VASCULITIS Interna de Pediatría: Milagros R. Vargas Mamani VASCULITIS: Definición Constituye todo sindrome caracterizado por inflamación y/o necrosis de la pared vascular con eventual estenosis u oclusión vascular. Este compromiso puede incluir sólo uno, o varios órganos sistémicos y vasos predominante de uno o de varios tipos Vasculitis: CitoquinasPatogenesis • • • • • • IL 1a IL 1b TNF Interferón IL 8 IL 2 • • • • • IL 4 IL 6 Sustancia P Oxido nítrico Endotelina Vasculitis: Clasificación Consenso de Chapel Hill, 1993 Grandes vasos * Arteritis células gigantes * Arteritis de Takayasu Medianos vasos * PAN * Enfermedad de Kawasaki Vasos pequeños * Granulomatosis de Wegener º * Sindrome de Churg-Strauss º * Poliangeitis microscópica º * Púrpura de Henoch-Schonlein * Vasculitis de la crioglobulinemia mixta esencial * Vasculitis leucocitoclástica cutánea º ANCA Púrpura de Henoch Schonlein • Jóvenes y niños: Pico 4-11 años • Tríada Clásica: Púrpura palpable, artritis y dolor abdominal 80 % de casos. • Características Clínico-patológicas: Púrpura no trombocitopénica, lesiones cutáneas. • Compromiso articular, cólico abdominal, hemorragia GI y nefritis. PATOGÉNESIS • La causa subyacente de IgAV (HSP) sigue siendo desconocida • Todos los factores inmunológicos, genéticos y ambientales parecen desempeñar un papel. • La región del antígeno leucocitario humano (HLA), así como los polimorfismos en otros genes relacionados con el sistema inmune • Los resultados sugieren que las vacunas no son un factor etiológico importante en el IgAV y por lo tanto no deben evitarse Patogénesis • El hallazgo característico de IgAV (HSP) es la vasculitis leucocitoclástica acompañada de complejos inmunes de IgA dentro de los órganos afectados. Patogénesis • Las biopsias cutáneas de lesiones purpúricas demuestran la participación de pequeños vasos (PRINCIPALMENTE VENULAS POSCAPILARES) dentro de la dermis papilar. Los tipos de células predominantes dentro del infiltrado inflamatorio son los neutrófilos y los monocitos • Los estudios de inmunofluorescencia muestran IgA, componente del complemento 3 (C3) y deposición de fibrina dentro de las paredes de los vasos involucrados. IgA, C3, fibrina, inmunoglobulinas G (IgG) y, con menos frecuencia, inmunoglobulina M (IgM) también se depositan dentro de las células endoteliales y mesangiales del riñón. • Alteraciones en la glucosilación de IgA, niveles elevados de anticuerpos anticardiolipina de IgA, y niveles elevados de factor de crecimiento transformante (TGF) beta Manifestaciones clínicas Manifestaciones cutáneas • Ronchas eritematosis • La erupción puede picar pero rara vez es dolorosa • La erupción inicial puede unirse y evolucionar hacia las equimosis, petequias y púrpura palpables típicas. • La erupción generalmente aparece en cultivos, distribuidos simétricamente y localizados principalmente en áreas dependientes de la gravedad/presión, como las extremidades inferiores. • Las nalgas a menudo están involucradas en niños pequeños y la cara, el tronco y las extremidades superiores en niños ni ambulatorios. • El edema subcutáneo localizado es una característica común que se puede encontrar en áreas dependientes y periorbitales, especialmente en niños más pequeñas (<3 años de edad) Artritis/artralgia • La artritis suele ser transitorio o migratoria, típicamente oligoarticular (de una cuatro articulaciones) y no se deforma. • Afecta generalmente las articulaciones grandes de las extremidades inferiores (caderas, rodillas y tobillos) o con menos frecuencia las extremidades superiores (codos, muñecas y manos) • Los niños más pequeños con afectación de las extremidades inferiores pueden negarse a deambular. La artritis no causa ningún daño crónico o secuelas. Síntomas gastrointestinales • Leves: náuseas vómitos, dolor abodminal y transitorios • Significativos: hemorragia GI, isquemia intestinal y necrosis, intususpección y perforación intestinal. • Las heces positivas para guayaco se encuentran en hasta el 56% de px. Masiva : rara. • La presencia frecuente de sangre oculta