Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT)

Púrpura Trombótica
Trombocitopénica (PTT)
Carmen del Villar Alarcón
HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU
Residente de Hematología
Caso clínico:
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Varón, 48 años, natural de Perú, vive en España desde hace
10años. Odontólogo.
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Antecedentes patológicos
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Antecedentes quirúrgicos
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Rinitis alérgica
Dermatitis atópica sin tratamiento
Dislipemia de diagnóstico reciente, sin tratamiento.
Apendicectomía en la juventud.
Tratamiento habitual
–
Corticoides (spray nasal).
Enfermedad actual:
Derivado del Hospital General de Cataluña.
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Tiempo de enfermedad: 1 semana
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Signos y síntomas: Astenia progresiva ( que no limita el
trabajo) Æ día previo al ingreso MEG, astenia y coluria sin
síndrome miccional.
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Exploración física inicial: Afebril, ictericia, petequias en hombro
derecho y aparición rápida de equímosis en zona de punción.
Examen neurológico anodino.
ANALÍTICA HOSPITAL GRAL DE CATALUÑA
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Hb 15.6g/dL Plaquetas 8x109/L, Leucocitos 6 .7x109/L con fórmula normal.
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Coagulación: INR 1.07RATIO
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Bilirrubina 5.31 mg/dl Bilirrubina directa 0.30mg/dL
AST 64U/L
ALT39U/L
GGT 28U/L
LDH 3023U/L
CK 672U/L
CK-MB 6 U/L
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Función renal:
Urea normal y Creatinina 1.2 mg/dl
TP 16”
TTPA 30.7
Fibrinógeno 3.46g/L
PRUEBAS DE LABORATORIO
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Sedimento de orina:
–
–
–
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Nitritos: positivo
Se observan 50-100 hematíes por campo (x40)
Se observan de 5-10 leucocitos por campo
Frotis Sangre Periférica:
–
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No se observan alteraciones morfológicas.
No se ven células inmaduras.
Se observan en algunos campos hasta 4 esquistocitos.
SOSPECHA
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Plaquetopenia
Aumento de LDH
Aumento de bilirrubina a predominio indirecto
Coluria
Frotis sp: esquistocitos
Probable Púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT)
URGENCIAS HSCSP 06.07.11
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Buen estado general.
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Refiere: Cansancio, micciones más claras.
Presenta además náuseas, dolor en epigastrio e hipocondrio
derecho.
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Examen físico: Ictericia, equímosis ya descritas, SIN síntomas
neurológicos
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Eco abdominal: Esteatosis hepática. ECG normal.
LABORATORIO
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Analítica 06.07.11: LDH: 1873U/L
U 7.2mmol/L Cr 79µmol/L
Bil:107µmol/L AST: 100U/L ALT: 49U/L FA: 54U/L
HB: 145g/L Plaq 10.0x10e9/L Leucocitos 7.30x10e9/L
* 0.8% de esquistocitos
Coagulación normal.
GGT: 42U/L
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Analítica 07.07.11: LDH: 2137U/L
U 9.2mmol/L Cr 103µmol/L
Bil:107µmol/L AST:115U/L ALT: 51U/L FA: 50U/L GGT: 40U/L
HB: 139g/L Plaq 9.0x10E9/L Leucocitos 7.11x10e9/L
*Coombs directo negativo
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HEMOSTASIA 6.7.12: ADAMTS-13 : pdte
–
INHIBIDOR ADAMTS-13: pdte
… Ante la sospecha de purpura trombótica
trombocitopénica (PTT)…
•
Se inició:
* Infusión de PFC y corticoides (MTP 1mg/kg/día)
Æ al día siguiente: Recambio plasmático diario.
Unos días después del inicio del tratamiento:
•
•
ADAMTS 13: 0%
Inhibidor ADAMTS 13: positivo
Púrpura Trombótica
Trombocitopénica
(PTT)
PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICA
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1925 :Descrita por primera vez por Moschowitz :
trombos hialinos en varios órganos.
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA
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1947. Singer. Introducción del acrónimo “P.T.T.”
