FISIOLOGÍA DE LA ATM 1. Embriología, Crecimiento, Desarrollo y Maduración de las ATM Es indiscutible la relación que se establece entre “Origen, Forma y Función” cuando nos referimos a los distintos componentes de nuestra economía. Conocer los postulados fundamentales del desarrollo embriológico, así como de las estructuras anatómicas de las Articulaciones Témporo-Mandibulares, es fundamental para entender la fisiología de las mismas. En base a esto comenzaremos diferenciando los términos embriología, crecimiento, desarrollo, y maduración, los que muy a menudo se utilizan indistintamente, pero los cuales hay que saber diferenciar para entender de qué estamos hablando. Por embriología entendemos que es la ciencia que estudia la formación y el desarrollo de los embriones. En lo que respecta al crecimiento se refiere sólo a un aumento de tamaño, ya sea del embrión o del niño post nacimiento. Desarrollo se refiere a la diferenciación que acompaña al aumento de tamaño. En cuanto a maduración, podemos decir que se evidencia en la adquisición de la aptitud para la función. Durante la etapa del desarrollo la relación entre la forma y la función es totalmente dinámica, es decir que tanto una como la otra, deben ir adaptándose a los cambios que implica el crecimiento del individuo. En el primer trimestre del embarazo se forman los órganos principales. En el segundo, éstos finalizan su desarrollo, y en la etapa final el bebé aumenta de tamaño y se prepara para nacer. Durante todo este tiempo los cambios que suceden a nivel de lo que será el futuro sistema estomatognático son para tener en cuenta. Durante la 4ª semana del desarrollo, entre el encéfalo y el corazón aparece un fondo de saco profundo que luego será la cavidad bucal o estomodeo. En su punto más profundo se sitúa la membrana bucofaríngea que se rompe durante la 5ª semana, con lo que queda la cavidad bucal unida al intestino primitivo constituyendo la orofaringe. El arco mandibular crecerá a los lados de la fosa oral, dando lugar al desarrollo del proceso maxilar que formará posteriormente las mejillas. A los lados de la Faringe aparecen pliegues de tejido, los Arcos Faríngeos. En la 5ª semana, cada arco aparecerá separado por surcos verticales en las partes laterales del cuello. Dentro de la Faringe los surcos se denominan “Bolsas Faríngeas”. Estas bolsas se corresponderán con las hendiduras faríngeas en las caras externas. 1 El origen de la mandíbula se encuentra en el primer arco faríngeo, o arco mandibular. Cada arco dará origen a un proceso maxilar y mandibular de un lado de la cara. El arco faríngeo cuenta con un nervio específico, una arteria determinada, y mesénquima que dará origen a músculos y cartílagos embrionarios específicos individuales. El cartílago del primer arco es el cartílago de Meckel, éste adopta una forma de barra que se extiende desde cerca de la línea media del arco mandibular hacia atrás, hasta la cápsula ótica, donde los dos elementos posteriores se convierten más tarde en los huesos Yunque y Martillo del oído medio; el pericondrio constituirá al ligamento Esfenomaxilar. Las porciones ventrales del cartílago forman el primordio en forma de herradura de la mandíbula y condicionan su morfogénesis temprana al mantener su ritmo de crecimiento. Imagen perteneciente al Libro Embriología de Langman En la línea media, los cartílagos no se fusionan, quedando una delgada banda de tejido mesenquimático entre ellos. Las células musculares del primer arco son visibles durante la 5a semana y se distribuyen dentro del arco mandibular hacia el lugar de origen de cada músculo entre la 6ª y la 7ª semana; alrededor de la 10ª semana los músculos del segundo arco forman una lámina que se extiende sobre la cara y el área posterior de la oreja. A medida que estos músculos crecen, se desarrollan en varios grupos musculares que se unen a los huesos en osificación del esqueleto facial. 2 Las masas musculares del arco mandibular permanecen en el primer arco y son los músculos de la masticación. Los nervios se desarrollan al mismo tiempo que se desarrollan las fibras musculares. Hacia el final de la 7ª semana las fibras del Trigémino han penetrado en la masa muscular mandibular; el Facial, en la masa muscular facial del 2º arco. Mientras las masas musculares se desarrollan, los nervios las siguen o guían cuando migran a la posición de diferenciación, maduración y función. El punto de contacto entre Martillo y Yunque constituye la ATM durante las primeras 20 semanas de vida prenatal. Más tarde, la segunda ATM (articulación entre el cóndilo mandibular y la fosa mandibular del temporal) pasa a ser funcional. Las porciones escamosas del Temporal son huesos membranosos que se forman directamente a partir del tejido conectivo, y no se originan de cartílago. Los huesos del maxilar crecen a medida que los tejidos faciales se van desarrollando y su crecimiento en altura se debe en parte a la longitud de las raíces de los dientes. La Mandíbula ósea crece en dirección lateral hacia el cartílago del primer arco, y en sentido posterior para unir el cuerpo óseo con el cóndilo cartilaginoso. Juntos, el cuerpo de la Mandíbula y el cóndilo cartilaginoso reemplazaran al cartílago de Meckel. La mandíbula se desarrolla en varias unidades: Unidad condilar: forma la articulación y permite el movimiento. Cuerpo: es el centro de todo el crecimiento y la función de la mandíbula. Proceso angular: se relaciona con los músculos masticadores pterigoideo interno y masetero. Proceso coronoideo: está en relación con el desarrollo e inserción del músculo temporal. Proceso alveolar: está relacionado con el desarrollo de los dientes. Cartílago Sinfisial 3 El hueso dentario mencionado presenta una expansión continua hacia atrás y arriba en la evolución, marcando la tendencia hacia hueso único, hecho que se traduce funcionalmente en una mandíbula más fuerte a medida que disminuyen el número de sinartrosis, tal como se puede observar en la mandíbula de los mamíferos formada por un solo hueso fusionado o bien fuertemente ligado en la línea media y que soporta las piezas que conforman su fórmula dentaria, las que, en este caso particular, se encuentran suspendidas por ligamentos, los que constituyen a su vez una verdadera articulación a nivel de cada pieza dentaria. Como este hueso único se halla separado de la base del cráneo al perder su conexión ósea evolutiva, hizo necesario el desarrollo de una articulación que lo relacionara con el mismo. De manera que, se desprende de este concepto expuesto, que la ATM es posible encontrarla sólo en los mamíferos, en los cuales constituye una característica distintiva de esta clase. Al realizar una rápida incursión por la anatomía comparada con los animales, se puede advertir hasta que grado las variantes morfológicas de las ATM y las fórmulas dentarias están condicionadas por el régimen alimentario particular de la especie considerada. Los animales carnívoros tienen una ATM cuyos cóndilos de forma cilíndrica presentan sus ejes mayores orientados transversalmente y las cavidades articulares, en forma de cilindro hueco, se adaptan a su configuración de tal manera que los envuelve prácticamente hasta en sus dos terceras partes. En virtud de esta disposición anatómica de las superficies articulares a las cuales se suma el gran desarrollo y entrecruzamiento dentario (principalmente los caninos), son factores determinantes para que éstos animales realicen fundamentalmente movimientos de descenso y elevación, como ocurre en felinos como los tigres, cuya representación en el hombre son los individuos de tipología Temporal. Esta disposición en forma de bisagra adoptada por la articulación es la que confiere al sistema la mayor resistencia mecánica necesaria para el despedazamiento de la presa y la alimentación carnívora. Tipología Temporal 4 Los roedores, en cambio, tienen los cóndilos mandibulares alargados en sentido ántero posterior y paralelos entre sí. Como la cavidad articular, responde a la forma y dirección de los mismos, por lo que constituye una articulación en forma de rielera, la cual permite la realización de movimientos de avance y retroceso, además de los de descenso y elevación mandibular, como ocurre en los individuos de tipología Pterigoidea. Estos movimientos fundamentales son los adecuados por un lado a su régimen