Placenta La placenta se forma en las primeras 3 semanas de gestación, durante los procesos de: Preimplantación Implantación o Aposición o Adhesión o Invasión Decidualización: Las glándulas productoras de glucógeno en el endometrio del día 21 de cualquier ciclo ovulatorio estarán a su máxima capacidad de trabajo, las arterias espirales no tendrán permitido mayor crecimiento por el tejido conectivo circundante y las células de este se transforman en células cuboides que se transforman en decidua cuando hay embarazo, la cual posee carácter proliferativo que dará lugar al desarrollo de: o Decidua basal: en el sitio de implantación o Decidua capsular: que recubre al embrión o Decidua parietal: cubre la cavidad uterina hasta donde las otras dos anteriores se presentan hasta fusionarse con la capsular en la semana 13. Decidua capsular Reacción coreodecidual Embrion Saco gestacional Saco vitelino/yolk: debe irse reabsorbiendo para la semana 13 o da origen a una gastrosquisis Decidua parietal Presencia de anillo hiperecogénico = embarazo (4SDG) Durante la implantación, el blastocito secreta HGC para favorecer la adhesión mediada por trofinina y activar e proceso del sistema ERBB4/HB-EGF. Tiene dos caras, materna (tiene de 15-20 cotiledones) y fetal (la cual está cubierta por amnios), de forma discoide, con un peso de 500-600gramos, tiene un espesor central máximo de 3 a 5 centímetros el cual disminuye hacia la periferia, completando un diámetro de 1520cm. (placenta atérmino) Es un órgano especializado transitorio cuyas funciones generales son: Regulación del crecimiento del feto (permitir el ambiente adecuado) o Almacenamiento de sustancias o Síntesis de sustancias: permite “prestarle” nutrientes al feto a pesar de la deficiencia de estos en la madre. Producción de hasta 90 enzimas que se dividen en los siguientes grupos: Oxidorreductasa Transferasas Hidrolasas Liasas Isomerasas Ligasas Nutrición y oxigenación del feto causando alteración del metabolismo normal de la madre (circulación materno-placentaria) Transferencia placentaria por diferentes mecanismos de transporte o Difusión simple: O2, H2O, CO2, heroína (gran capacidad para desarrollar sx de abstinencia intrauterina) o Difusión facilitada: Glucosa o Transporte activo: Ca, Na, Cl, I y Fe o Pinocitosis: IgG o Paso directo de elementos corpusculares a través de la barrera placentaria por peso molecular. Barrera placentaria: Está compuesta por cuatro capas que al inicio mide 20nm y conforme el tiempo pasa y la capa 2 y 3 desaparecen, alrededor del 5to mes, esta mide de 2-6nm por lo que la función barrera ha disminuido y permite el paso a bacterias o virus o o o o Sincitiotrofoblasto Citotrofoblalsto o células de Langhans Trofoblasto (tejido conectivo) Endotelio capilar Actividad endócrina: esta comienza apenas culmina la formación de la placenta o Hormonas esteroideas: permiten que la capacidad de un útero no gestante vaya de 10cc hasta poder contener 5L en un gestante. Estrógenos: producción alta en embarazo (a mayor peso fetal, mayor concentración estrogénica), los cuales predominan según el grupo en el que se encuentren: Estradiol: mujeres etapa reproductivas ovulatorias Estriol: mujeres en proceso de gestación, de mayor significancia en el 3er trimestre gestacional. (la que más predomina) de 4.3-17.5mg/100ml en plasma y de 2035mg/24h en orina. Estrona: climaterio-menopausia Cuya función será principalmente: Vascularización, crecimiento y desarrollo uterino Relajación del tono muscular de vías urinarias y vísceras huecas Retención hídrica gestacional Regulación de contracción uterina (mayor presencia de puentes para receptores de PG) Relajación de ligamentos pélvicos Protección de virilización del feto femenino (de lo contrario pubertad precoz y sx) Hipertrofia en conductos mamarios Andrógenos o Progesterona: presente durante todo el embarazo siendo la de mayor titulación y en hígado fetal puede convertirla a estradiol y posteriormente estriol gracias a la sulfoquinasa: Sus funciones son: mantiene al útero relajado cuando se encuentra en noveles deseados evitando contracciones repentinas induce inmunotolerancia al producto de la concepción (hormona protectora del embarazo) si esto no pasa hay inducción de embarazo terminal en etapas tempranas: actúa sobre las NK de decidua que permitirá el proceso de angiogénesis donde TSH1/2 y HLA también se ven influenciados Incremento de flujo sanguíneo Permite hipertrofia lobular en mama Acción natriurética competitiva con aldosterona pero