1966. Amorosi and Ultmann: 271 casos publicados,
PENTADA CLÁSICA (88-98%):
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–
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Trombocitopenia
Anemia hemolítica microangiopática
Signos y síntomas neurológicos
Alteración de la función renal
Fiebre
MORTALIDAD
90%
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA
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1976-77. Control del cuadro mediante tratamiento con exanguinotransfusión
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1977. Byrnes & Khurana. Demostración de la utilidad de la infusión de
PFC para el tratamiento
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1970-1980. La infusión de plasma y la realización de recambios
plasmáticos terapéuticos (RPT) se asociaban a control de las formas
adquiridas idiopáticas de PTT
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA
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1982. Moake: Presencia de multímeros de gran peso molecular
(ULvWF) en plasma de pacientes con PTT recurrente.
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1991. Rock; Bell: Superioridad de los recambios plasmáticos
sobre la infusión de PFC en el tratamiento de pacientes con
PTT
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2001. Fujikawa; Zheng; Levy. Purificación y secuenciación de
la FvW-cp (codificada en cromosoma 9) identificada como
“ADAMTS”
EPIDEMIOLOGíA
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Incidencia de PTT idiopática: 4 casos/millón de habitantes año
J Thromb Haemost 2005; 3: 1432–6.
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Sospecha PTT-SHU — 11 casos/millón x año
Idiopática PTT-SHU — 4.5 casos/millón x año
Déficit severo ADAMTS-13 — 1.7 casos/millón x año
1996 and 2004 from the Oklahoma TTP-HUS reg.
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z
Más frecuente en mujeres (3:2)
Factores de riesgo: raza negra y obesidad
PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICA
Tipos
•IDIOPÁTICA
Congénita:
Síndrome de Upshaw – Schulman.
Recaídas cada 3-4 semanas.
Niveles de ADAMTS 13 < 5-50%
Adquirida:
Adultos
45-75% episodio único
Recaídas múltiples en el 25-55%.
Niveles ADAMTS 13 reducidos sólo durante el episodio agudo.
PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICA
Tipos
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Secundaria
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Infecciones. Diarrea hemorrágica (E. Coli 0157:H7,
Shigella), VIH
Otras causas
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Fármacos (mitomicina C, gemcitabina ciclosporina, FK506)
Neoplasias (estómago y mama), enfermedades del tejido
conectivo (lupus, esclerodermia), TPH, TOS
Con frecuencia niveles de ADAMTS13 en límites
normales; mala respuesta al tratamiento con plasma
FISIOPATOLOGÍA
Moake JL. N Engl J Med 2002;347:589-600.
CUADRO CLÍNICO - PENTADA CLÁSICA
PRUEBAS DE LABORATORIO
ANATOMIA PATOLOGICA
Tissue Specimens Obtained at Autopsy from a Patient with Abnormalities Characteristic of
Thrombotic Thrombocytopenic Purpura.
George JN. N Engl J Med 2006;354:1927-1935.
TRATAMIENTO
Sin tratamiento: mortalidad en el 90% de los casos
(Infarto agudo de miocardio - IAM)
Tratamiento de 1ª línea: Recambios plasmáticos
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Empezar infusión PFC Æ 15 mL/Kg de peso cada 12 horas
hasta que se sea posible iniciar los RP.
TRATAMIENTO
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Recambio plasmático
- Remisión en el 80-90% de los casos
- Diariamente hasta alcanzar respuesta
(>150x109/L plaquetas x2 días,
disminución LDH y normalización de la clínica)
- Volumen de recambio: 1,5xvolemia plasma
z
Glucocorticoides (1-2mg/kg/día)
TRATAMIENTO
…En recaída (25-55% de casos):
–
–
–
–
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Esplenectomía
Vincristina
Farmacos antiplaquetares
Rituximab
Fármacos recombinantes
Julio der Rio, VI Curso de Formación Continuada en Trombosis y Hemostasia, noviembre 2011
En nuestro paciente… sospecha PTT:
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Trombopenia + Frotis de SP con esquistocitos
LDH, Bilirrubina.
Hematuria
Æ Recambios plasmáticos
… Inició infusión de PFC
Confirmamos Dx:
ADAMTS 13 : 0%
Inhibidor de ADAMTS 13: positivo
Æ 22 sesiones en total
Æ Glucocorticoides
zHowever, results of these tests should
not influence the initial treatment decision
to initiate plasma exchange.
Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO
SESION 6
SESION 22
Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO
Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO
ALGORITMO
FINAL
PÚRPURA
TROMBÓTICA
TROMBOCITOPÉNICA
Gracias…