alimenticio generalmente vegetariano, y por otro, a su fórmula dentaria donde se destaca el gran desarrollo alcanzado por los incisivos y la particularidad de su crecimiento continuo Tipología Pterigoidea Los rumiantes, por su parte, se caracterizan por poseer cóndilos mandibulares achatados en sentido vertical, con una superficie articular cóncava y con sus ejes mayores dirigidos hacia atrás y adentro. La superficie articular superior en cambio es convexa, no existiendo cavidad glenoidea. A nivel dentario se aprecia un predominio de los molares, con cúspides casi planas, todo lo cual conforma una articulación que permite además de los movimientos de descenso y ascenso, amplios movimientos horizontales de lateralidad (como es el caso de los individuos de tipología Maseterina) adecuados a las necesidades fisiológicas de los herbívoros ya que éstos deben practicar una molienda de las fibras vegetales que constituyen su alimento. Tipología Maseterina 5 Resumiendo, la ATM tiene su origen en un período temprano de la vida embrionaria el cual se ubica alrededor de la 8ª semana de gestación. No obstante lo temprano de su diferenciación, su origen es posterior al desarrollo de otras articulaciones, como la rodilla o la cadera. El desarrollo de la ATM difiere en muchos aspectos de lo que sucede en una articulación sinovial común. Filogenéticamente representa una nueva adquisición de los mamíferos y probablemente a esto se deba el tardío desarrollo embriológico de la misma. En el período de la 8ª semana el primer signo de formación está dado por la aparición del cóndilo mandibular, algo más tarde a la 9ª semana se visualizan los componentes temporales (escama y raíz transversa del cigoma) como pequeños centros de osificación membranosa y el resto de las estructuras que forman la articulación (menisco, capsula y cavidades articulares) aparecen alrededor de la 12ª semana, el hecho es que a las 18 semanas la ATM ha alcanzado su estructura definitiva y responde funcionalmente como lo prueba el hecho de que el feto realiza movimientos deglutorios de líquido amniótico y succión de sus dedos. Podemos decir que durante la vida fetal la ATM, los músculos, los huesos y otras estructuras no tienen relación con la forma que adoptarán en un sistema adulto. El organismo es un volcán de cambios morfológicos macroscópicos y microscópicos en el que todos los elementos se van acomodando a las necesidades funcionales. La relación forma-función adquiere una importancia fundamental en la etapa que se inicia con el nacimiento. Esto es fácil de comprender si se piensa que el niño debe cumplir con dos funciones vitales, la primera de las cuales consiste en la posibilidad de manifestar sus necesidades, dolores o descontentos a través del llanto y la otra en poder realizar la succión que le permita alimentarse. En la vida intrauterina ya existe una práctica de este movimiento a través de la succión del pulgar que permitirá que el niño sepa qué actitud adoptar ante el pezón materno. Como consecuencia de esta función vital la ATM adquiere características anatómicas adaptadas a la succión, con un tubérculo cigomático poco desarrollado que permite estos movimientos ántero-posteriores. Desde la formación de la ATM los movimientos óptimos son la apertura, el cierre y la propulsión. En el adulto se mantendrá esta preferencia y entonces deberán existir mecanismos de protección (desoclusión) ante otro tipo de movimientos. Es interesante destacar que en ese momento de la vida la dieta es totalmente líquida y por lo tanto no se necesitan las piezas dentarias destinadas al corte y la molienda de elementos sólidos. 6 Con el transcurso de los meses se produce un crecimiento importante y acelerado de todo el organismo, el niño comienza a necesitar alimentación semisólida y luego debe pasar a una dieta sólida que le aporte los elementos nutritivos indispensables para su desarrollo. Desde el punto de vista de la oclusión la aparición de los incisivos marca por primera vez la conformación de un trípode oclusal, dado por sus dientes anteriores y ambas ATM. A partir de este momento comienzan a producirse importantes cambios anatómicos, básicamente el desarrollo del tubérculo cigomático ante la modificación de los movimientos mandibulares, que han dejado de tener predominio ántero-posterior para transformarse en ciclos más complejos con participación de movimientos verticales, laterales y protrusivos. A través del contacto incisal la mandíbula establece por primera vez una posición repetitiva, en la que los dientes anteriores son dictatoriales en la posición mandibular durante el cierre. Así es como todo se encuentra coordinado en esta fantástica computadora que es el ser humano, una ATM que se va adaptando a la función en el momento preciso, junto con una actividad muscular estimulante de las estructuras óseas en desarrollo. 2. Concepción anatómica de las ATM El concepto anatómico clásico de la ATM es el de una articulación encuadrada dentro del grupo de las diartrosis (articulación que se mueve libremente), puntualmente clasificada como bicondílea simple (dos superficies convexas deslizan una sobre otra, en este caso el cóndilo mandibular sobre el cóndilo del temporal), bilateral (al estar unidas mediante el cuerpo de la mandíbula), discordante (debido a la interdependencia de las ATM de cada lado). Funcionalmente se la clasifica como una articulación gínglimo (permite movimientos de bisagra) artrodial (permite al mismo tiempo un movimiento de desplazamiento). 7 En lo que respecta a sus componentes éstos son: Las superficies articulares con su correspondiente tejido de revestimiento. El Disco articular. Los medios de unión: Sistema ligamentoso (Sistema de unión pasivo), el cuál se subdivide en ligamentos intrínsecos y ligamentos extrínsecos o accesorios, y el Sistema Muscular (Sistema de unión activo), conformado por los músculos masticadores en conjunto con los músculos del cuello. Sinoviales y cavidades articulares. Sistemas de vascularización e inervación de la misma. Pasaremos ahora a la descripción de cada uno de estos componentes. 1) Superficies articulares y su revestimiento: Éstas son la superficie superior o Temporal y la inferior o Mandibular. La superficie articular del Temporal se haya constituida por la cavidad glenoidea o fosa mandibular por detrás y por el cóndilo o eminencia articular por delante. La cavidad glenoidea es una depresión en general marcadamente profunda situada en la cara inferior de la porción horizontal de la escama del hueso temporal, entre el cóndilo del mismo y la pared óseo timpánica. Su forma elipsoide presenta el eje mayor dirigido oblicuamente de afuera hacia adentro y de adelante hacia atrás. Esta pared ósea es tan delgada que si en un cráneo en mano alumbramos desde abajo con una linterna esta zona, podemos observar la transparencia de la misma que deja pasar la luz, lo que nos hace ver la estrecha relación existente con la base del cráneo. La cisura de Glasser divide esta 8 cavidad en 2 zonas desiguales, una ubicada por delante de ella, más pequeña, que se encuentra labrada en la escama del Temporal, es lisa y constituye la porción articular de esta fosa. La parte posterior en cambio, más grande, forma gran parte de la pared anterior del conducto auditivo externo y embriológicamente pertenece al hueso timpánico. Esta porción es extraarticular y guarda únicamente relaciones con el tejido retroarticular. Esta cavidad glenoidea modifica su morfología a través del desarrollo del individuo guardando una estrecha relación con las sucesivas etapas de la erupción dentaria y los progresivos cambios en la función masticatoria. La profundidad de esta fosa guarda en el adulto una estrecha relación con la Eminecia articular Fosa mandibular oclusión dentaria, pudiendo observarse en los Cisura de Glasser individuos en los cuales existe un marcado overbite una acentuada profundidad de la fosa articular. En el cóndilo del Temporal podemos distinguir morfológicamente dos vertientes, una anterior orientada de tal manera que dibujando una suave pendiente hacia delante se continua sin limite preciso con la superficie plana subtemporal, la otra, posterior, se halla fuertemente inclinada hacia atrás y arriba, dependiendo de su orientación y desarrollo en gran medida la profundidad de la fosa articular. Ambas vertientes se