Modelo Swiss Cheese Dulce Ma. Callejas Queso Suizo Propuesto por James T. Reason en 1990, es una forma de explicar por que ocurren fallas, accidentes, desastres en sistemas complejos. Es un modelo que funciona muy bien para el análisis, gestión y prevención de riesgos. El modelo explica que cualquier componente de una organización puede considerarse un segmento de queso. Explicación del modelo La administración es un segmento, la asignación de recursos es otro segmento, infraestructura, programa de seguridad, controles de calidad, programas de calificación y competencia, soporte operativo, cultura, liderazgo, todos los elementos de un sistema Sin embargo, estos elementos no son perfectos. Por supuesto, contienen defectos y debilidades. Por lo tanto, cada uno de estos componentes se representa como lonchas de queso suizo porque los agujeros de queso representan estas deficiencias. Si estas debilidades se alinean en cada segmento, es decir, un “agujero” común en cada capa, tendrá un desastre. • Los accidentes generalmente son causados por la coincidencia o convergencia de múltiples factores. • Los factores pueden variar desde actos individuales hasta errores organizativos o sistémicos. • Las fallas que pueden contribuir a un evento catastrófico no tienen un impacto significativo cuando ocurren de forma aislada. • Los seres humanos son propensos a errores operativos y, por lo tanto, requieren sistemas que estén diseñados adecuadamente para mitigar estos riesgos. • Muchos factores que contribuyen a un accidente están latentes, es decir, a veces están alineados pero inactivos, esperando el desencadenante que los desencadenará en cualquier momento. James Reason aportó algunas ideas que condujeron a la construcción de esta teoría integrada llamada queso suizo: Casi todos los eventos adversos ocurren debido a la combinación de dos factores: Fallas activas y latentes. La falla activa es cuando alguien en algún momento decide, por ejemplo, no usar equipo de seguridad, no seguir el procedimiento estándar o cualquier otra actividad que eventualmente se requiera. Una falla latente es una falla incrustada en el proceso, procedimiento, máquinas o cualquier otra cosa. Estas son fallas que esperan ser activadas por una falla activa. Por ejemplo, supongamos que tiene una máquina en su empresa donde necesita limpiar periódicamente los desechos inflamables. Por alguna razón, esta limpieza no ocurrió. Es decir, una falla activa. Al mismo tiempo, los sistemas de alarma contra incendios están caídos o defectuosos. Eso sería un defecto latente. “Pero se requieren todas estas cosas, no solo una”, añadió. Creo que eso es lo que a nuestra población le cuesta entender. Es bastante fácil entender la metáfora: varias capas de protección, imaginadas como rebanadas de queso, que impiden la propagación del nuevo coronavirus, SARS-Cov-2, el virus causante de la COVID-19. Ninguna capa es perfecta; cada una tiene agujeros y cuando estos se alinean, aumenta el riesgo de contagio. Pero la combinación de varias capas —distanciamiento social, cubrebocas, lavado de manos, pruebas y rastreo de contactos, ventilación, mensajes del gobierno— disminuye de manera importante el riesgo total. La vacunación añadirá otra capa de protección. “Con bastante rapidez se puede crear una barrera impenetrable, y en realidad podemos aminorar la transmisión del virus”, señaló Julie Gerberding, vicepresidenta ejecutiva y directora de atención a los pacientes en Merck, Gracias
