Examen físico ATM. Generalmente el paciente

Examen físico ATM.
Generalmente el paciente consulta por sus patologías temporomandibulares
cuando hay
presencia de DOLOR, RUIDOS ASOCIADOS o eventualmente porque le dicen o se da cuenta de
que rechina los dientes, alteraciones que influirán en su articulación. Sin embargo es de
importancia diferenciar si el dolor que presenta es de tipo físico o sicosomático (psíquico) por lo
que las preguntas claves son;
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Si el dolor fue de ayer o es de hoy
Si fue debido a algún trauma
Si es producto de un golpe
Si el dolor responde a algún estimulo
Si duele más de noche o de día, al comer, al levantarse
Donde duele; áreas grande o chicas, la mitad de la cara, el cuello
Si se acompaña de alguna disfunción; onicofagia, morder lápices, bruxar
Cuanto tiempo lleva.
Si el dolor es de tipo AGUDO, se dice que es funcional ya que es el medio para alertar al
organismo que algo está funcionando incorrectamente, si es de tipo CRONICO, se dice que es un
dolor inútil, ya que entorpece el diario vivir, se tiende incluso a ignorar.
Por lo que el pilar fundamental del diagnostico en las afecciones temporomandibulares es la
ANAMNESIS, la que nos dará una aproximación cercana al diagnostico definitivo
Pasos a seguir para la palpación de la ATM.
Según la escuela americana es recomendable seguir un patrón según las estructuras que posee
como son; la topografía o forma facial, neuromusculatura asociada, la articulación propiamente tal,
la dentición y los tejidos orales.
Se dice que este analisis es una mesa de tres patas dada por la musculatura, la denticion y la
articulacion.
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Tomografía Facial.
Fijarse en la simetría de la cara, siempre nos debe llamar la atención si hay algún aumento de
volumen localizado en zonas puntuales. El perfil es importante analizarlo ya que nos permite
darnos cuenta de si hay algún tipo de desarmonías maxilomandibulares ya sea clase 2 o 3
esqueletal, mordida abierta o aumentadas, clasificación sagital y de angle (mesio o dentoclusion)
Visión frontal
Se verá si hay algún tipo de asimetría marcada basada en el plano horizontal ya sean pupilas,
orejas, comisuras o ángulos goniales, hay que palpar para ver si se encuentra algún tipo de
volumen y si es así, fijarse en la consistencia, si es duro o blando, si la asimetría se debe a
alteraciones musculares, procesos infecciosos o si se debe netamente a una desarmonía
esqueletal (hueso se encuentra más destacado en un lado que en el otro).
Caso clínico: paciente posee una marcada asimetría de la mandíbula con respecto al mentón, el
que está cargado hacia el lado derecho. Al tomar radiografía lateral se determina que el cóndilo
izquierdo con respecto al derecho es más largo por lo que esta paciente sufre de alteraciones de
la ATM en el lado izquierdo o en el derecho. La única solución para esto es cortar el cóndilo.
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Neuromusculatura.
Esta musculatura es la inervada por la tercera rama del trigémino e incluye los músculos
temporales, maseteros, pterigoideos lateral y medial, para el análisis de este grupo de músculos se
debe primero PALPAR para encontrar:
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Puntos de dolor
Presencia de nódulos
Fasiculizaciones (contracciones involuntarias visibles bajo la piel )
Palpación de musculo temporal; el examinador se debe ubicar por detrás del paciente para
luego comenzar la palpación de la zona temporal de manera bimanual y con la punta de los dedos.
Me fijo si tiene algún grado de dolor, si hay presencia de nódulos y luego lo hago funcionar. Si en
función el paciente se altera podría inferir que el musculo puede estar hiperactivo o trabajando en
exceso, o puede deberse a una hipertrofia producto de un bruxismo u otra patología desconocida.
Por dentro en relación a la apófisis coronoide (me voy por dentro de la rama mandibular) puedo
sentir la inserción del musculo y palparlo, sin embargo se considera que este examen es muy
subjetivo ya que esta zona es muy delicada por lo tanto que duela ahí no me estregara mucha
información.
Palpación del musculo masetero; este se inserta en la porción inferior del cigoma y la parte mas
inferior del arco cigomático y de dirige hacia la rama mandibular, posee un haz profundo que se
encuentra por delante de la ATM y un haz superficial que se ubica por posterior de la ATM. Hay
que estar atentos al palpar este musculo ya que si se palpa al lado de la articulación se puede
confundir con la capsula y si detecto un dolor a ese nivel el diagnostico final puede conducir a
errores, el haz superficial se palpa a nivel del gonion por encima del angulo y el haz profundo por
debajo del malar o del cigoma y por delante de la ATM.
Palpación del musculo pterigoideo medial; afirmo mi mano izquierda o derecha según el lado a
analizar, y por la cara interna del angulo mandibular palpo el musculo, es una técnica dolorosa por
o que no se recomienda mucho
Palpación del pterigoideo lateral; posee dos fascículos uno superior en relación a la capsula y
otro inferior en relación con el cuello del cóndilo. El haz inferior se dice que se palpa por el lado de
la tuberosidad apuntando hacia arriba.
