Investigación y análisis de eventos I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S INTRODUCCIÓN La investigación y análisis de eventos hace parte del ciclo de mejoramiento continuo en Seguridad y Salud en el trabajo ya que nos permite identificar peligros que no hayamos controlado o planes de acción que no hayan sido suficientemente eficaces para evitar que los eventos adversos ocurrieran, pero también analizar situaciones de éxito para compartir las buenas experiencias y aprender del éxito. Si bien no queremos que ocurran eventos adversos (accidentes), el investigarlos y analizarlos correctamente nos permite tomar decisiones para el mejoramiento de nuestros ambientes de trabajo (organizacional y operativo). Clásicamente hemos aprendido de los incidentes / accidentes y mucha parte de la gestión del riesgo se basa en el riesgo expresado. Cambiar la forma de pensar y aprender del éxito es igualmente importante y las metodologías que se utilizan para identificar las fallas, también nos ayudan a buscar aquellas oportunidades en las cuales logramos sortear situaciones difíciles con éxito y aprender de ellas. Las diferentes metodologías de investigación de accidentes tienen la dificultad de que en muchos casos debemos asumir parte de la información de cómo ocurrieron y cómo los podemos prevenir. Para poder comprender mejor estos eventos, ARL SURA ha elaborado su propuesta de investigación y análisis de accidentes basándose en 2 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S la teoría dominó propuesta por Heinrich y luego por Bird y Germain (SCAT), hoy en día la nueva propuesta si bien no deja de lado muchos de los conceptos de la teoría Dominó, acoge la propuesta de James Reason (1997) en el modelo del “Queso Suizo”. La propuesta nos permite pasar de un abordaje lineal simple a una propuesta que de alguna manera aborda la complejidad. Más adelante en otro documento se explorarán metodologías como FRAM (Functional Resonance Analysis Method), propuesta por Hollnagel (2006) y STAMP (Systems Theoretic Accident Moedeling and Processes) propuesta por Leveson (2004) y otros investigadores (2008), estas se revisarán a la luz de eventos de alta complejidad y se buscará el acompañamiento de expertos para ganar experticia en el tema. 3 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S OBJETIVO Proponer herramientas para el análisis de eventos como parte del ciclo de mejoramiento continuo en la gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo en las empresas, y el ajuste al desempeño de los sistemas de trabajo, en el marco de la sostenibilidad y la Cultura del Cuidado. MÉTODOS Y HERRAMIENTAS Teoría dominó Antecedentes La teoría dominó que más adelante se ilustra como método SCAT propone que los accidentes ocurren en una secuencia que se explica como la alineación de unas fichas de dominó, en las cuales al ponerse en fila cada una, al caer arrastraría la siguiente hasta que al final todas caen. Cada ficha representa un elemento causal que se inicia por el daño o lesión, seguido de la desviación o incidente, el acto inseguro o sub estándar unido a una condición insegura o sub estándar, y estas a su vez originadas por condiciones de trabajo o condiciones en el trabajador, finalmente propiciadas por el entorno y ambiente social. Cada una de estas categorizada en: daño, desviación o contacto, causas inmediatas, causas básicas y prácticas administrativas. La metodología permite identificar estos elementos y proponer acciones 4 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S para cada nivel, siendo el foco la identificación y control de las causas básicas y prácticas administrativas. La figura (1) ilustra los diferentes elementos de la Teoría Dominó. Programas Estándares No implementados Inadecuados Incumplidos Factores Personales Factores Trabajo Incorrectos PÉRDIDAS INCIDENTE CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS FALLAS CONTROL Figura (1) Teoría Dominó Actos Sub estándares Contacto con Energía o sustancia Persona Condiciones Sub estándares Inesperados Proceso Propiedad Ambiente Modelo Dominó (Heinrich 1931) Bird 1985 “Los accidentes son el resultado de una cadena de eventos secuenciales, metafóricamente como una fila de fichas de dominó cayendo. Cuando una de las fichas de dominó se cae, se dispara la siguiente y ésta a la que sigue y así sucesivamente. La eliminación de un factor clave (como una condición insegura o un acto inseguro) impide el inicio de la reacción en cadena.” 