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Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT–Costa Rica, Vol. 5, N.º 1, 2012
Caso
clínico
y revisión de literatura
de subluxación y luxación
temporomandibular
Ramiro José García Roa, DDS (1)
Robert Utsman Abarca, DDS (2)
(1)
Cirujano dentista. Residente de segundo año de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad Latino americana de Ciencia y Tecnología (ULACIT).
(2)
Cirujano dentista. Profesor y director de Investigación de ULACIT. Especialista en Dolor Orofacial, Universidad de Minnesota.
Fecha de recibido: 3 de noviembre de 2011
Fecha de aceptación: 24 de febrero de 2012
Resumen: La luxación y subluxación temporomandibular es un desorden no tan poco frecuente y puede ocurrir
cuando uno se queda con la boca abierta después de un gran bostezo o por abrir la boca demasiado. La articulación
temporomandibular (como cualquier otra articulación) puede luxarse si se fuerza más allá de sus límites
anatómicos. Es importante reconocer la etiología, el diagnóstico y el tratamiento la de luxación y subluxación
temporomandibular.
Palabras claves: Luxación, subluxación, articulación temporomandibular
Abstract: Temporomandibular dislocation and subluxation is a disorder not so rare and can leave one with their
mouth open after a big yawn or after opening their mouth too wide. The temporomandibular joint (like any other
joint) may dislocate if the force is beyond their anatomical limits. It is important to recognize the etiology,
diagnosis and treatment of temporomandibular dislocation and subluxation.
Keywords: Dislocation, subluxation, Temporomandibular joint
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Introducción
La presente revisión literaria y presentación de caso se refiere a la luxación y subluxación
temporomandibular, teniendo como objetivo definir conceptos, etiología, diagnóstico y
tratamiento
de
la
luxación
y
subluxación
temporomandibular.
La
articulación
temporomandibular (ATM) está formada por un conjunto de estructuras anatómicas que le
permiten a la mandíbula realizar movimientos de lateralidad, ascenso y descenso y en sentido
antero-posterior, aplicados a la función masticatoria, al habla y a la deglución (Mckay y Yemm,
1992).
La evolución de la ATM en mamíferos se relaciona con la presencia de dientes en los alveolos,
la dentición primaria y secundaria, y una oclusión de precisión. Las variaciones morfológicas
de la ATM están condicionadas por el régimen alimentario de las diferentes especies de
animales. En el hombre, la alimentación es mixta (herbívora y carnívora), e incisivos caninos y
molares se distribuyen equitativamente. La ATM humana es la única articulación móvil que
tiene un papel significativo en el crecimiento óseo (de la mandíbula), mediante la actividad de
un centro de crecimiento localizado en el interior de la cápsula articular (Mckay y Yemm,
1992).
Las superficies articulares que componen la ATM son el cóndilo mandibular, eminencia de
forma elipsoidea localizada en el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula.
Presenta una convexidad apreciable tanto en sentido sagital como frontal. Está unido a la rama
ascendente por el llamado cuello del cóndilo (González, 1990). El cóndilo del temporal es un
relieve localizado en la parte anterior de la cavidad glenoidea, es convexo de delante hacia atrás.
La cavidad glenoidea es una depresión de variable profundidad que se extiende en sentido
antero-posterior desde el cóndilo temporal hasta el segmento anterior del conducto auditivo
interno. Tanto la superficie articular del temporal como la mandibular se hallan cubiertas por un
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tejido fibroso con escasas células cartilaginosas. No posee ni vasos ni nervios, por lo que no
presenta procesos inflamatorios ni cicatriciales (González, 1990).
El menisco articular es una lámina de tejido cartilaginoso de forma elíptica y contorneado en
"S" itálica. El menisco y el cóndilo deben moverse de forma conjunta por la superficie del hueso
temporal. Al ser convexas las superficies de ambos cóndilos, conlleva que cada ATM humana
sea esencialmente una doble articulación menisco-temporal y menisco-mandibular (Stockstill y
Mohl, 1991). El sistema ligamentoso comprende la cápsula y los ligamentos lateral interno,
posterior y accesorios. Las sinoviales se distribuyen en las cavidades articulares suprameniscal e
inframeniscal y segregan líquido sinovial para lubrificar la articulación. La inervación de la
ATM procede de ramas de la división mandibular del nervio trigémino: rama auriculotemporal
maseterina y temporal profunda. La vascularización corre a cargo de las ramas temporales
superficiales de la arteria y vena carótida externa.
