Caso Clínico y Revisión de Literatura de Subluxación y Luxación

Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 4 Nº1, 2011-2012
Caso Clínico y Revisión de Literatura de Subluxación y Luxación
Temporomandibular
Ramiro José García Roa, DDS(1)
Robert Utsman Abarca, DDS (2)
(1)
Cirujano Dentista. Residente de segundo año de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad Latino Americana de Ciencia y Tecnología (ULACIT).
(2)
Cirujano Dentista. Profesor y Director de Relaciones con los Egresados e Investigación de ULACIT. Especialista en Dolor Orofacial, Universidad de Minnesota.
Fecha de Recibido: 3 de noviembre 2011
Fecha de Aceptación: 12 de marzo 2012
Resumen: La luxación y subluxación temporomandibular es un desorden no tan poco frecuente y puede ocurrir
cuando uno se quede con la boca abierta después de un gran bostezo o por abrir la boca demasiado. La articulación
temporomandibular (como cualquier otra articulación) puede luxarse si se fuerza más allá de sus límites
anatómicos. Es importante reconocer la etiología, el diagnóstico y el tratamiento la de luxación y subluxación
temporomandibular.
Palabras claves: Luxación, subluxación, articulación temporomandibular
Abstract: Temporomandibular dislocation and subluxation is a disorder not so rare and can leave one with their
mouth open after a big yawn or after opening their mouth too wide. The temporomandibular joint (like any other
joint) may dislocate if the force is beyond their anatomical limits. It is important to recognize the etiology,
diagnosis and treatment of temporomandibular dislocation and subluxation.
Keywords: Dislocation, subluxation, Temporomandibular joint
Introducción
La presente revisión literaria y presentación de caso se refiere a la luxación y subluxación
temporomandibular, teniendo como objetivo definir conceptos, etiología, diagnóstico y
tratamiento de la luxación y subluxación temporomandibular. La articulación
temporomandibular (ATM) está formada por un conjunto de estructuras anatómicas que
permiten a la mandíbula realizar movimientos de lateralidad, ascenso y descenso y en sentido
antero-posterior, aplicados a la función masticatoria, al habla y a la deglución. (Mckay, 1992)
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La evolución de la ATM en mamíferos se relaciona con la presencia de dientes en los alveolos,
la dentición primaria y secundaria y una oclusión de precisión. Las variaciones morfológicas de
la ATM están condicionadas por el régimen alimentario de las diferentes especies de animales.
En el hombre la alimentación es mixta (herbívora, carnívora), e incisivos caninos y molares se
distribuyen equitativamente. La ATM humana es la única articulación móvil que tiene un papel
significativo en el crecimiento óseo (de la mandíbula), mediante la actividad de un centro de
crecimiento localizado en el interior de la cápsula articular. (Mckay, 1992)
Las superficies articulares que componen la ATM son el cóndilo mandibular, eminencia de
forma elipsoidea localizada en el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula.
Presenta una convexidad apreciable tanto en sentido sagital como frontal. Está unido a la rama
ascendente por el llamado cuello del cóndilo. (González, 1990) El cóndilo del temporal es un
relieve localizado en la parte anterior de la cavidad glenoidea, es convexo de delante hacia atrás.
La cavidad glenoidea es una depresión de variable profundidad que se extiende en sentido
antero-posterior desde el cóndilo temporal hasta el segmento anterior del conducto auditivo
interno. Tanto la superficie articular del temporal como la mandibular se hallan cubiertas por un
tejido fibroso con escasas células cartilaginosas. No posee ni vasos ni nervios, por lo que no
presenta procesos inflamatorios ni cicatriciales. (González, 1990)
El menisco articular es una lámina de tejido cartilaginoso en forma elíptica y contorneado en
"S" itálica. El menisco y el cóndilo deben moverse de forma conjunta por la superficie del hueso
temporal. Al ser convexas las superficies de ambos cóndilos, conlleva que cada ATM humana
sea esencialmente una doble articulación menisco-temporal y menisco-mandibular. (Stockstill,
1991) El sistema ligamentoso comprende la cápsula y los ligamentos: lateral interno, posterior
y accesorios. Las sinoviales se distribuyen en las cavidades articulares suprameniscal e
inframeniscal y segregan líquido sinovial para lubrificar la articulación. La inervación de la
ATM procede de ramas de la división mandibular del nervio trigémino: rama auriculotemporal
maseterina y temporal profunda. La vascularización corre a cargo de las ramas temporales
superficiales de la arteria y vena carótida externa.