encuentran separadas entre sí por una superficie que conforma la parte más prominente del cóndilo del Temporal, este segmento es denominado lomo o tubérculo articular. En cuanto al desarrollo del cóndilo del Temporal, debido a que éste se encuentra ligeramente esbozado en el recién nacido y la evolución es fundamentalmente post natal, dicho proceso hace suponer que estaría condicionado por la función articular, hecho que se verifica sobre todo con la erupción de los dientes. La pérdida de los mismos provoca un proceso inverso con reabsorción del cóndilo del Temporal y disminución como consecuencia de ello de la profundidad de la fosa Glenoidea. Con respecto a la superficie articular inferior o cóndilo mandibular, ésta es la superficie articular móvil. Los cóndilos se presentan como dos eminencias elipsoides cuyo eje mayor se halla orientado oblicuamente de afuera adentro y de adelante a atrás. Ambos cóndilos se encuentran situados en la parte póstero superior de la rama mandibular, hallándose soportados por una porción alargada y redondeada en su parte posterior 9 llamada cuello. Este cuello presenta en su cara anterior, en la unión de sus dos tercios internos una depresión muy marcada en la cual se inserta el músculo Pterigoideo Externo, razón por la cual a esta depresión la conocemos con el nombre de fosa Pterigoidea. Se puede distinguir dos vertientes en cada uno de los cóndilos, una ánterosuperior y otra llamada vertiente posterior, uniéndose las mismas en el punto más alto del cóndilo formando una cresta obtusa. De estas dos porciones solamente la vertiente anterior, la arista y el extremo superior de la vertiente posterior deben ser consideradas superficies articulares. A. Vista anterior B. Vista Posterior En lo que respecta al revestimiento de las superficies articulares, a diferencia de otras diartrosis, no presenta una cubierta de cartílago hialino, sino que las mismas se hallan revestidas por una capa de tejido fibroso de variable espesor, lo cual no hace más que reflejar ciertas particularidades en cuanto a la función de dicha articulación, donde los componentes de deslizamiento o frote son de verdadera trascendencia, y el tejido fibroso estructuralmente es el que está particularmente mejor dotado para resistir este tipo de fuerzas. Este tejido fibroso tapiza por arriba íntegramente la superficie articular temporal, pero el espesor de esta capa no es uniforme, advirtiéndose un mayor espesor a nivel de la vertiente posterior y lomo articular, espesor que disminuye progresivamente tanto hacia delante como hacia atrás de dichas zonas, para terminar en definitiva insensiblemente confundido con el periostio que tapiza la fosa articular, y la superficie plana subtemporal. Esta diferencia de espesor guarda una relación directa con el grado de participación funcional que presentan los diferentes segmentos de esta superficie de lo cual se deduce que durante la función, la participación de la fosa articular es mínima. En el cóndilo de la mandíbula el tejido fibroso cubre fundamentalmente la vertiente antero superior del mismo, en cuyo segmento medio alcanza su mayor espesor, a partir de este punto disminuye progresivamente de grosor tanto hacia delante como hacia atrás. Por detrás luego de tapizar la cresta, reviste la porción más superior de la vertiente posterior y termina confundiéndose con el periostio que tapiza la misma. 10 2) Disco Articular El disco es el elemento de adaptación de las superficies articulares. Se presenta en el examen macroscópico como una densa capa fibrosa interpuesta entre ambas superficies articulares y separando por lo tanto a la articulación en una mitad superior y otra inferior. El objeto del mismo consiste en separar, proteger y estabilizar al cóndilo dentro de la cavidad articular durante los movimientos funcionales. Si miramos desde arriba al disco veremos que el mismo dibuja una forma ovalada con su polo más estrecho orientado hacia delante y su eje mayor ubicado transversalmente. Como esta cara superior se adapta al segmento articular del Temporal, su superficie varía según el sector considerado, presentándose ésta convexa en ambos sentidos en su porción posterior en tanto que la anterior se aprecia suavemente convexa en sentido transversal y ligeramente cóncava de adelante hacia atrás. En cuanto a la cara inferior, ésta presenta una forma ovalada con una superficie cóncava en toda su extensión, como el cóndilo mandibular con el cual contacta. La forma del disco en una vista lateral cuando la mandíbula se halla opuesta al tubérculo articular del hueso Temporal ha sido comparada con un gorro de jockey, el cual cubre la porción más alta del cóndilo mandibular. El disco no presenta un espesor uniforme en toda su superficie, siendo su porción central más delgada que sus márgenes periféricos. Estructuralmente el disco está formado por tejido fibroso denso con una cierta cantidad de fibras elásticas, identificables sobre todo, en su porción anterior y si bien pueden ser observados algunos condrocitos aislados, no se lo considera un fibrocartílago, debiendo destacarse al respecto, que el número de células condroides aumenta con la edad y como respuesta a determinadas alteraciones articulares, lo cual indicará una modificación, ya sea por envejecimiento o patológica, de la estructura. De manera entonces, el disco no presenta un espesor ni una estructura uniforme, pudiendo distinguirse en él desde estos puntos de vista dos zonas bien 11 definidas: una zona anterior en la que se reconocen una banda posterior (la más ancha y donde el tejido fibroso alcanza su mayor densidad), una media (la más delgada y con tejido menos denso) y una anterior (intermedia entre las dos anteriores), y una zona posterior la cual por el hecho de dividirse en dos láminas, una ascendente y otra descendente, recibe el nombre de zona bilaminar. Disco articular: Zona anterior 1. Banda anterior 2. Banda media 3. Banda post. Zona posterior TRD (tejido retrodiscal o zona bilaminar) La zona bilaminar se presenta como una estructura fibrosa mucho más laxa que la anterior. La lámina ascendente (con predominio de fibras elásticas) se confunde con la cápsula articular y juntas se insertan en la cisura de Glasser, la lámina descendente (con predominio de fibras colágenas) por su parte, se inserta junto con la cápsula en la zona triangular situada en la parte posterior del cóndilo, cerca del cuello del mismo. Esta lámina descendente presenta entre los haces de fibras colágenas numerosos vasos sanguíneos arteriales y lagunas vasculares, de manera entonces que estructuralmente esta banda está compuesta por un tejido fibroso laxo, ricamente vascularizado e inervado (la única estructura intracapsular que presenta inervación nociceptiva), en el cual se puede advertir la presencia de numerosas lagunas vasculares venosas y de abundantes terminaciones nerviosas sensitivas que son en parte las responsables del dolor que se produce en las patologías intraarticulares. La presencia de esta red vascular confiere al menisco en esta zona un aspecto de tejido pseudo cavernoso, el cual ha sido observado también en otras articulaciones. Esta área vascular se supone que cumple una importante función ya que durante los movimientos de apertura mandibular, por ejemplo, se produce un mayor aflujo sanguíneo hacia las estructuras articulares, coincidente con el traslado hacia delante y debajo del cóndilo mandibular, ya que con este desplazamiento tiene lugar una dilatación de toda el área vascular como consecuencia, por un lado, de la tracción de ésta zona del menisco, y por el otro, la necesidad de que esta zona 12 aumente su volumen para compensar el espacio creado en el interior de la cavidad articular en dicho movimiento mandibular. Este aumento de volumen se consigue entonces por una dilatación de las lagunas y un mayor aflujo sanguíneo en esta área. Al realizar el movimiento de cierre, se efectuará un mecanismo inverso con salida hacia la circulación general de la sangre previamente almacenada. Este mecanismo de esponja que cumple esta zona vascular ayuda a prevenir la compresión de las numerosas terminaciones nerviosas entre el cóndilo mandibular y la pared de la fosa Glenoidea. Esto se conoce con el nombre de “Mecanismo de protección hemodinámico de la zona retrodiscal”. Distribuidos en ambas bandas de la