Los músculos que intervienen en los movimientos de la ATM son músculos de apertura
mandibular,
son el vientre anterior del músculo digástrico, milohioideo, genihioideo y
pterigoideo externo. Los músculos de elevación mandibular son el temporal, masetero y
pterigoideo interno. La mayoría de los movimientos de la articulación son el resultado de la
acción de varios músculos (Stockstill y Mohl, 1991).
Caso clínico:
Un paciente masculino, agricultor, de 24 años de edad se presenta a la clínica dental de ULACIT
con una historia de "bloqueo de mandíbula" espontánea. Él indicó que unos días antes de la
consulta, su mandíbula se quedó trabada mientras bostezaba. En el momento, él no pudo cerrar
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la boca, por lo tanto, fue a un hospital local donde le fue desbloqueada manualmente, y se le
dieron anestésicos o relajantes musculares después. Previo al episodio de bloqueo mandibular, él
fue sugerido para tener tratamiento de ortodoncia, a causa de su oclusión, ruidos articulares y
los episodios de luxación.
Durante la consulta, el paciente tuvo una apertura de 3.8 cm con sonidos articulares bilaterales,
desviación de apertura mandibular corregida y dolor articular bilateral. El paciente presentó
además dolor miofacial en el lado derecho, más que en el izquierdo, en los músculos
masticatorios a la palpación.
Figura 1. Radiografía panorámica
Fuente: Dr. Ramiro G. (2011)
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Radiográficamente, presenta discrepancia en la altura de los cóndilos y el cóndilo izquierdo es
levemente más delgado que el derecho.
Figura 2.
Fuente: Dr. Ramiro G. (2011)
Figura 3
Fuente: Dr. Ramiro G. (2011)
Figura 4.
Fuente: Dr. Ramiro G. (2011)
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El paciente tiene un maloclusión clase II, sin contactos en los dientes anteriores. El leve
contacto en los dientes posteriores derechos es algo que el paciente indica que cambió después
de que la mandíbula se quedó trabada esa última vez. Históricamente, en dos ocasiones
diferentes sufrió una luxación espontánea, en la cual tuvo que buscar atención médica. El
paciente no reporta ninguna historia médica significativa y empezó a tomar diclofenac y
piroxicam hace dos días. El paciente señala que cuando trabaja en el campo, él tiene el hábito
de sostener la mandíbula contra la rodilla por largo tiempo.
Discusión
La mandíbula puede luxarse por tres causas. La primera, por hipermovilidad articular, ocurre al
final de la apertura; el cóndilo sobrepasa la eminencia y se produce una traslocación de la
articulación. Por subluxación, la segunda situación, es cuando el cóndilo se desplaza, pero existe
todavía contacto entre las dos superficies articulares. La tercera situación, luxación, es cuando
existe una separación completa de las superficies articulares y necesita reducción por parte del
médico.
También se clasifican por la localización del cóndilo, en relación con la mandíbula. En la
posición anterior, la más frecuente, es cuando el cóndilo se localiza arriba y delante de la
eminencia temporal (por ejemplo durante el bostezo del paciente). También menos frecuente, el
cóndilo queda postero-medial, generalmente asociado con fractura asociada.
Además de la situación y localización,
se subclasifican por la duración. La aguda es de
minutos u horas. La mantenida es continua por un tiempo de 2-3 meses. La recurrente, es
cuando la mandíbula tiene la tendencia a luxarse a lo largo del tiempo.