Todo esto se puede ver de mejor manera haciéndolos funcionar, el musculo pterigoideo medial es
elevador mandibular, es decir junto con el masetero actúan en conjunto para permitir que se cierre
la boca, y el pterigoideo externo trabaja en movimientos de protrusión de la mandíbula, por lo tanto
se le pide al paciente que protrulla y con mis dedos pongo resistencia al movimiento veré si hay o
no dolor, si el musculo esta o no inflamado, si está debilitado o no (manipulación funcional)
Busco también la musculatura cervical anexa, como el esternocleidomastoideo que va desde la
apófisis mastoide hasta el esternón y la clavícula y buscamos de forma bilateral los puntos de
inserción (se le pide al paciente que mueva el cuello de forma lateral), palpamos los músculos
supra e infra hioideos como son los digastricos, milohioideos (se palpan por debajo el mentón).
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Un parámetro a seguir para saber si la articulación se encuentra sana o no es:
Inspección visual; simetría de la cara, del mentón, de la oclusión, coloración de la piel en
relación a la ATM,
Capacidad de apertura bucal; lo normal es de 45mm aprox.
Desviación (mandíbula va hacia un lado y queda en ese lado) o una deflexión (describe
una curva al abrir pero que vuelve a la línea media)
Lateralidades; si esta disminuida para un lado o el otro.
Para palpar la ATM.
Se realiza de forma lateral; distal (por detrás) e intrameato (por dentro del conducto auditivo
externo)Se pesquisaran estructuras inervadas e irrigadas ya sea la capsula, la parte posterior del
disco.
Al palpar por via intrameato y pedir que el paciente cierre la boca la situación es la siguiente: el
cóndilo se ubicara en una posición posterior y se relaciona íntimamente con el tejido retro discal
(parte posterior del cóndilo) donde se encuentra la zona bilaminar la que posee por superior fibras
elásticas y por inferior fibras colágenos, entre medio hay un paquete vasculonervioso. Si el
paciente al realizar este movimiento y manifiesta dolor es porque esta zona esta inflamada la que
puede ser provocada por algún tipo de disfunción ya sea esfuerzo excesivo del disco, sinovitis o
capsulitis. En esta situación debemos auscultar con la campana (no con la membrana) del
estetoscopio. La campana permite auscultar ruidos más profundos y agudos , se afirma levemente
la campana del fonendo contra la articulación y le pido al paciente que haga movimientos de
apertura y cierre, con esta maniobra puedo sentir si hay algún clic u otro ruido que me pueda
alertar acerca de alguna patología. Si ausculto con la membrana del estetoscopio solamente
sentiré el roce con la piel lo que puede inducir a un falso diagnostico.
Otra técnica para examinar la ATM es realizar una distracción de la articulación, es decir separar
el cóndilo de la articulación con respecto a la cavidad glenoidea, y llevar el cóndilo hacia adelante,
hacia atrás o hacia al frente. Esta puede ser vertical, horizontal o antero posterior para poder
analizar el estado de la capsula y el ligamento
Se puede ver la dinámica mandibular, la hipometria (disminución de la apertura mandibular) que
puede ser muscular o articular. Si le digo al paciente que abra la boca y a los 20 o 30 mm no
puede abrir más si presiono y trato de abrir forzadamente y si se siente un tope duro lo más
probable es que sea por algún problema articular el que puede ser provocado por el choque del
disco o del hueso, si aumento un poco más la apertura mandibular y el tope es blando puede ser
provocada por una contractura muscular. Esto puede significar una luxación discal lateral , si le
pido al paciente que mueva la mandíbula hacia lateral va a pasar que el cóndilo del lado izquierdo
se vaya hacia atrás y el del lado derecho hacia adelante y rotara levemente, si tengo disminuida la
lateralidad hacia el lado izquierdo lo mas probable es que algo este interfiriendo en el movimiento
lo que puede ser provocado por una subluxación es decir el cóndilo hace un clic cuando pasa hacia
adelante y cuando se monta de nuevo lo provoca nuevamente.
Oclusión.
Se analizaran
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Las clases de Angle las que se clasifican en:
Neutroclusion; la cúspide mesiovestibular del molar superior cae sobre el surco mesiovestibular
del molar inferior
Distoclusion; la mandíbula se encuentra mas atrás con respecto al maxilar
Mesioclusion; la mandíbula se encuentra mas adelante con respecto al maxilar
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Ver la cantidad de piezas dentarias, si hay un exesoo de ausencia en alguno de lso lados
ya que esto provoca que, por ejemplo si no están las piezas posteriores tocare solo con
los incisivos o con los laterales por lo que al comer solo utilizare las piezas que tengo , esto
traerá como consecuencia que este constantemente rumiendo dañando constantemente el
disco y los ligamentos
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Ver las líneas medias
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El over bite y el over jet; esto significa la discrepancia que hay en los incisivos superior y
los inferiores que hay en el plano sagital y vertical. El OVER JET se refiere a la distancia
sagital que hay entre el incisivo superior con el inferior (normalmente es de 2mm aprox.), el
OVER BITE es la discrepancia en el sentido vertical , cuando cubre en sentido sagital el
incisivo superior con el inferior. Si tengo una mordida vis a vis tendré un alcase tres
tendera a se papiche si tengo el over jet aumentado tendré una clase dos, puede ocurrir
que haya una mordida abierta en donde el over bite disminuido.
Las guias caninas o incisivas
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Contactos prematuros
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Mordida abiertas o invertidas
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Trizadura de los dientes, abfracciones (cuñas en cuellos de dientes), si hay movilidad,
fasetas de desgaste
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En resumen, el examen de la ATM debería ser secuencial, ordenado (musculatura, articulación,
oclusión, inspección visual, simetría), y todo esto está orientado por la anamnesis.