zona bilaminar se encuentran Órganos Tendinosos de Golgi y receptores encapsulados que ejercen una importante función en el mantenimiento de la posición normal de la articulación, mediante el mecanismo de las vías sensitivas propioceptivas, este mecanismo es de tanta importancia que si se lesiona esta región, ya sea por un accidente o quirúrgicamente, el paciente pierde la capacidad de advertir los cambios de posición de la articulación y requerirá un adiestramiento para poder recuperar sus movimientos y posiciones mandibulares. El disco confunde su estructura fibrosa con la cápsula articular en la zonas en que esta existe y ambos están firmemente insertados tanto por dentro como por fuera en los polos internos y externos del cóndilo mandibular. Estas inserciones componen, como ya veremos, las ataduras más firmes de esta estructura, la cual de esta manera, queda adaptada y ligada como un casco a la cabeza del condilo, de modo que solo se podrán producir movimientos de rotación entre ambas, ya que la excursión del cóndilo en algún sentido implicara también la del menisco que se halla ligado. Por detrás, el disco, unido también a la capsula, se inserta a través de la lamina ascendente de la zona bilaminar en el labio anterior de la cisura de Glasser y a través de la lamina descendente en la vertiente posterior y cuello del condilo mandibular. Por delante las inserciones del disco se dividen en una lámina ascendente que desborda por arriba el cóndilo del Temporal, insertándose en el margen anterior de la eminencia articular o cóndilo del Temporal y una lámina descendente que se inserta en la zona ubicada inmediata a la superficie articular inferior. Las inserciones del disco junto a la cápsula dividen a la articulación en 2 cavidades bien diferenciadas, la superior o compartimiento supra discal, y la inferior o compartimiento infra discal, concepto a tener muy en cuenta cuando hablemos de la fisiología mandibular propiamente dicha. 13 A estas inserciones anteriores ligamentosas del disco, debemos sumar las inserciones del músculo Pterigoideo Externo sobre la mitad interna del borde anterior del mismo. De manera que la posición y el movimiento del disco en definitiva estarán regulados por su inserción junto con la cápsula en las superficies óseas limitantes y por la inserción de su borde anterior del haz meniscal (también conocido como haz Esfenoidal) del músculo Pterigoideo Externo (Pterigoideo Externo Superior o pterigoideo lateral), músculo que se convierte en estabilizador y motor del mismo. 3) Medios de Unión Masetero Temporal Activos: Músculos Masticadores Pterigoideo Interno Pterigoideo Externo Músculos del cuello y la lengua Cápsula articular Pasivos: Ligamentos Intrínsecos: Lig. Discales Lig. Témporo Maxilar Extrínsecos o Accesorios: Lig. Esfeno Maxilar Lig. Estilo Maxilar Lig. Pterigo Maxilar 14 En lo que respecta a los medios de unión activos, es decir los músculos, estos intervienen en cada fase de las posiciones y movimientos que puede realizar la mandíbula. El Masetero es un músculo rectangular que tiene su origen en el arco cigomático y se dirige a la cara externa del ángulo de la mandíbula. Está formado por dos porciones o vientres: la superficial, la forman fibras con un trayecto descendente y ligeramente hacia atrás; la profunda son fibras verticales. Cuando sus fibras se contraen, la mandíbula se eleva y los dientes entran en contacto. Su porción superficial también puede facilitar la protrusión de la mandíbula. Cuando esta está protruida y se aplica una fuerza de masticación, las fibras de la porción profunda estabilizan el cóndilo frente a la eminencia articular. Es inervado por el nervio maseterino de la rama mandibular del trigémino e irrigado principalmente por ramas masetericas de las arterias maxilar interna y facial. El Temporal es un músculo grande, en forma de abanico, que se origina en la fosa temporal y en la superficie lateral del cráneo, sus fibras se reúnen en el trayecto hacia abajo, entre el arco zigomático y la superficie lateral del cráneo, para formar un tendón que se inserta en la apófisis coronoides y el borde anterior de la rama ascendente. Cuando se contrae, la mandíbula se eleva. Puede dividirse en tres zonas distintas según la dirección de las fibras. En la zona anterior tienen orientación vertical, en la media oblicua y en la posterior son casi horizontales. Estas últimas son muy poco potentes y producen elevación y solo una muy ligera retracción del cóndilo mandibular. Debido a la anulación variable de sus fibras musculares, el músculo Temporal es capaz de coordinar los movimientos de cierre. Es un músculo de posicionamiento importante de la mandíbula. Es inervado principalmente por ramos del nervio mandibular y los nervios temporales profundos de la rama mandibular del trigémino. Su irrigación es provista por las arterias temporales profundas ramas de la temporal superficial y de la maxilar interna. El Pterigoideo Interno o Medial: tiene su origen en la fosa pterigoidea, a nivel de la cara medial del ala externa, de la apófisis piramidal del palatino y la tuberosidad del maxilar; de allí se extiende hacia abajo, hacia atrás y hacia fuera, para insertarse a lo largo de la superficie interna del ángulo mandibular. Junto con el masetero forman el cabestrillo muscular que soporta la mandíbula en el ángulo mandibular. Cuando sus fibras se contraen se eleva la mandíbula. También es activo en la protrusión de la 15 mandíbula. La contracción unilateral producirá un movimiento de medio protrusión mandibular. Es inervado por la rama común para el pterigoideo interno, periestafilino externo y músculo del martillo del nervio mandibular del trigémino. Su irrigación es provista por ramos de la arteria facial y maxilar interna. El Pterigoideo Externo o Lateral: tiene dos porciones bien diferenciadas anatómica y funcionalmente. El Pterigoideo Externo inferior o haz pterigoideo tiene su origen en la superficie externa de la lamina pterigoidea externa y se extiende hacia atrás, hacia arriba y hacia fuera, hasta insertarse en el cuello del condilo mandibular. Cuando ambos pterigoideos externos inferiores se contraen simultáneamente los cóndilos son traccionados desde las eminencias articulares hacia abajo y se produce una protrusión de la mandíbula. La contracción unilateral crea un movimiento de medio protrusión de ese cóndilo y origina un movimiento lateral de la mandíbula hacia el lado contrario. Cuando este músculo actúa con los depresores mandibulares, la mandíbula desciende y los cóndilos se deslizan hacia delante y hacia abajo sobre las eminencias articulares. En lo que respecta al Pterigoideo Externo superior o haz esfenoidal, es más pequeño que el inferior y tiene su origen en la superficie infratemporal del ala mayor del Esfenoides; se extiende casi horizontalmente hacia atrás y hacia fuera, hasta su inserción en la cápsula articular, en el disco y en el cuello del cóndilo. El músculo Pterigoideo lateral superior es básicamente un extensor del disco. Actúa para estabilizar la articulación mediante la interposición de la zona más gruesa del disco interarticular. Su función es necesaria en situaciones que tienden a separar las superficies articulares, por ejemplo, durante el cierre con fuerza de la mandíbula. En reposo, su tono muscular también protruye al disco y mantiene el contacto entre las superficies articulares. Con respecto al resto de los músculos del cuello durante el descenso mandibular actúan varios grupos musculares. Cuando los digástricos se contraen y el hueso hioides está fijado por los grupos musculares infrahioideos, la mandíbula desciende. Para que se produzca la deglución es necesario que la mandíbula se eleve y se estabilice, y que los digástricos, suprahiodeos e infrahiodeos eleven el hioides. Los 16 esternocleidomastoideos y los posteriores del cuello estabilizan la postura del cráneo permitiendo los movimientos mandibulares. Estos, a su vez, deben ser estabilizados por otras cadenas musculares responsables de la postura corporal general. En lo que respecta a los medios de unión pasivos, es decir los ligamentos, desempeñan un papel importante en la protección de estructuras. Están compuestos por fibras de colágenos resistentes a la tracción y no distensibles. Restringen pasivamente el movimiento articular. Están vascularizados