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En conjunto, este problema supone un 3 % de la patología de la ATM y suele ser más frecuente
en mujeres. La etiología es multifactorial y se puede distinguir en factores predisponentes y
precipitantes
(Dixon, 1991). Los factores predisponentes funcionales son neuromuscular,
bruxismo, osteoartrosis, hábitos (mordisquear objetos duros, fumar en pipa, músicos de
instrumentos de viento), interferencias oclusales o hiperlaxitud articular. Los factores
hereditarios son Síndrome de Ehler-Danlos, Corea de Huntington o distrofia miotónica. Los
factores anatómicos son la cabeza condílea anormal o eminencia articular plana. También
existen factores psiquiátricos por histeria y estrés. Por último, las enfermedades neurológicas
pueden deberse a diferentes factores, como la enfermedad de Parkinson o epilepsia.
Los factores precipitantes se dan por traumatismos a nivel articular, al mentón con la boca
abierta o por manipulación de la mandíbula bajo anestesia general. La luxación mandibular es
una urgencia común que sobreviene tras bostezar, reír, vomitar, en apertura excesiva en
procedimientos quirúrgicos dentales y pacientes bajo anestesia general, incluso debido a un
vigoroso bostezo durante la inducción con propofol o apertura bucal pasiva,
forzada
(laringoscopia), en pacientes con o sin antecedentes de hipermovilidad de ATM (articulación
temporomandibular). También ha sido reportada en procedimientos endoscópicos. Se ha
reportado que medicamentos que contienen sustancias similares a las anfetaminas contribuyen
sustancialmente a la etiopatogénesis de la luxación condilar. Debe tomarse en cuenta como
diagnóstico diferencial la llamada “open lock”, situación en la cual el cóndilo de la articulación
afectada se encuentra localizada enfrente de la banda anterior del disco articular y no puede
regresar a la fosa (Dixon, 1991).
Clínicamente
Clínicamente, al presentar apertura bucal, esta no requiere tratamiento quirúrgico a diferencia de
una luxación crónica. Se han descrito varios tratamientos para la restricción de los movimientos
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mandibulares, los cuales pueden ser conservadores o quirúrgicos (Magdaleno, 1993). La
hipermovilidad articular está acompañada de ruidos articulares y ausencia de dolor. La
subluxación y la luxación presentan excesiva apertura oral, incapacidad para cerrar la boca y
dolor (Okeson, 1991). La subluxación se caracteriza por la presencia de un "chasquido" durante
la abertura y el cierre. Cuando hay dolor, se trata de una molestia preauricular que suele irradiar
al oído, al mismo lado de la cabeza o la cara, y se exacerba con la función (Bakardjiev, 2004).
La luxación en su fase aguda presenta intenso dolor, limitación del ángulo de movimiento y
ausencia de "chasquido" articular durante la función, ya que el disco no se reduce y persiste en
el desplazamiento anterior; en la forma crónica disminuye el dolor y persiste el bloqueo.
(Hasson y Nahlieli, 2001).
Diagnóstico
Para hacer un diagnóstico, la historia clínica detallada es fundamental. La historia debe incluir
antecedentes personales como médico-odontológicos, hábitos que pudieran comportarse como
precipitantes o desencadenantes y enfermedades sistémicas que pueden afectar a la ATM
(reumatológicas, digestivas, infecciosas, neurológicas y psiquiátricas). Es sumamente
importante registrar la enfermedad actual obteniendo características del dolor (inicio, duración,
localización y evolución), su relación con la función y el mecanismo desencadenante, ruidos
articulares y tratamientos efectuados; además, se debe considerar la presencia de otros síntomas
como cefaleas, vértigos y algias faciales, pues pueden ayudar en el diagnóstico (Cemil, 2004).