5 I N V E S T I G A C I Ó N “El queso suizo” Unos años más tarde el investigador James Reason (1990) propuso el modelo del “Queso Suizo”, esta teoría propone que los accidentes ocurren por fallas en las barreras que deben mantenerse funcionales por las personas en la organización y que corresponden a influencias organizacionales como por ejemplo reducción de presupuesto (gerenciales), de la supervisión como por ejemplo permitiendo que un trabajador sin experiencia realice una tarea compleja, condiciones previas como por ejemplo: fatiga, mala iluminación, y actos específicos como no usar el equipo de protección personal o seguir un procedimiento. Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S Reason representa su modelo como un pedazo de queso suizo. Las barreras están representadas por los pedazos de queso que tienen agujeros y estos a su vez representan debilidades en las barreras o defensas que cambian de tamaño y posición formando en ocasiones la trayectoria de un haz de luz, necesaria para que ocurra el accidente. El modelo del queso suizo explica las causas como fallas activas y latentes, las activas representadas por el comportamiento, las latentes por factores que pueden permanecer “dormidos” hasta que contribuyen al evento adverso (accidente). En la figura (2) se ilustra el Modelo del Queso Suizo 6 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S Figura (2) Modelo del “Queso suizo” BARRERAS PELIGRO ACCIDENTE “La mayoría de los accidentes se pueden remontar a uno o más de los cuatro dominios de falla: la organización, supervisión, condiciones previas y actos específicos. Ilustra que, a pesar de muchas capas de defensa entre los riesgos y accidentes, hay fallas en cada capa que de ser alineadas, pueden permitir que el accidente se produzca. Fallas activas y latentes” 7 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S Algunos ejemplos de fallas latentes pueden ser: Procedimientos, diseño, comunicación, conflicto de interés o “metas encontradas”, entrenamiento. Las fallas activas, las cuales también se las conoce como “actos inseguros”, Reason las clasifica dentro del concepto de “error humano”, y las divide en “errores” y “violaciones”. Los primeros se consideran como problemas de información y se dividen en tres categorías: problemas de atención y de memoria, equivocaciones basadas en las reglas o normas y equivocaciones por desconocimiento. Las violaciones obedecen a problemas motivacionales como rutina, optimización de procesos, las violaciones aceptadas y las excepcionales. Este concepto abrió para los investigadores la posibilidad de encontrar una explicación más humana al comportamiento de los individuos frente a situaciones de riesgo en las organizaciones. Más adelante, Reason durante su publicación “Managing the Risks of Organizational Accidents” (1997) propuso el concepto de accidentes organizacionales reconociendo por lo menos tres características comunes: peligros, fallas en las defensas y pérdidas (en las personas, los activos, el ambiente). De estas tres, la más prometedora en términos de prevención efectiva como lo expresa el autor en su libro “Organizational Accidentes Revisited” (2015), son las defensas (barreras, dispositivos de seguridad, controles) estas están presentes en diferentes niveles del sistema y cada una sirve a uno de los siguientes propósitos: Elevar el nivel de consciencia sobre el peligro, proveer una guía de cómo operar de manera segura, proporcionar alarmas y advertencias sobre el peligro, colocar barreras entre el peligro y el objeto de daño, restaurar el sistema a su estado seguro, contener los peligros, eliminarlos, y proveer medios de escape y rescate en caso de que las barreras fallen. 