Exploración física

Código
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DOCTOR… ¿TENGO HEMATOMAS?
Autores: Helguera Quevedo, Jose Manuel (1); Garrastazu López, Roberto (2); López Caro, Juan Carlos (3); Bonnardeaux Chadburn, Cristina (4); Ruiz Nuñez, Mario (5); Arenal Barquín, Sandra (6).
(1) Médico de familia Bajo Asón, (2) Médico de familia Gama, (3) Médico de familia Cotolino, (4) Médico de familia Los Valles, (5) Médico de familia Miera, (6) Médico de familia Suances.
1.- INTRODUCCIÓN:
La aplicabilidad del caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se apoya en recalcar la gran
variabilidad de patologías que debemos reconocer en los Servicios de Urgencia de Atención Primaria
(entre ellas las dermatológicas) utilizando poco más que la anamnesis y exploración física, lo que
obliga a una formación continuada sin pausa.
2.- DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Paciente mujer de 22 años que acude a urgencias de atención primaria por presentar desde hace 3 días
y sin traumatismo previo aparente, grandes hematomas en tronco y extremidades. Ha presentado
también en el último mes 3 metrorragias. No dolor, astenia ni fiebre. Trabaja como ayudante a domicilio.
No tiene antecedentes personales ni familiares de interés. No hábitos tóxicos
Exploración física: Hematomas en distintas fases de evolución de hasta 10 cms en tronco, brazos y
EEII. ( FOTO1)
Tª 36,8. Auscultación cardio pulmonar normal.
Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica y coagulación normales.
VSG 35, serología mononucleosis negativo
Se hizo un tests de Strep A que fue positivo
Diagnóstico clínico: Púrpura no palpable por CID
Diagnóstico diferencial:
a) Procesos cutáneos primarios:
* No palpables: Traumatismos - Púrpura solar - Púrpura esteroidea- Capilaritis - Vasculitis livedoide
b) Enfermedades sitémicas:
* No palpables:
- Alteración de la coagulación: Trombocitopenia, Función plaquetaria normal, Defectos de factores
de la coagulación
- Fragilidad vascular: Amiloidosis, Síndrome de Ehlers-Danlos, Escorbuto
- Trombos: Coagulación intravascular diseminada (CID), Crioglobulinemia monoclonal, Púrpura
trombótica trombocitopénica, Reacción a la Warfarina
- Embolias:
Colesterol, Grasa
- Posibles inmunocomplejos
Síndrome de Gardner-Diamond
Púrpura hipergammaglobulémica de Waldenström
* Palpable:
- Vasculitis
Vasculitis leucocitoclástica
Poliarteritis nudosa
- Embolias
Meningococemia
Infección gonocócica diseminada
Fiebre manchada de las Montañas Rocosas
Ectima gangrenoso
3.- ESTRATEGIA PRÁCTICA DE ACTUACIÓN: La púrpura aparece por extravasación de eritrocitos en la
dermis, por lo tanto se trata de lesiones que al comprimirlas no blanquean, se considera púrpura cuando el
tamaño de las lesiones es igual o superior a 3 mm, de lo contrario serían petequias.
La púrpura por CID se desencadena por diversos tipos de infecciones (grampositivos, gramnegativos, virus y
rickettsias), así como por lesiones tisulares y neoplasias .Existen lesiones similares en la púrpura fulminante,
una forma de CID acompañada de fiebre e hipotensión, que aparece sobre todo en niños y adolescentes tras
enfermedades infecciosas como la varicela, la escarlatina o la infección de las vías respiratorias, que es lo que
le ocurrió a la paciente de nuestro caso.
Al tratar con Penicilina el cuadro se resolvió sin problemas.
4.- PALABRAS CLAVES:
- Púrpura
- Petequias
- Coagulación intravascular diseminada
5.- BIBLIOGRAFÍA:
- Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB.
Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas. Harrison,
principios de medicina interna.13ª ed. Interamericana;2003. p.342362.
- Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Patología dermatológica básica.
Atención Primaria.4ª ed. Harcourt;2001. p.1437-1472.
- Rico Gonzalez,J. Diagnóstico de un exantema purpúrico. Jano
2005;68:59-60