La exploración física debe seguir un patrón estandarizado. La valoración de la ATM debe
iniciar con la inspección facial y búsqueda de asimetría. Después seguir con la palpación bimanual de ambas articulaciones, solicitándole al paciente que realice movimientos de apertura
y cierre, y lateralidad; valorando, además, el ángulo de apertura. A la vez, se debe hacer una
búsqueda de ruidos, el momento del ciclo donde se produce y la localización del dolor por
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palpación a la cápsula lateral, articulación interna, músculos de la masticación y oído (Leeuw,
2008). También, se debe realizar la exploración del sistema neuromuscular buscando
hipertrofias musculares; a continuación se deben palpar las masas musculares de masetero,
temporal, pterigoideo interno y externo, esternocleidomastoideo y trapecio para detectar
espasmos musculares, así como registrar el estado periodontal. Los procedimientos especiales
y las técnicas de imagen serán precisos para confirmar el diagnóstico o establecerlo de manera
más específica en algunas ocasiones (Leeuw, 2008).
Los exámenes complementarios son importantes para el diagnóstico. Entre las pruebas
complementarias, la ortopantografía es la técnica radiológica más utilizada (Okeson, 2006). La
tomografía axial computarizada amplía la información sobre los ligamentos y el complejo
menisco-condilar al igual que la artrografía (Okeson, 2006). La resonancia magnética nuclear es
la mejor técnica para obtener imágenes del desplazamiento anterior del cóndilo, aporta
información sobre la posición y la morfología del disco, permite identificar tumores o
proliferaciones tisulares y obtener imágenes de los músculos; no obstante es un procedimiento
caro y de limitada disponibilidad (Okeson, 2006).
Tratamiento
Generalmente, el tratamiento de luxación se divide de acuerdo con las siguientes tres etapas:
aguda, mantenida y recurrente. Cuando es aguda, la reducción de la luxación se consigue
generalmente realizando presión hacia abajo sobre los dientes posteriores, y hacia arriba sobre el
mentón, acompañado por un desplazamiento hacia atrás de toda la mandíbula. Es preferible que
el médico esté situado de pie frente al paciente. No suele ser un procedimiento difícil; sin
embargo, si el espasmo muscular es lo suficientemente intenso como para impedir la
manipulación del cóndilo, puede ser necesario inducir una relajación adecuada. Es conveniente
aplicar un tratamiento antiinflamatorio o analgésico (Scrivani, Keith y Kaban, 2008). Cuando
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es mantenida la reducción de la luxación, es bajo sedación con abordaje intra-articular o por la
condilectomía; cuando es recurrente, deben considerarse técnicas artroscópicas, cirugía abierta,
anclaje y bloqueo (Scrivani, Keith y Kaban, 2008).
Conclusión
Esa breve presentación de caso y revisión literaria no es para discutir las razones de por qué el
paciente tiene sonidos en la articulación o los factores de oclusión, sino que busca ilustrar los
conceptos, etiología, diagnóstico y tratamiento del porqué una persona puede sufrir una luxación
o subluxación de la articulación temporomandibular. En ese caso, el cóndilo pudo ser empujado
por delante de la cresta de la eminencia articular por varios factores en el momento de bostezar,
por el hábito de sostener la mandíbula por largas horas trabajando contra la rodilla. Además, el
paciente cuenta con factores etiológicos como desplazamiento de disco y malooclusión. La
alteración de la mordida es consecuencia de la contracción muscular después de la luxación,
algo muy común.
Aunque se dice que el disco se desplaza hasta una posición anterior al cóndilo, se ha demostrado
que el disco puede quedar atrapado por detrás del cóndilo. En ambos casos, el cóndilo queda
atrapado por delante de la eminencia articular, lo que le impide al paciente cerrar la boca.
Si la mandíbula está luxada, es necesario que el odontólogo sea capaz de reubicarla en la
posición correcta utilizando los pulgares y enseñando al paciente cómo reducirla él mismo en
caso de otra incidencia en el futuro. Muchas veces es necesario recetar medicamentos
(anestésicos o relajantes musculares), con el fin de relajar los fuertes músculos mandibulares.
Además, tal vez sea necesario estabilizar la mandíbula, para lo cual generalmente se le debe dar
instrucciones al paciente, a fin de evitar que abra la boca demasiado al bostezar o en el
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momento de comer, y evitar hábitos que puedan resultar en una mandíbula luxada. En algunos
casos, se puede requerir tratamiento quirúrgico, particularmente si se presentan luxaciones
mandibulares repetitivas.
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