y su inervación está destinada a proporcionar información propioceptiva. La Cápsula Articular es una delgada membrana fibrosa que rodea y envuelve parcialmente a la ATM. Esta cápsula holgada con forma de embudo incompleto marca los límites anatómicos y funcionales de la articulación, así también como retiene el líquido sinovial y opone resistencia ante cualquier fuerza interna, externa o inferior que tienda a separar, o luxar las superficies articulares. Sus fibras se insertan, por su parte superior, a lo largo de los bordes de las superficies articulares de la fosa mandibular y la eminencia articular. Por la parte inferior, se unen al cuello del cóndilo. Es más corta en su parte medial, donde se inserta por debajo del polo medial del cóndilo. Anterior y posteriormente la cápsula está suelta, lo que permite el movimiento mandibular. La cápsula está formada por dos capas: una capa fibrosa externa y una capa interna de tejido sinovial. Las relaciones de inserción de la cápsula con el disco es otra de las circunstancias que se deben tener en cuenta ya que ellas revisten una particular importancia en esta articulación al contribuir a formar dos cavidades articulares. La porción superior de la cápsula comprendida entre el disco y el hueso temporal se presenta estructuralmente más laxa que la porción inferior extendida del disco al cuello del cóndilo mandibular. Esta laxitud de la cápsula en el compartimiento articular superior es lo que permite ejecutar los movimientos de deslizamiento al cóndilo mandibular. El Ligamento Témporo Maxilar refuerza la parte lateral de la cápsula, con fibras densas y resistentes, por lo que muchos autores consideran 17 ambos ligamentos en conjunto como cápsula articular propiamente dicha. Este ligamento tiene dos partes: una porción oblicua externa y otra horizontal o interna. La primera se extiende desde la superficie del tubérculo temporal y apófisis zigomática en dirección póstero-inferior hasta la superficie posterior del cuello del cóndilo. La segunda va desde la superficie del tubérculo temporal y apófisis zigomática en dirección posterior y horizontal, hasta el polo externo del cóndilo y la parte posterior del disco articular. La porción oblicua limita la apertura. En la fase inicial de la apertura, el cóndilo tiene la posibilidad de girar alrededor de un eje que no tiene una localización única sino que va variando instantáneamente durante el movimiento hasta que el ligamento se tensa, debido al giro hacia atrás de su punto de inserción en el cuello del cóndilo. Este eje, en los primeros 20mm a 25mm de apertura (es decir en el movimiento de rotación puro), está localizado en el centro de los cóndilos, y se conoce como eje terminal de bisagra. En este momento el cóndilo no puede girar más. Para que la boca pueda abrirse más, el cóndilo tiene que desplazarse hacia abajo y adelante por la eminencia articular, desplazándose el eje aproximadamente hacia el orificio de entrada al conducto dentario inferior. Esta función limitante de la apertura rotacional es exclusiva del ser humano y asegura que al abrir la boca no se lesionen estructuras vitales del cuello. La porción horizontal interna limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y del disco. Cuando una fuerza aplicada en la mandíbula desplaza el cóndilo hacia atrás, esta porción del ligamento se tensa e impide su desplazamiento hacia la región posterior de la fosa mandibular. La eficacia de su función se manifiesta en traumatismos extremos donde el cuello del cóndilo se fractura antes de que se produzca el seccionamiento de los tejidos retrodiscales o de que la cabeza del cóndilo entre en la fosa craneal media. Otra función es proteger al Pterigoideo externo de una excesiva distensión. Los Ligamentos Discales tanto internos como externos fijan los bordes correspondientes del disco a los polos del cóndilo. Limitan el movimiento de alejamiento del disco y permiten la rotación del mismo. El Ligamento Esfenomandibular va de la espina del esfenoides a la espina de Spix; no tiene efectos limitantes importantes, solo limita los movimientos mandibulares extremos y junto con el ligamento Estilomaxilar es considerado uno de los ligamentos accesorios. Este último va de la apófisis estiloides a la cara interna de la mandíbula, cerca del ángulo de la mandíbula. Se tensa cuando existe protrusión de la mandíbula, 18 pero está relajado cuando la boca se encuentra abierta. Por lo tanto, limita los movimientos de protrusión excesiva de la mandíbula. Algunos autores incluyen también el ligamento Pterigomaxilar como ligamento accesorio, el mismo también se encuentra con la denominación de aponeurosis buccinato-faríngea ya que en él se entrecruzan fibras del buccinador con el constrictor superior de la faringe; al margen de su valor de referencia como límite anatómico a tener en cuenta en la técnica de anestesia al nervio dentario inferior no posee funciones de relevancia en lo que respecta a la dinámica mandibular. 4) Sinoviales La membrana sinovial estructuralmente es una capa delgada muy vascularizada de tejido conectivo areolar con un revestimiento interno integrado por células denominadas sinoviocitos que se disponen formando una capa similar a un mesotelio. Esta membrana tapiza por dentro a la cápsula fibrosa y a las superficies de la articulación témporo mandibular que no están sometidas a un trabajo articular; ella representa la túnica más profunda de la cápsula articular y sus inserciones siguen con mucha fidelidad a las realizadas por la misma. Su superficie interna es de aspecto brillante e irregular por la presencia de franjas o vellosidades que se proyectan hacia la luz de la articulación. Con respecto a las relaciones de la membrana sinovial con el disco articular se advierte que la presencia del mismo permite considerar en la ATM, la existencia de dos compartimientos o cavidades articulares: una suprameniscal y otra inframeniscal, ambas limitadas exteriormente por las inserciones de la cápsula, por el disco y sus inserciones a la misma, así como las superficies óseas correspondientes. Estas cavidades se hayan revestidas interiormente por la sinovial, si bien en forma incompleta ya que ésta, como 19 hemos dicho, no se encuentra en las superficies articulares activas ni en la cara superior ni inferior del disco articular. Así como hablamos de dos cavidades o compartimientos articulares, debemos considerar dos membranas sinoviales, una supra y otra infra meniscal que la revisten. Las células endoteliales especializadas que forman el recubrimiento sinovial, en porciones específicas localizadas en la periferia, producen líquido sinovial (un ultrafiltrado plasmático que contiene ácido hialurónico y un mucopolisacárido que le confiere una característica de ser 3 veces más resbaladizo que el hielo), cuyas funciones son la de nutrición, aporte metabólico a las superficies de la articulación que son avasculares, eliminación de detritus y de lubricación. La lubricación la consigue mediante 2 mecanismos: Límite, durante el movimiento principal (impide el roce de los elementos), y Lágrima, cuando se comprimen las superficies articulares (permite el aporte metabólico, impide que se peguen o rocen las superficies cuando se comprime la articulación, pero no cuando esta se mueve; si las fuerzas de compresión son prolongadas como en el bruxismo, puede provocar un agotamiento de la producción de lubricación de lágrima). 5) Sistema de vascularización e inervación La vascularización de la ATM, al igual que lo observado en otras articulaciones de la economía, está asegurada por los vasos presentes en el área de la misma. Las arterias, en este caso particular, tienen un origen común en la arteria Carótida Externa, ya que esta a través de una de sus colaterales, y fundamentalmente de las ramas terminales, maxilar interna y temporal superficial, es la encargada de nutrir los tejidos articulares. La distribución topográfica de la red vascular se efectúa de tal manera que: la cara anterior de la ATM obtiene su aporte sanguíneo de la arteria temporal profunda posterior, rama colateral de la arteria Temporal Superficial y de la arteria Maseterina, colateral de la Maxilar Interna. En cuanto a la cara interna y la porción medial de la cara posterior de la articulación reciben ramas de las arterias Timpánicas, Meníngea Media y Auricular Posterior, las dos primeras colaterales de la Maxilar Interna, y la ultima de la Carótida Externa. Completan este circulo arterial en la mitad externa de la cara posterior y la cara lateral de la articulación, ramos articulares provenientes de la arteria Temporal Superficial. 