Los músculos que intervienen en los movimientos de la ATM son músculos de apertura
mandibular, son el vientre anterior del músculo digástrico, milohioideo, genihioideo y
pterigoideo externo. Los músculos de elevación mandibular son el temporal, masetero y
pterigoideo interno. La mayoría de los movimientos de la articulación son el resultado de la
acción de varios músculos. (Stockstill, 1991)
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Caso Clínico:
Un paciente masculino, agricultor, de 24 años de edad se presenta a la clínica dental ULACIT
con una historia de "bloqueo de mandíbula" espontánea. El indicó unos días antes de la consulta
que su mandíbula se quedó trabada mientras bostezaba. En el momento, él no pudo cerrar la
boca, por lo tanto, fue a un hospital local donde le fue desbloqueada manualmente, y se le dieron
anestésicos o relajantes musculares después. Previo al episodio de bloqueo mandibular, él fue
sugerido para tener tratamiento de ortodoncia, dado de su oclusión, ruidos articulares, y los
episodios de luxación.
A la hora de la cita el paciente tuvo una apertura de 3.8cm con sonidos articulares bilaterales,
desviación de apertura mandibular corregida, y dolor articular bilateral. El paciente presentó
además dolor miofascial en el lado derecho, más que en el izquierdo, en los músculos
masticatorios a la palpación.
Radiografía Panorámica
Fuente: Dr. Ramiro G. (2011)
Radiográficamente presenta discrepancia en altura de los cóndilos, además el cóndilo izquierdo
es levemente más delgado que el derecho.
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Fuente: Dr. Ramiro G. (2011)
Fuente: Dr. Ramiro G. (2011)
Fuente: Dr. Ramiro G. (2011)
El paciente tiene un maloclusión clase II, sin contactos en los dientes anteriores. El leve
contacto en los dientes posteriores derechos, es algo que el paciente indica que cambió después
de que la mandíbula se quedó trabada esa última vez.
Históricamente en dos ocasiones diferentes sufrió una luxación espontánea, en la cual tuvo que
buscar atención medica. El paciente no reporta ninguna historia médica significativa y empezó
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a tomar diclofenac y piroxicam hace dos días. El paciente indica que cuando trabaja en el
campo, él tiene el hábito de sostener la mandíbula contra la rodilla por largo tiempo.
Discusión
La mandíbula puede luxarse en tres situaciones. La primera, por hipermovilidad articular, ocurre
al final de la apertura, el cóndilo sobrepasa la eminencia, se produce una traslocación de la
articulación. Por subluxación, la segunda situación, es cuando el cóndilo se desplaza, pero existe
todavía contacto entre las dos superficies articulares. La tercera situación, luxación, es cuando
existe una separación completa de las superficies articulares y necesita reducción por parte del
médico.
También se clasifican por la localización del cóndilo, con relación a la mandíbula. En la
posición anterior, la más frecuente, es cuando el cóndilo se localiza arriba y delante de la
eminencia temporal (por ejemplo durante el bostezo del paciente). También menos frecuente, el
cóndilo queda postero-medial, generalmente asociado con fractura asociada.
Además de la situación y localización se sub-clasifican por la duración. La aguda es minutos u
horas. La mantenida es continua por un tiempo de 2-3 meses. La recurrente, es cuando la
mandíbula tiene la tendencia a luxarse a lo largo del tiempo.
En conjunto supone un 3% de la patología de la ATM y suele ser más frecuente en mujeres. La
etiología es multifactorial y podemos distinguirla en factores predisponentes y precipitantes.