8 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S Ninguna barrera es perfecta y las fallas en ellas ocurren por fallas activas y por condiciones latentes, estas últimas consideradas como patógenos latentes que están presentes en los ambientes de trabajo y que solo se identifican cuando ocurre un accidente. Una condición latente puede ser una “pobre cultura de seguridad”. Esta nueva aproximación nos orienta ante una investigación que debamos abordar a buscar las barreras, activas o latentes que fallaron o que debieron estar presentes para evitar el accidente. En el caso de la investigación de casos exitosos, a identificar cuáles fueron esas barreras activas y latentes que estando presentes condujeron al éxito en una organización. Ya no es tan importante la clasificación de las causas como resultado del análisis, la importancia radica en búsqueda de estas barreras dentro del contexto organizacional. Esto es lo que Reason J. (1997) llama “organizational accidents”, y que se ilustran en la figura (3), etapas de una accidente organizacional. La necesidad de tener modelos causales Organización Decisiones de la gerencia Procesos organizacionales Cultura corporativa Otras... Sitio de trabajo Condiciones que inducen al error Condiciones que inducen a la violación Persona Barreras Errores Violaciones Accidente “ Patógenos residentes” Reducción de costos ALARP-ASSIB Organización “Hardware” Herramientas de equipo Procedimientos Diseño (conocimiento en la cabeza, conocimiento en el mundo) Fuente: Reason J. “Organizational Accidents Revisited” (2015) pg. 10 9 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S Los dos modelos propuestos, la Teoría Dominó desde los antecedentes y el Modelo del Queso Suizo, el abordaje actual, conocidos como “Modelos Causales” lineal simple el primero y lineal complejo el segundo, permiten entender el fenómeno y ayudan en la búsqueda activa de aquellas causas que podrían llevar o que llevaron a la ocurrencia de los accidentes en las organizaciones. ¿Cómo realizar una buena investigación y análisis de eventos? En la práctica debemos diferenciar varios momentos en el proceso: La atención del evento para contener las pérdidas en caso de que sea un accidente, esto incluye reporte y notificación oportuna, la investigación (recoger evidencia), el análisis (identificar las barreras), las acciones preventivas y correctivas y el seguimiento. Vamos a revisar inicialmente algunos aspectos importantes de la investigación. Todas las investigaciones no se llevan a cabo de igual manera, sin embargo los pasos de la investigación no se pueden eludir. 10 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S La investigación El propósito de esta etapa del proceso es recoger toda la evidencia posible para que esta información nos sirva para el análisis. Por eso la investigación tiene cierto grado de urgencia, el no hacerlo oportunamente hace que la evidencia pueda desaparecer. Para recoger las evidencias, se sugiere utilizar el método de las cuatro P: posición, personas, partes y papeles (documentos), y en inglés: position, people, parts, papers, utilizado por muchas organizaciones, aunque no se conoce exactamente su referencia. Posición Se refiere a la información que es necesario recoger en relación con el lugar de ocurrencia, la ubicación del trabajador, las herramientas o los materiales y su posición y estado durante y después del evento. Personas Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros. Partes Incluye el análisis de la información proveniente de las herramientas, equipos o máquinas, vehículos, el diseño del puesto de trabajo y demás materiales que el lesionado utilizaba en el momento del accidente. (position). (people). (parts). Papeles o documentos (papers). Se refiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad, registros de mantenimiento, registros de entrenamientos y capacitaciones del personal accidentado, así como otras evidencias relacionadas con los turnos y duración de la jornada de trabajo. Recuerda: El análisis es tan bueno o tan malo como la información que recopilas. 