en heces, aumento de las heces alfa 1-antitripsina e hipoalbuminemia sin proteinuria, incluso en pacientes sin síntomas gastrointestinales, sugiere que el compromiso gastrointestinal y la lesión de la mucosa son más comunes de lo que indica la historia clínica. • Se desarrollan dentro de los 8 días posteriores a la aparición de la erupción • Endoscopía: lesiones en duodeno descendente, estómago y colon • La invaginación intestinal es la complicación mas común del IgAV Enfermedad renal • La presentación más común es hematurio con o sin moldes de glóbulos rojos y proteinurio leve o sin proteinuria. • Biopsia: = a nefropatía por IgA. • Presencia de edema dérmico papilar microscópicos y deposición perivascular de C3 en la Inmunofluorescencia directa de muestras de biopsia de piel puede estar asociada con el desarrollo de afectación renal. P. Henoch Schonlein: Criterios Diagnósticos 1.- Púrpura palpable (no trombocitopénica) 2.- Edad de inicio: < ó = 20 años 3.- Angina intestinal 4.- Biopsia positiva: Infiltrado vascular por PMN. ** Dx: 2 ó + criterios. Hallazgos de laboratorio • Niveles de IgA están elevados • Los hallazgos en análisis de sangre de rutina no son específicos. • Puede haber anemia normocrómica por HD. • Marcadores de inflamación, reflejan condición desencadenante. • HSP, después de infecciones bacterianas es más probables que se caracterice por leucocitosis (>20 000 cél/mm3) y VSG elevada. • Enfermedades virales, a menudo no puede demostrar elevación de reactivos de fase aguda. • PT Y PTTT, suelen ser normales. Diferenciar • Análisis de orina, suele ser normal, con el tiempo puede desarrollarse proteinuria y o hematuria. DIAGNÓSTICO • 2005 (EULAR Y PRES) • Criterio obligatorio: PÚRPURA (palpable y en racimos) o petequias con predominio en MI y sin trombocitopenia o coagulopatía. • Puede haber: Dolor abdominal (agudo), Artritis o artralgia (agudo), Compromiso renal (proteinuria, hematuria) • BIOPSIA: duda dx, y proteinuria y hematuria. Lesiones de 24 horas de duración. • BIOPSIA DE RIÑON: dx incierto, o px con afectación renal grave. > 300 mg/dL Manejo • En la mayoría de los casos la enfermedad tiene un curso benigno y autolimitado, por lo cual solo requiere tratamiento sintomático. En los casos donde la enfermedad se presenta de manera leve se recomienda reposo y en ocasiones se prescriben analgésicos con el fin de tratar el dolor articular y abdominal • La administración en pulsos de esteroides sólo debe considerarse en pacientes con proteinuria en rangos nefróticos y vasculitis mesentérica • En general, no disponemos de estudios terapéuticos controlados. Las lesiones cutáneas habitualmente se resuelven con reposo. En casos con lesiones cutáneas extensas con tendencia a la cronicidad, pueden usarse corticoides a dosis bajas o medias (1530 mg/día de prednisona). La artritis responde a antiinflamatorios no esteroides (AINE). Sin embargo, debido a la posible afectación digestiva o renal de estos enfermos puede ser preferible emplear corticoides a dosis bajas en lugar de AIN • Casos refractarios: azatioprina, danazol o tratamiento con plasmaféresis • La afectación digestiva es en general autolimitada, y puede ser recomendable mantener temporalmente al paciente con sueroterapia sin dieta oral. Controvertido el uso de esteroides: prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/día por vía oral y en casos más graves metilprednisolona intravenosa (Clínica hemorrágica) • El tratamiento de la nefropatía es el apartado más debatido. • los datos de la bibliografía sugieren un papel protector de los esteroides sobre el desarrollo de nefropatía. Por eso y especialmente en los casos de riesgo de nefropatía, que como hemos comentado son la afectación digestiva y las lesiones cutáneas persistentes (> 2 meses), parece razonable el empleo de esteroides (prednisona, 0,5-1 mg/kg/día) • inmunoglobulinas intramusculares 0,35 ml/kg cada 15 días (el primer mes cada semana) durante 9 meses. Este tratamiento se asoció a una mejoría importante en la proteinuria y en la biopsia renal.