(Dixon, 1991) Los factores predisponentes funcionales son neuromuscular, bruxismo,
osteoartrosis, hábitos (mordisquear objetos duros, fumar en pipa, músicos de instrumentos de
viento), interferencias oclusales, o hiperlaxitud articular. Los factores hereditarios son Síndrome
de Ehler-Danlos, Corea de Huntington, o distrofia miotónica. Los factores anatómicos como la
cabeza condílea anormal o eminencia articular plana. También existen factores psiquiátricos por
histeria y estrés. Por último las enfermedades neurológicas pueden deberse a diferentes factores,
como la Enfermedad de Parkinson o epilepsia.
Los factores precipitantes se dan por traumatismos a nivel articular, al mentón con la boca
abierta, o por manipulación de la mandíbula bajo anestesia general. La luxación mandibular es
una urgencia común que sobreviene tras bostezar, reír, vomitar, en apertura excesiva en
procedimientos quirúrgicos dentales y pacientes bajo anestesia general, incluso debido a un
vigoroso bostezo durante la inducción con propofol o apertura bucal pasiva, forzada
(laringoscopia) en pacientes con o sin antecedentes de hipermovilidad de ATM (articulación
temporomandibular). También ha sido reportada en procedimientos endoscópicos. Se ha
reportado que medicamentos que contienen sustancias similares a las anfetaminas, contribuyen
sustancialmente a la etiopatogénesis de la luxación condilar. Debe tomarse en cuenta como
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diagnóstico diferencial la llamada “open lock”, situación en la cual el cóndilo de la articulación
afectada se encuentra localizada enfrente de la banda anterior del disco articular y no puede
regresar a la fosa. (Dixon, 1991)
Clínicamente
Clínicamente presentando apertura bucal, ésta no requiere tratamiento quirúrgico a diferencia de
una luxación crónica. Se han descrito varios tratamientos para la restricción de los movimientos
mandibulares, los cuales pueden ser conservadores o quirúrgicos. (Magdaleno, 1993) La
hipermovilidad articular que está acompañada de ruidos articulares y ausencia de dolor. La
subluxación y luxación presentan excesiva apertura oral, incapacidad para cerrar la boca y
dolor. (Okeson, 1991) La subluxación se caracteriza por la presencia de un "chasquido" durante
abertura y cierre. Cuando hay dolor se trata de una molestia preauricular que suele irradiar al
oído, al mismo lado de la cabeza o la cara, y se exacerba con la función. (Bakardjiev, 2004). La
luxación en su fase aguda presenta intenso dolor, limitación del ángulo de movimiento y
ausencia de "chasquido" articular durante la función, ya que el disco no se reduce y persiste en
el desplazamiento anterior; en la forma crónica disminuye el dolor y persiste el bloqueo.
(Hasson, 2001).