11 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S Las entrevistas a los testigos son un elemento fundamental en este proceso de recolectar la evidencia. Es importante recordar: Conservar el respeto por la otra persona, procurar hacer la entrevista de manera individual y en privado, en caso de que se esté grabando solicitar el consentimiento de la persona. Permitir que la persona a la cual está realizando la entrevista se exprese, no inducir respuestas ni tratar de que la persona exprese lo que el entrevistador quiere. Al tomar las fotos, procurar que éstas registren evidencia importante, evitar tomar fotografías de elementos que no agreguen valor a la investigación, como por ejemplo fotos de lesiones u otras circunstancias que comprometan la intimidad de la persona. Una vez se tiene toda la evidencia posible se puede pasar al análisis inicial. Este puede requerir de tiempo y varias sesiones, ya que en cada sesión pueden surgir nuevas preguntas y la necesidad de buscar nueva evidencia. El análisis El primer paso consiste en conformar el equipo de análisis. Para el establecimiento de tiempos y algunos requisitos de Ley se recomienda consultar la resolución 1401 de 2007. En el equipo de análisis debe participar como mínimo: el jefe inmediato, un representante del COPASST, la persona responsable de la S&ST, el trabajador implicado (en caso de que sea posible) o alguien de los trabajadores del área, el responsable de la dirección del área y si fuere del caso alguien del equipo de mantenimiento o algún experto externo que sea necesario dependiendo de la necesidad. Artículo 2.2.4.1.6. y 2.2.4.6.32. Decreto 1072 de 2015. 12 I N V E S T I G A C I Ó N Paso 1 Ejemplo: Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S Con toda la evidencia que se recogió en la investigación y para facilitar el análisis se recomienda que se listen de manera cronológica todos los eventos ocurridos desde antes (puede ser desde comienzo del turno, de la operación…) del accidente hasta después de la atención que se le dio a éste. Es lo que se conoce como una línea de tiempo o cronología y que ha sido recomendado por metodologías como Taproot ® (metodología de investigación y análisis), MES® (Multilinear events sequence), STEP® (Sequentially Timed and Events Plotting) entre otros. El establecer la secuencia de eventos ayuda a formular nuevas preguntas dentro del proceso. Pedro caminaba por la planta cuando fue impactado en su cabeza por una llave de 3/4”, el golpe ocasionó una herida en el cuero cabelludo y contusión que requirió que fuera trasladado al hospital para atención médica. • 6:00 am inicia el turno de trabajo. • 6:30 am El equipo de mantenimiento inicia la reparación de un ventilador, dos personas tienen la responsabilidad de desmontar una pieza para su reparación. El ventilador está ubicado en una plataforma a 2.5 m de altura sobre el pasillo peatonal que conduce de las oficinas a la planta. • 7:30 am El equipo de mantenimiento baja una de las piezas y la lleva al taller para su reparación. • 11:45 am Dos personas de mantenimiento proceden a subir la pieza para instalarla nuevamente. • 12:00 m Tres personas de compras salen de la oficina a la planta para dirigirse al comedor de la empresa (para hacerlo deben cruzar la planta). Transitan por el pasillo peatonal. • 12:02 pm Una llave de 3/4” cae de 2.5 m de altura e impacta a Pedro en la cabeza ocasionándole una herida y contusión. 13 I N V E S T I G A C I Ó N • • • • • Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S 12:05 pm Recibe atención de primeros auxilios en el sitio. 12:25 pm Es trasladado al hospital direccionado por la línea de atención a la cual se notificó el evento. 12:50 pm Llegan al centro asistencial, no esperan la ambulancia. El trabajador es trasladado en un vehículo de la empresa. 1:30 pm Al trabajador se le realiza procedimiento (sutura) y se deja en observación hasta el día siguiente con diagnóstico de herida en cuero cabelludo y TEC leve. 8:00 pm El trabajador es dado de alta con 6 días de incapacidad e instrucciones. Paso 2 Con toda la evidencia posible y la cronología, el equipo investigador debe proceder a comenzar el análisis. Se sugiere comenzar escogiendo los eventos que el equipo considere relevantes y colocarlos en un plano horizontal. El propósito inicial es el de identificar todas las causas “inmediatas”, “eventos inmediatos” o “eventos simultáneos” que iniciaron el evento. Estos de acuerdo a la definición de Jorma Saari: “Un Accidente ocurre por una serie de eventos paralelos, simultáneos que producen un daño” El propósito inicial es encontrar aquellos “eventos paralelos simultáneos”, también conocidos como causas inmediatas, factor causal o síntomas, y a partir de estos profundizar hasta encontrar la barreras que fallaron o que no existían al momento del evento. 