20 La red venosa satélite de las arterias que irrigan a ala articulación, drena su contenido según su zona de origen: en el plexo venoso pterigoideo profundo, por dentro, o bien en la vía extracondilea por fuera, ambas en definitiva conducen de una u otra manera, el retorno venoso articular al confluente parotídeo, para que de allí, por la vía de la yugular interna, se vuelque en el confluente de Pirogoff constituyendo la vena braquiocefálica y mediante la unión a la contralateral se termine de formar la vena cava superior para drenar su contenido en la aurícula derecha. Con respecto a la innervación, la ley de Hilton establece que en general los troncos nerviosos cuyas ramas inervan los músculos de una articulación también inervan la articulación. Así sucede con la ATM cuyas estructuras se encuentran inervadas por la rama Maxilar Inferior del nervio trigémino, colaterales del cual inervan a los músculos masticadores que activan el movimiento articular y a su vez envían ramas a la articulación. Los colaterales del nervio Maxilar Inferior que específicamente participan de la inervación de la ATM son: el nervio Auriculotemporal, el nervio Maseterico, y el nervio Temporal Profundo Posterior. 3. Fisiología de las ATM propiamente dicha Lo primero que debemos tener en cuenta antes de comenzar a hablar sobre fisiología de la ATM es que el cráneo se relaciona con la mandíbula a través de dos sectores, uno posterior que es la ATM, y uno anterior determinado por la Oclusión dentaria, por lo que la interdependencia entre uno y otro es de relativa importancia. Es absolutamente imposible comprender la fisiología articular si no se logra unificar la articulación temporomandibular con el resto del sistema. Debemos comprender que la articulación temporomandibular cumple sólo una función de guía en los movimientos mandibulares, es decir una acción totalmente pasiva. No obstante, esta guía pasiva necesita un sistema de protección tanto en los movimientos de apertura como cuando comienza el cierre o en el final de éste, un mecanismo que permita que la articulación temporomandibular ubique todos sus elementos en una relación funcional óptima. Este sistema de protección estará dado en parte por la articulación dentaria, pero a su vez ésta necesitará de la articulación temporomandibular para que sus contactos en 21 movimientos excéntricos sean fisiológicamente aceptados por todos los elementos del sistema de soporte dental. Existe otro sistema que también protegerá a la articulación temporomandibular en sus movimientos extremos, y ese sistema está dado por los ligamentos, los que si bien tienen la función de limitar el movimiento, como ya hemos visto desempeñan un papel fundamental en el movimiento mandibular. Si bien aún no es del todo clara la función que desempeñan los receptores nerviosos existentes en la ATM, ya sea en el menisco, en la cápsula o los ligamentos, han logrado sin duda, abolir el concepto que consideraba a las estructuras ligamentosas como un elemento pasivo que solo actuaba restringiendo los movimientos por una simple acción mecánica al ponerse tensos, y reemplazarlo por otro concepto, cuya participación a través de un mecanismo mucho más complejo, ha hecho que la función sea considerada activa ya que el papel que desempeñan los ligamentos se efectuarían a través de sus receptores nerviosos, los que actuando como una fuente emisora de impulsos participarían guiando la función muscular en la realización de los diferentes movimientos o bien fijando las posiciones mandibulares ya que dichos impulsos serían capaces de influir directamente al núcleo motor del nervio trigémino controlando la contracción de las masas musculares por él inervadas. La ATM debe definirse como un “complejo dinámico”, por lo que debe ser analizado en movimiento, postulado que por mucho tiempo no se ha tenido en cuenta, sobre todo en las grandes descripciones anatómicas de la misma, y lo que ha generado múltiples filosofías diferentes en lo que respecta a ésta articulación. La cinemática es el estudio de movimientos de los cuerpos, en este caso, de la mandíbula. Para estudiar los movimientos mandibulares debemos conocer previamente la ubicación de la misma en el espacio. Durante mucho tiempo se definió como posición articular funcional óptima a la denominada “Relación Céntrica Mandibular”, también conocida como “Posición Músculo-Articular”. En un principio se la definía como la posición más posterior de los cóndilos mandibulares en la cavidad glenoidea, luego pasó a ubicarse como la posición más superior que los cóndilos podían ocupar en la cavidad, algunos la definían como un lugar puntiforme estricto, otros como una superficie, y en la actualidad el concepto más difundido de posición Músculo-Articular es el de la posición más superior, anterior y media de los cóndilos mandibulares en la cavidad glenoidea con los discos articulares correctamente posicionados (es decir en posición de las “12 en punto”). Se considera esta posición como la óptima funcional ya que si se examina un cráneo seco, puede comprobarse que el techo supero-anterior de 22 la fosa mandibular es muy grueso y puede soportar fisiológicamente fuerzas muy intensas, tanto en reposo como en función. Si se observa la cara posterior de la fosa mandibular, se ve que es bastante delgada y no parece estar preparada para soportar fuerzas importantes. La estabilidad posicional la dan los músculos a través de la dirección y sentido de sus fuerzas, determinando la posición Músculo-Articular. Los músculos encargados de dicha tarea son los elevadores, y los discos articulares deben estar interpuestos adecuadamente entre los cóndilos y las fosas articulares. La posición está influida (en reposo) por las presiones intraarticulares, la morfología de los discos y el tono de los músculos Pterigoideos Externos Superiores. Otra posición a tener muy en cuenta es la máxima intercuspidación (la máxima cantidad de puntos de contacto entre las piezas dentarias con sus antagonistas en oclusión estática; por lo tanto es una posición dentaria a diferencia de la relación céntrica la cuál es una posición articular). Según el punto histórico donde nos ubiquemos, así como el contexto en el que estemos, y la escuela de Oclusión a la que nos enrolemos, son muy diferentes los conceptos que se tienen sobre la relación entre estas dos posiciones. Algunos sostienen que lo fisiológico es que cuando las piezas dentarias se encuentran en máxima intercuspidación las articulaciones deben encontrarse en relación céntrica, y cualquier diferencia entre estas posiciones merece la intervención del odontólogo para “corregir esa situación patológica”, como postulan muchos colegas de la escuela Gnatológica. Otros profesionales, como los enrolados en la Escuela de la Céntrica Larga, postulan que puede haber una diferencia en sentido sagital (un ligero deslizamiento) entre lo que es la posición músculo-articular y la máxima intercuspidación, la cuál según el autor, va desde los 0,5mm a 1,5mm aproximadamente. También encontramos una tercer escuela de Oclusión la cual es llamada Escuela Escandinava, que sostiene que la diferencia entre ambas posiciones no es sólo de 1,5mm en sentido sagital como postula la escuela Escandinava Gnatológica 23 Céntrica Larga anterior, sino también en sentido vertical, pudiendo evidenciarse las diferencias conceptuales de las 3 escuelas claramente en la representación esquemática del sólido de Posselt que expresa cada una. Además de estas tres hay otras escuelas de oclusión menos difundidas, algunas formadas por protesistas, otras por periodoncistas y muchas otras por ortodoncistas, cada una con conceptos definidos y muy diferentes una de la otra, lo cual no significa que uno excluye completamente al otro, sino que no hace más que evidenciar continuamente la inmensa complejidad de la temática tratada en este escrito y la más profunda ignorancia que se esconde detrás de toda esta nube de conocimientos, donde todos creen tener “la verdad”, desprestigiando continuamente otras teorías, como suele