Modelo Swiss
Cheese
Dulce Ma. Callejas
Queso Suizo
Propuesto por James T.
Reason en 1990, es una
forma de explicar por que
ocurren fallas, accidentes,
desastres en sistemas
complejos.
Es un modelo que funciona
muy bien para el análisis,
gestión y prevención de
riesgos.
El modelo explica que
cualquier componente de
una organización puede
considerarse un segmento
de queso.
Explicación del
modelo
La administración es un segmento, la asignación de recursos es
otro segmento, infraestructura, programa de seguridad,
controles de calidad, programas de calificación y competencia,
soporte operativo, cultura, liderazgo, todos los elementos de un
sistema
Sin embargo, estos elementos no son perfectos. Por
supuesto, contienen defectos y debilidades. Por lo tanto,
cada uno de estos componentes se representa como lonchas de
queso suizo porque los agujeros de queso representan estas
deficiencias.
Si estas debilidades se alinean en cada segmento, es decir, un
“agujero” común en cada capa, tendrá un desastre.
• Los accidentes generalmente son causados por la coincidencia o
convergencia de múltiples factores.
• Los factores pueden variar desde actos individuales hasta
errores organizativos o sistémicos.
• Las fallas que pueden contribuir a un evento catastrófico no
tienen un impacto significativo cuando ocurren de forma
aislada.
• Los seres humanos son propensos a errores operativos y, por lo
tanto, requieren sistemas que estén diseñados adecuadamente
para mitigar estos riesgos.
• Muchos factores que contribuyen a un accidente están latentes,
es decir, a veces están alineados pero inactivos, esperando el
desencadenante que los desencadenará en cualquier momento.
James
Reason aportó
algunas ideas que
condujeron a la
construcción de
esta teoría
integrada llamada
queso suizo:
Casi todos los
eventos adversos
ocurren debido a
la combinación de
dos factores:
Fallas activas y
latentes.
La falla activa es cuando alguien en algún momento decide, por
ejemplo, no usar equipo de seguridad, no seguir el
procedimiento estándar o cualquier otra actividad que
eventualmente se requiera.
Una falla latente es una falla incrustada en el proceso,
procedimiento, máquinas o cualquier otra cosa. Estas son fallas
que esperan ser activadas por una falla activa.
Por ejemplo, supongamos que tiene una máquina en su empresa
donde necesita limpiar periódicamente los desechos
inflamables.
Por alguna razón, esta limpieza no ocurrió. Es decir, una falla
activa. Al mismo tiempo, los sistemas de alarma contra
incendios están caídos o defectuosos. Eso sería un defecto
latente.
“Pero se
requieren todas
estas cosas, no
solo una”,
añadió. Creo
que eso es lo
que a nuestra
población le
cuesta
entender.
Es bastante fácil entender la metáfora: varias capas de protección,
imaginadas como rebanadas de queso, que impiden la
propagación del nuevo coronavirus, SARS-Cov-2, el virus causante
de la COVID-19. Ninguna capa es perfecta; cada una tiene agujeros
y cuando estos se alinean, aumenta el riesgo de contagio. Pero la
combinación de varias capas —distanciamiento social,
cubrebocas, lavado de manos, pruebas y rastreo de contactos,
ventilación, mensajes del gobierno— disminuye de manera
importante el riesgo total. La vacunación añadirá otra capa de
protección.
“Con bastante rapidez se puede crear una barrera impenetrable, y
en realidad podemos aminorar la transmisión del virus”, señaló
Julie Gerberding, vicepresidenta ejecutiva y directora de atención
a los pacientes en Merck,
Gracias
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