14 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S Figura (4) Ejemplo 6:30 am mtto inicia labores 7:30 am bajan pieza de motor 11:45 am instalan pieza de motor 12:00 m tres personas se dirigen por la planta al comedor 12:02 pm Llave de 3/4” cae de 2.5 mts e impacta al trabajador Una vez se tiene la secuencia, el equipo de análisis, por medio de una lluvia de ideas, debe asociar a cada etapa todos las preguntas que considere importantes, puede utilizar post-it en un tablero, o simplemente dibujarlos. Estos deben tener cuestionamientos sobre fallas en las barreras o defensas existentes, así como protecciones existentes que funcionaron. En caso de que la pregunta requiera mayor información, se sugiere poner un color diferente para que el equipo regrese a buscar nueva evidencia. Todas las propuestas son válidas, se van localizando los hallazgos debajo de cada momento. 15 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S tres personas se dirigen por la planta al comedor Llave de 3/4” cae de 2.5 mts e impacta al trabajador Figura (5) Ejemplo 6:30 am mtto inicia labores No hay registro de planeación de la tarea Daño inesperado del ventilador 7:30 am bajan pieza de motor 11:45 am 12:00 m instalan pieza de motor Dificultades para manipular la pieza No logran arreglar en sitio y deben bajar la pieza Herramienta cae de 2,5 mt Las personas caminan por la planta Herramienta no asegurada Pasillo peatonal no establecido El AST no diligenció previo a la tarea Herramientas necesarias estaban disponibles Premura para instalar pieza de motor Uno de los trabajadores de mtto estaba en inducción Peso de la llave: 300 gm No se encuentra AST para la instalación en campo No hay información de mantenimiento preventivo del ventilador 12:02 pm Área de trabajo no señalizada Trabajo se realiza sobre plataforma Barrera que falla o inexistente Después de tener todos los elementos vinculados, el equipo de análisis los revisa y define cuales cumplen los criterios de barrera que falla o que no estaba implementada: “eventos paralelos simultáneos”, la falla de estas barreras es necesaria o contribuye a la ocurrencia del evento. Pueden utilizarse colores para identificar aquellos elementos que requieren mayor información y para aquellos que cuentan con ella. En el mismo mapa se van ubicando las barreras que pueden corresponder a fallas activas o latentes, y para las que se requiere un plan de acción. Si el equipo lo considera puede apoyarse también de una representación gráfica del evento como un árbol causal o una espina de pescado como se ilustra en el ejemplo anterior (no es necesario hacer ambos). 16 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S “Tus experiencias vividas, creencias y conocimientos pueden sesgar un buen análisis”. La figura a continuación ilustra para este mismo ejemplo un árbol causal, en cuyo caso cada uno de los “eventos simultáneos”, es decir incluyentes debe ser analizado. Figura (6) Árbol causal ¿Por qué? TEC y herida en cuero cabelludo Caída de llave de 3/4” desde 2,5 mt de altura ¿Para qué? Daño inesperado del ventilador Herramienta no asegurada Las personas caminan por la planta A partir de este momento, con la evidencia encontrada en la investigación y haciendo la pregunta frente a cada causa inmediata, encontramos la causa raíz. El árbol se puede ir formando. 17 I N V E S T I G A C I Ó N ¿Por qué? Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S TEC y herida en cuero cabelludo Caída de llave de 3/4” desde 2,5 mt de altura ¿Para qué? Pieza del motor muestra desgaste por uso y requiere cambio No hay registro de mantenimiento preventivo del ventilador No se evidencia un seguimiento al mantenimiento preventivo a equipos críticos No existe un sistema de verificación del proceso Las personas caminan por la planta Herramienta no asegurada Daño inesperado del ventilador Premura para instalar pieza de motor Trabajo se realiza sobre plataforma No realizan AST para la instalación en campo Pasillo peatonal no establecido Área de trabajo no señalizada No se contempló en el diseño de la planta No hay registro de planeación de la tarea Es importante entender que las anteriores son herramientas de análisis que permiten realizar una representación gráfica del evento y que ayudan a la identificación de barreras que fallaron o que no existían, es decir fallas activas y latentes como lo hemos venido explicando. También es importante diferenciar el análisis y la identificación de causas de la categorización de las mismas. Una vez se realiza el análisis y encontramos la fallas podemos categorizar las causas del evento con el fin de agruparlas y tomar decisiones. Recomendamos hacer esto en caso de que se requiera, solo cuando la investigación y análisis haya concluído. No hacerlo así tiene el peligro de que tratando de buscar una categoría perdamos la posibilidad de buscar las causas del evento. 18 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S Evaluación de la efectividad – Acciones correctivas La identificación y análisis de las causas es un trabajo arduo, sin embargo, no sería efectivo sin la propuesta y seguimiento a las acciones que eviten que el evento adverso se repita. No necesariamente un buen análisis de causas lleva automáticamente a la formulación de buenas acciones correctivas, aun cuando suena natural. Muchas veces puede ocurrir que las acciones que se proponen son “acciones estándar” o que están tan interiorizadas en nuestra forma de pensar como prevencionistas que simplemente las repetimos una y otra vez y no se nos ocurren otras. Pensar en cambios en el sistema y no únicamente en cambios en la naturaleza de la persona representa la mejor manera de obtener resultados sostenibles. Debemos pensar en cambios reales. La pregunta que debemos hacernos es: ¿Realmente estamos resolviendo el problema? para resolver esta pregunta necesitamos tiempo y profundidad en el análisis, se requiere de un proceso participativo y colaborativo con el equipo responsable de la operación. 19 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S Similar a la formulación de objetivos, las acciones correctivas deben cumplir con las siguientes características: Específica Evitar acciones ambiguas para las cuales es difícil establecer responsables. ¿Quién y para cuándo? Medible ¿Puede medirse cualitativa o cuantitativamente para cuando esté ejecutada? Responsable Verificar que la asignación de responsabilidades sea clara y concreta Oportuna Que tenga una dimensión en el tiempo para ser ejecutada Efectiva Que responda a la pregunta: ¿Evita que se repita nuevamente por la misma causa? Verificable Revisar en detalle la acción de manera que su implementación no origine problemas adicionales. Discutirla con los responsables y con quienes están implicados en ella en el día a día de trabajo. Revisar sistemáticamente su implementación. 20 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S El análisis de causas y la identificación de la causa raíz evalúa las debilidades en el proceso, las barreras y las prácticas tanto en la prevención como en la atención del evento que no se hayan implementado o que no estén funcionando como se espera. Esto incluye el diseño, las medidas de control en el equipo y herramientas, así como el desempeño del individuo y sus capacidades. Las acciones correctivas deben fortalecer los puntos débiles y hacer el proceso mejor, tanto para la prevención de los eventos, como en la atención o mitigación de los mismos. Lecciones aprendidas La lecciones aprendidas pueden definirse como el “conocimiento aprendido” sobre la ocurrencia de un evento específico, el cual pudo ser evidente durante el proceso de investigación del evento. Estas lecciones aprendidas pueden documentarse desde los aspectos positivos o negativos y que es necesario compartir con áreas de la misma compañía e incluso con otras empresas. 