verse a menudo en congresos, y leerse en la mayoría de los libros de los autores más prestigiosos sobre el tema. Mayor complejidad sumaríamos si a estas dos posiciones agregáramos una tercera, la posición postural (aquella posición que adopta la mandíbula cuando los músculos se encuentran en un ligero grado de tonismo muscular fisiológico, también llamado de reposo, si bien el músculo nunca está totalmente en relajado), donde muchos autores sostienen que los movimientos de la ATM parten de esta posición postural mientras que otros siguen sosteniendo que todos los movimientos parten de la Relación Céntrica. Independientemente de toda esta complejidad de conceptos y posiciones (los cuales exceden ampliamente los objetivos de este escrito ya que ameritarían la redacción de obras completas sobre los mismos) hay una serie de postulados sobre la cinemática mandibular que no podemos dejar de tener en cuenta. Debemos comenzar a considerar a la articulación temporomandibular dentro de las bicondíleas compuestas (y no simple), ya que el disco articular por sus características anatómicas y funcionales representaría una tercer superficie articular, quedando conformada de esta manera 2 articulaciones en lugar de una (cada una con una cápsula propia, una sinovial y ejes de movimientos individuales), una superior o témporo-discal (de encaje recíproco), y otra inferior o disco-condilar (condílea), ambas en relación por el disco articular y a su vez en relación con las del lado opuesto a través de un hueso único como es la mandíbula, quien además las relaciona con el aparato dentario y el cráneo, trabajando todo en forma sinérgica. 24 En lo que respecta a la articulación disco-condilar las superficies articulares son por una parte la cara posterior e inferior del disco articular como verdadera cavidad glenoidea, y por otra parte la cara ántero-superior del cóndilo mandibular, todo recubierto por tejido fibroso. Tiene cápsula propia, sinovial laxa, y en él se lleva a cabo el movimiento puro de rotación. Se define al mismo como el giro de un cuerpo alrededor de un eje, en este caso el cóndilo mandibular. Dado que el disco está fuertemente unido al cóndilo mandibular mediante ligamentos discales internos y externos, además de la presión interarticular, el único movimiento fisiológico que se puede producir entre estas superficies es la rotación del cóndilo de trabajo sobre la superficie articular del disco. El movimiento mandibular alrededor de un eje horizontal es un movimiento de apertura y cierre y se lo denomina movimiento de bisagra y a su eje, eje de bisagra. Este tipo de movimiento es el único que se da en estado puro, es de alrededor de 20mm, y en los demás movimientos la rotación del eje es acompañada de una traslación de éste. Cuando los cóndilos se encuentran en su posición más alta y anterior en las fosas articulares y la boca se abre con una rotación pura, el eje alrededor del cual se produce el movimiento se denomina Eje Terminal de Bisagra, uniendo el centro de ambos cóndilos mandibulares. La posición condilea más alta desde la cuál puede darse un movimiento del ETB es la posición de R.C. La importancia clínica del ETB reside en que es medible y repetible permitiendo diagnosticar, evaluar la cantidad y calidad de movimiento y así aplicarlo a distintos tratamientos. La forma de ubicarlo clínicamente con exactitud es a través de un arco facial cinemático, o presuntivamente con un arco facial estático. Cabe destacar que los movimientos mandibulares de rotación puros son escasos o inexistentes, generalmente se dan los movimientos del tipo de rototraslación. En lo que respecta a la articulación superior, es decir la témporo-discal, las superficies articulares son por una parte el hueso temporal (su superficie articular) y por otra parte el disco articular (cara ántero-superior del mismo) recubiertas en condición de normalidad por tejido fibroso. Tiene cápsula propia, sinovial que recubre internamente a la cápsula, y los movimientos de rototraslación se llevan a cabo en este compartimiento. Como hemos dicho anteriormente, desde R.C la mandíbula puede girar 25 alrededor de un eje horizontal hasta una distancia de unos 20 a 25mm, en este punto la porción oblicua externa del ligamento temporomaxilar se tensa limitando la amplitud de apertura bucal, debido al giro hacia atrás de su punto de inserción en el cuello del cóndilo. Tras ello la ulterior apertura da lugar a una traslación anterior e inferior de los cóndilos mandibulares. Al movilizarse los cóndilos, el eje de rotación de la mandíbula se desplaza hacia los cuerpos de las ramas mandibulares a nivel de la espina de Spix. Esto es así ya que si se hiciera un movimiento de apertura rotacional comprimiría continuado las la mandíbula estructuras submandibulares y retromandibulares. A diferencia del compartimiento inferior, el disco no está firmemente unido a la fosa articular temporal, por lo tanto, es posible un movimiento libre de desplazamiento entre estas superficies en la cavidad superior. Este tipo de movimiento se da cuando la mandíbula se desplaza hacia delante (traslación), entre la superficie superior del disco y la fosa mandibular del temporal. Una vez comprendido el concepto de las 2 articulaciones o articulación compuesta en lugar del clásico concepto estático de diartrosis bicondílea simple, queda aclarar otro concepto antes de entrar de lleno en el estudio de la cinemática mandibular, éste es el de las palancas que entran en juego en el sistema. Durante mucho tiempo se dijo que la mandíbula actuaba como una palanca de tercer género, es decir, la ATM constituía principalmente a nivel del disco articular, el apoyo, la musculatura elevadora como el masetero constituía la potencia y las piezas dentarias, o el alimento que estas trituraban vendría a ser la resistencia. Autores como el Dr. Anibal Alonso sostienen este concepto, y hablan de cómo el sistema está diseñado para trabajar mediante este tipo de palancas, y como a través de los contacto prematuros y las interferencias la palanca cambiaría a ser de primer o segundo género, generando un daño marcado en la ATM. Otros autores, como el Dr. Bermejo Fenoll lo que sostienen es que el disco articular no está capacitado para soportar fuerzas de ningún tipo, por lo que en la mandíbula no se genera ningún tipo de palancas. La bibliografía aceptada al día de hoy establece que no hay evidencia que relacione los contactos prematuros e interferencias como agentes etiológicos de los 26 trastornos temporo mandibulares. Aclarado esto podemos entrar de lleno en el análisis de la cinemática mandibular propiamente dicha. Como dijimos anteriormente la mandíbula es un cuerpo que puede realizar movimientos de rotación y traslación. Estos movimientos se dan a través y en relación con distintos ejes, éstos son: un eje sagital, un eje vertical, y un eje transversal (todo eje observado en su propio sentido es un punto). Además de los movimientos de rotación y rototraslación descriptos en la apertura y el cierre bucal (muchas veces denominados movimientos céntricos, no confundir con relación céntrico ni mucho menos con oclusión céntrica) hay otros movimientos a considerar, también denominados movimientos excéntricos. El movimiento de protrusión se realiza en un área que corresponde al compartimiento supra-discal, donde cóndilo-disco se desplazan hacia delante y abajo a través de la eminencia articular. La curvatura y ángulo de dicha eminencia son los que determinan la cantidad y calidad del desplazamiento condíleo. A este recorrido que realiza el cóndilo mandibular sobre la eminencia articular se lo conoce como trayectoria condílea. Christensen describió un espacio triangular formado entre los rodetes para dentaduras completas durante movimientos protrusivos. Cuanto mayor es el ángulo de la trayectoria condílea, mayor es la base, mientras que cuanto menor es la angulación de dicha trayectoria la base es menor. Mediante un registro plástico ubicamos los rodetes según esta posición y tendremos un registro de la protrusiva del paciente en un articulador semiajustable. Los músculos que actúan en este movimiento son los maseteros, temporal en el contacto anterior, y el haz inferior del pterigoideo externo. El movimiento de lateralidad de la mandíbula hacia un lado es otro de los movimientos a considerar. El lado