Diagnóstico
Para hacer una diagnostico la historia clínica detallada es fundamental. La historia debe incluir
antecedentes personales como médico-odontológicos, hábitos que pudieran comportarse como
precipitantes o desencadenantes y enfermedades sistémicas que pueden afectar a la ATM
(reumatológicas, digestivas, infecciosas, neurológicas y psiquiátricas). Es sumamente
importante desarrollar la enfermedad actual obteniendo características del dolor (inicio,
duración, localización y evolución), su relación con la función y el mecanismo desencadenante,
ruidos articulares, y tratamientos efectuados. Además la presencia de otros síntomas como
cefaleas, vértigos, algias faciales nos puede ayudar en el diagnóstico. (Cemil, 2004)
La exploración física debe seguir un patrón estandarizado. La valoración de la ATM debe
iniciar con la inspección facial y búsqueda de asimetría. Después seguir con la palpación bimanual de ambas articulaciones solicitando al paciente que realice movimientos de apertura y
cierre, y lateralidad; valorando el ángulo de apertura. A la misma vez, búsqueda de ruidos y el
momento del ciclo donde se produce y la localización del dolor por palpación a la cápsula
lateral, articulación interna, músculos de la masticación, oído. (Leeuw, 2008) La exploración del
sistema neuromuscular buscando hipertrofias musculares; a continuación se deben palpar las
masas musculares de masetero, temporal, pterigoideo interno y externo, esternocleidomastoideo
y trapecio para detectar espasmos musculares. (Leeuw, 2008) Además el estado periodontal, los
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procedimientos especiales y las técnicas de imagen serán precisos para confirmar el diagnóstico
o establecerlo de manera más específica en algunas ocasiones. (Leeuw, 2008)
Exámenes complementarios son importantes para el diagnostico. Entre las pruebas
complementarias, la ortopantografía es la técnica radiológica más utilizada. (Okeson, 2006) La
tomografía axial computarizada amplía la información sobre los ligamentos y el complejo
menisco-condilar al igual que la artrografía. (Okeson, 2006) La resonancia magnética nuclear es
la mejor técnica para obtener imágenes del desplazamiento anterior del cóndilo, aporta
información sobre la posición y la morfología del disco, permite identificar tumores o
proliferaciones tisulares y obtener imágenes de los músculos; no obstante es un procedimiento
caro y de limitada disponibilidad. (Okeson, 2006)
Tratamiento
Generalmente el tratamiento de luxación se divide de acuerdo a las siguientes tres etapas: aguda,
mantenida y recurrente. Cuando es aguda la reducción de la luxación se consigue generalmente
realizando presión hacia abajo sobre los dientes posteriores, y hacia arriba sobre el mentón;
acompañado por un desplazamiento hacia atrás de toda la mandíbula. Es preferible que el
médico esté situado de pie frente al paciente. No suele ser un procedimiento difícil, sin
embargo, si el espasmo muscular es lo suficientemente intenso como para impedir la
manipulación del cóndilo, puede ser necesario inducir una relajación adecuada. Es conveniente
instaurar un tratamiento antiinflamatorio y/o analgésico. (Scrivani, 2008) Cuando es mantenida
la reducción de la luxación, es bajo sedación con abordaje intra-articular o por la
condilectomía. (Scrivani, 2008) Cuando es recurrente
deben considerarse técnicas
artroscópicas, cirugía abierta, anclaje y bloqueo. (Scrivani, 2008)
Conclusión
Esa breve presentación de caso y revisión literaria no es para discutir las razones de por qué el
paciente tiene sonidos en la articulación o los factores de oclusión, sino que es solo para ilustrar
los conceptos, etiología, diagnóstico y tratamiento del por qué una persona puede sufrir una
luxación o subluxación de la articulación temporomandibular. En ese caso el cóndilo pudo ser
empujado por delante de la cresta de la eminencia articular por varios factores al momento de
bostezar, por el hábito de sostener la mandíbula por largas horas trabajando contra la rodilla.
Además, él tiene factores etiológicos como desplazamiento de disco y malooclusión. La
alteración de la mordida es consecuencia de la contracción muscular después de la luxación,
algo muy común en pacientes.
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Aunque se dice que el disco se desplaza hasta una posición anterior al cóndilo, se ha demostrado
que el disco puede quedar atrapado por detrás del cóndilo. En ambos casos, el cóndilo queda
atrapado por delante de la eminencia articular, lo que impide al paciente cerrar la boca.
Si la mandíbula está luxada, es necesario que el odontólogo sea capaz de reubicarla en la
posición correcta utilizando los pulgares y enseñando al paciente como reducirlas el mismo en
caso de otra incidencia en el futuro. Muchas veces es necesario recetar medicamentos
(anestésicos o relajantes musculares) con el fin de relajar los fuertes músculos mandibulares.
Además, tal vez sea necesario estabilizar la mandíbula, en lo cual generalmente se le debe dar
instrucciones al paciente, para evitar que abra la boca demasiado al bostezar o al momento de
comer, y evitar hábitos que puedan resultar con la mandíbula luxada. En algunos casos, se puede
requerir tratamiento quirúrgico, particularmente si se presentan luxaciones mandibulares
repetitivas.
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