se utiliza lidocaína (1-2%) y bupivacaína (menos). Para punciones. ○ Anestesia pleuxal: Es la inyección de un anestésico local cercano a un nervio a un plexo nervioso. Se usa lidocaína (1-2%) y bupivacaína (0.25% - 0.5%) o ambos si queremos más anestesia o analgesia. También pueden bloquearse nervios específicos (cubital radial, etc). En casos de MMII es más difícil bloquear plexos. ○ Anestesia subaracnoidea: Inyección de AL en el LCR del espacio lumbar (el anestésico bloquea la cola de caballo y puede subir hasta una porción de la médula); permite operar px del ombligo para abajo. Se utilizan bupivacaína y lidocaína. ■ Ej: Utilización de anestesia local subaracnoidea en la cesárea (se administran dosis menores). La diferencia con la epidural del parto natural es 1° la localización y también la dosis (se requiere mucha más volumen en la epidural). La epidural se utiliza como analgesia y no como anestesia (necesito que la px no pierda fx motora, porque se tiene que mover). ○ Otros usos: ↓ de dolor por bolo de propofol, atenuar rta autonómica a la intubación, reducir la tos en la extubación de los px, como antiarrítmicos en cx cardiovasculares y como coadyuvantes analgesicos. LIDOCAINA: Es la droga patrón de los anestésicos locales. Se puede utilizar por vía parenteral o local, como gel. Es el único que se utiliza como antiarrítmico y por vía intravenosa. Es la droga patrón dentro del grupo de fármacos que tienen cinética de eliminación flujo dependiente, sin embargo, su duración de acción va a depender de la concentración utilizada, del sitio de inyección, la vascularización y la presencia o no de vasoconstrictores. Sus aplicaciones son amplias y puede utilizarse en prácticamente cualquier proceso que requiera anestesia de duración intermedia, 1 a 3 horas. Sus efectos adversos sistémicos son principalmente sobre SNC y sobre corazón. BUPIVACAÍNA: Es un agente capaz de producir anestesia por períodos prolongados, así como producir un bloqueo más selectivo sobre fibras sensitivas que motoras. Por estas propiedades es muy utilizado para el trabajo de parto y para analgesia postoperatoria prolongada por medio de catéteres. Posee mayor cardiotoxicidad que la lidocaína, porque se disocia más lentamente de los canales de Na + . De esta manera puede producir arritmias ventriculares graves y depresión del miocardio si se inyecta accidentalmente por vía intravenosa. PRILOCAINA: Tiene una duración de acción similar a la Lidocaína. Su principal diferencia radica en que produce poca vasodilatación y puede ser utilizado sin vasoconstrictores. Esto también la hace útil para la anestesia regional intravenosa. Su reacción adversa más importante se da por la metabolización de su estructura hasta la producción de metahemoglobina.