hacia donde se mueve la mandíbula se transforma en el lado de trabajo, al igual que el cóndilo correspondiente; mientras que el lado contrario será el de no trabajo. Este movimiento de todo el cuerpo mandibular es denominado Movimiento de Bennet, y se produce básicamente por la contracción del Pterigoideo Externo del lado de no trabajo que produce en el cóndilo de ese lado un movimiento de traslación en el compartimiento superior. Este músculo llevará al cóndilo de no trabajo en un recorrido hacia delante, abajo y adentro, y tendrá como centro de rotación al cóndilo del lado de trabajo, lo que explica porque el cóndilo de no trabajo se denomina orbitante y el de trabajo se llama pivotante. A la trayectoria que realiza este cóndilo de no trabajo se la denomina Trayectoria de Bennet, y el ángulo que forma esta trayectoria con un plano para-sagital que pasa por el cóndilo de 27 no trabajo, es el Ángulo de Bennet. El grado de movimiento hacia adentro del cóndilo orbitante lo originan dos factores: 1) la morfología de la pared medial de la fosa mandibular y 2) la porción horizontal interna del ligamento Témporo-Maxilar. Esto adquiere importancia debido a que cuando aumenta el movimiento de traslación lateral, el desplazamiento en masa de la mandíbula consigue que las cúspides posteriores sean más bajas para poder permitir una lateralidad sin establecer un contacto entro los dientes posteriores mandibulares y maxilares. Otro factor a tener en cuenta es la dirección del desplazamiento del cóndilo de rotación durante un movimiento de traslación lateral, originado por la morfología y las inserciones ligamentosas de la ATM que sufre la rotación. Además del movimiento lateral, el cóndilo de rotación también puede moverse en una dirección: superior (laterosurtrusion), inferior (laterodetrusion), posterior (lateroretrusion), anterior (lateroprotrusion). Estos movimientos determinan las alturas cuspídeas. Además de la cantidad y dirección del movimiento de lateralidad, hay un tercer factor que es el momento de aparición del mismo y es el que más influencia en la morfología oclusal a los dientes posteriores. Si la aparición es tardía y las cúspides maxilares y mandibulares están más allá del límite funcional, la cantidad y dirección del movimiento de traslación lateral tendrá muy poca o casi ninguna influencia en la morfología oclusal. Por el contrario si este movimiento aparece en un momento inicial del movimiento de lateralidad, la cantidad y dirección del movimiento de traslación lateral podrán influir de manera considerable en la morfología oclusal. Cuando el movimiento de traslación lateral aparece tempranamente, se observa una desviación aún antes de que el cóndilo inicie la traslación desde la fosa. Esto se denomina movimiento de lateralidad inmediato (Bennet inmediato). Si ello ocurre en conjunción con un movimiento excéntrico (hacia delante y adentro) el movimiento se denomina progresivo (Bennet progresivo). Cuanto más inmediato es el desplazamiento lateral, más cortos serán los dientes posteriores. El movimiento de lateralidad inmediato implica un desplazamiento horizontal, lo que da como resultado trayectorias horizontales de las unidades de oclusión antes de alcanzar el movimiento progresivo. Esto genera pérdida de contenciones céntricas comprometiendo la estabilidad del sistema. El movimiento de traslación lateral también influye en las direcciones de las crestas y los surcos. A medida que aumenta su cantidad, también aumenta el ángulo existente 28 entre los trayectos de laterotrusion y mediotrusion generados por las puntas de las cúspides céntricas. Si el condilo de rotación se desplaza en una dirección lateral y anterior, el ángulo entre los trayectos de laterotrusión y mediotrusión disminuirá en los dientes maxilares y los mandibulares. Si el cóndilo se desplaza en dirección lateral y posterior los ángulos generados aumentarán. Cómo resumen de todo esto podemos decir que el análisis de la cinemática incluye la interpretación de los tres ejes de movimiento, la reflexión sobre los movimientos de rotación y rototraslación, la actividad del sistema neuromuscular (SNM), que es el generador de los movimientos, y la articulación temporomandibular (ATM) junto a los dientes, que actúan como guías y controles de los movimientos tanto céntricos como excéntricos. Los límites de los movimientos mandibulares están constituidos por las ATM y los dientes anteriores, que estarán en armonía durante los movimientos excéntricos. Estos determinantes anteriores y posteriores del movimiento no tienen por qué ser iguales para que el sistema funcione correctamente. Debemos entender perfectamente la cinemática mandibular para poder, no solo diagnosticar y tratar trastornos temporo mandibulares (disfunciones del sistema) sino para cualquier intervención que hagamos en nuestra práctica, desde una rehabilitación simple hasta las más compleja de las rehabilitaciones. Además nos será de vital importancia para utilizar los articuladores, esas máquinas que intentan reproducir lo más fielmente posible al sistema y para lo cual requieren que le brindemos la información más exacta posible. En Conclusión… Cualquiera sea el libro que uno lea, el dictante que uno escuche o el curso que uno tome, existen múltiples filosofías, conceptos y posiciones en lo que a la ATM respecta; desde colegas que piensan que la ATM es el centro de la rehabilitación bucal a colegas que opinan que la articulación no tiene ninguna relevancia en lo que respecta a los diagnósticos y tratamientos. En medio de toda esta nube de conocimientos/ignorancia, nosotros preferimos entender a la ATM como un componente más del sistema estomatognático, ni el más valioso, ni el más inútil, simplemente una pieza fundamental más de las que logra el maravilloso 29 funcionamiento de ese sistema complejo sin la cuál sería imposible el desarrollo del mismo y por ende merece el mismo respeto y atención que cualquier otro de los componentes. Es bueno volver a recordar algunos conceptos fundamentales, como son el entendimiento del sistema estomatognático como un sistema complejo y abierto, priorizando las relaciones que se establecen entre sus componentes, el resto del organismo y el entorno; la indiscutible relación que se establece entre “Origen, Forma y Función”; las características propias de cada tipología (Temporal, Maseterina, Pterigoidea) dada las diferencias morfológicas y funcionales de cada una y su relación con los diagnósticos así como su influencia con los tratamientos; las particularidades anatómicas de la ATM diferenciándose de otras articulaciones del organismo así como de las ATM de otras especies diferentes a la del ser humano; la diferencia entre el concepto clásico anatómico de una ATM estática clasificada como una diartrosis bicondílea simple bilateral discordante con un concepto dinámico funcional de la misma, entendiendo al disco articular como otra superficie articular más, constituyendo 2 Complejos Articulares Temporo Mandibulares (CATM), uno de cada lado, constituido cada uno por 2 articulaciones, una temporo-discal (encaje recíproco) y otra discocondilar (condílea), es decir 4 articulaciones en total (2 de cada lado) que permiten la cinemática mandibular propiamente dicha y su influencia en la morfología oclusal. El hecho singular que representa que las ATM estén unidas a un mismo hueso móvil y que a su vez éste posea un tipo de articulación más intermitente con el maxilar superior a través de los dientes, complejiza la biodinámica de la articulación. El sinergismo entre músculos, articulaciones, ligamentos y oclusión representa el óptimo funcionamiento del sistema, y entendiendo al mismo como un todo al realizar nuestros diagnósticos estaremos garantizando nuestra máxima capacidad profesional al servicio de nuestros pacientes ya que no existen excelentes tratamientos, sino excelentes diagnósticos, ya que sin un excelente diagnóstico, sería imposible realizar un excelente tratamiento. 30 Bibliografía Sugerida Okeson, J. (2008). Oclusión y afecciones Temporomandibulares. (Sexta edición). Barcelona, España: Editorial Elsevier. Dawson, P. (2009). Oclusión funcional: diseño de la sonrisa a partir de la ATM. Bogotá, Colombia: Editorial Amolca. Alonso, A., Albertini, J., Bechelli, A. (2003). 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