21 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S Se pueden utilizar las categorías analíticas ANSI Z 16.2, la tabla de categorías analíticas de la NTC 3701 o la que proponemos a continuación. Categorías analíticas EQUIPO - nivel 1 DISEÑO • No cumple especificaciones • No se consideran las especificaciones • No se revisó el diseño ni las especificaciones - Control de cambio - Análisis de riesgo SISTEMAS DE CONTROL FALLAS EN LAS BARRERAS • Equipo defectuoso - Control de calidad - Uso y Manejo - Almacenamiento - Compras • Mantenimiento Preventivo/Predictivo - No programado - No ejecutado - No confiable • Fallas que se repiten - No seguimiento a las acciones correctivas - No corregidas a tiempo - Decisiones para ahorrar costos 22 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S DESEMPEÑO HUMANO - nivel 2 • Desempeño individual - Fatiga - Uso de procedimiento escrito - Error al seguir un procedimiento - Controles y señales no disponibles o comprendidas - Controles y señales no funcionales - La persona necesitaba mayor conocimiento - La tarea se realiza en un ambiente adverso (calor, ruido, incómodo…) - La tarea requiere posiciones incómodas, sobreesfuerzo o movimientos repetitivos Desempeño del grupo de trabajo - Comunicaciones - Falta claridad en quien/que/cuando se realiza la tarea - Instrucciones verbales incorrectas Sistemas de gestión - Trabajo realizado con premura o se usó atajo - Problema se había advertido anteriormente - Procedimientos y/o controles administrativos omitidos continuamente - Procedimientos y/o controles que requieren ajuste - En las auditorías se debió advertir el problema • • 23 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S PROCEDIMIENTOS - nivel 3 • • • • • • • • • • • • • • • • No utilizados no seguidos Ausencia de procedimiento No disponible Difícil comprensión No requerido pero necesario Incorrecto Secuencia Situación no cubierta No revisado Procedimiento no ejecutado o seguido Formato confuso Muchos detalles Instrucciones ambiguas No divulgado Seguimiento no realizado No aplica 24 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S ENTRENAMIENTO • Falta de entrenamiento • Entrenamiento no comprendido • Falta de práctica CONTROL DE CALIDAD • Inspecciones no realizadas • Inspecciones de mala calidad COMUNICACIONES • Entrega de turno • Comunicaciones no comprendidas • Comunicaciones no realizadas SISTEMAS DE GESTIÓN • Política • Estándares, controles administrativos • Responsabilidades, autoridad, rendición de cuentas • Seguimiento acciones correctivas • Seguimiento indicadores • Selección • Supervisión durante el trabajo • Planeación, preparación 25 Al usar las categorías, una vez terminado el análisis puede completarse el informe. I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S REFERENCIA S Carl Rollenhagen, Joakim Westerlund, Jonas Lundberg, Erik Hollnagel, The context and habits of accident investigation practices: A study of 108 Swedish investigators, Safety Science, Volume 48, Issue 7, August 2010, Pages 859-867, ISSN 0925-7535 Christopher P. Nemeth, Erik Hollnagel, Sidney Dekker. Preparation and Restoration, Vol. 2. Ashgate Publishing Limited, Farnhem, Surrey, England (2009) Daryl Attwood, Faisal Khan, Brian Veitch, Occupational accident models— Where have we been and where are we going?, Journal of Loss Prevention in the Process Industries, Volume 19, Issue 6, November 2006, Pages 664-682, ISSN 0950-4230 Erik Hollnagel, Christopher P. Nemeth, Sidney Dekker. Remaining Sensitive to the Possibility of Failure, Vol. 1. Erik Hollnagel. Safety I and Safety II Ashgate Publishing Limited (2014) Jonas Lundberg, Carl Rollenhagen, Erik Hollnagel, What-You-Look-ForIs-What-You-Find – The consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals, Safety Science, Volume 47, Issue 10, December 2009, Pages 1297-1311, ISSN 0925-7535 Lars Harms-Ringdahl, Analysis of safety functions and barriers in accidents, Safety Science, Volume 47, Issue 3, March 2009, Pages 353363, ISSN 0925-7535 Reason James, Organizational Accidents Revisited. Ashgate Publishing Limited 2016. 26 arlsura.com Línea de atención 01 8000 511 414 Síguenos en nuestras redes sociales ridsso.com