los estrógenos serán los principales. Hormonas proteicas Similares a hipotalámicas GnRH CRH TRH GRH Somatostatina Similares a hipofisarias HCG: La podemos detectar a los 7 días posteriores con menor costo que EPF. HPL HGH HCT ACTH Otras peptídicas: Citosina B-endorfina y B-lapoproteina Urocortina Endotelina Relaxina Proteína 1 del embarazo PP5 PP10 PAPPA: Producida en el cito y el sincitiotrofoblasto, inhibidora de la inmunidad de las proteínas y trabaja sobre los factores de coagulación y se eleva a partir de la semana 7. Aumenta en embarazo gemelar, ausente en Sx de Cornet de Lange y se usa como marcador de Preeclampsia pero no figura en DM gestacional. EPF: factor temprano del embarazo que aparece a las 24h de la concepción y desaparece en el 3er trimestre siendo el único marcador de fertilización positivo cuando el cigoto todavía está en trompa, se usa en tercer nivel para fertilización in vitro, o implantación de embriones o en complicaciones de embarazo (1er embarazo) Eliminar los elementos de deshecho producidos (circulación feto-placenta) o CO2 o Deshecho de proteínas e hidratos de carbono En el desarrollo de la placenta se distinguen dos periodos: Prevellositario: del 6to al 13día o Prelacunar: 6to-9no dia o Lacunar: 9no-13avo día: donde se forman los lagos venosos los cuales permiten el primer alimento materno. Vellositario: a partir del 13avo día, en el cual: o Se forman las vellosidades Primarias: del 13-18 día Secundarias: del 18 al 21 día Terciarias: del 21 día en adelante o Estas irán madurando conforme las semanas pasen, formando las vellosidades coriales frondosas o atrofíandose y dando lugar al corion liso, dividiendo al periodo vellositario en: Vellosidades inmaduras: 6ta-16ava semana (primer trimestre a la semana 13 y segundo trimestre de la 13 a la 26) Vellosidades en vías de maduración: 16ava-36ava semana (primera mitad hasta la semana 20 y segunda mitad de la semana 20 a la 40) Vellosidades maduras: 36-40 semanas Del día 21 al 4to mes, entre los cotiledones fetales, aparecen tabiques que dividen de forma incompleta el espacio intervelloso, lo que dará la forma definitiva a la placenta presente desde la semana 16-18 (4to mes) y cuyo desarrollo culmina en la semana 20. ¿Qué debo revisar en un ultrasonido? Implantación dentro de útero Patrón redondo u ovoide, en caso contrario como en la imagen, puede presentarse complicaciones. Número de embriones Vitalidad hasta la 5ta semana Cantidad de reacción coreodecidual Valoración placentaria: Estudios morfológicos: Ultrasonido 3.5mHtz, Endovaginal 5.5mHtz o Placentación anómala: baja parcial o total ocluyendo orificio cervical. Recordar que tiene capacidad de invasión placentaria hasta capa funcional gracias a Células de Langhans Acreta: Endometrio basal Increta: Musculatura Percreta: invade más allá, usuales en historial de legrados con tejido cicatrizal. Destruens: la imagen muestra implantación baja total y la vejiga no puede visualizarse, necesitará reconstrucción de la misma, histerectomía y presentará repercusiones con coagulación intravascular diseminada, por lo que necesita unidad de cuidados intensivos, sin embargo se recomienda interrumpir el embarazo. Ruptura de vasa previa: ausencia de corion o Alteraciones circulatorias: Si hay inserción de un tercio, el embarazo puede continuar con los cuidados adecuados, si la inserción es <50% la pérdida suele ser inevitable. Infarto Trombosis de arterias espirales Infarto de piso y depósito de fibrina Trombosis subcorial masiva Trombo intervelloso Hematoma retroplacentario Hematoma marginal Corangiosis o Membranas ovulares: Amnion nodosum: presente en producto que tendrá malformaciones urinarias, el diagnóstico es previo y en el alumbramiento se confirma. Impregnación meconial: el meconio no se reabsorbió y estuvo >2 horas en contacto con la placenta Función del trofoblasto: determinación hormonal, enzimática o gasometría Unidad fetoplacentaria: Ultrasonido 3.5mHtz, Sistema Doppler (velocidad de flujo de 7.5mHtz) Función de transporte: determinación hormonal, enzimática o gasometría. Cordón umbilical Es la elongación del tallo corporal, al final de la gestación mide aproximadamente 50cm con un grosor de 1-2cm de diámetro, de aspecto nudoso y contiene tres vasos (dos arterias y una vena) revestido por el amnios y en su interior está presente la gelatina de Wharton. Inserción: Central Eccéntrica Marginal Velamentosa: compromete altamente la vida del embrión. Nudos: uso de Doppler cuando se duda del tipo que permite dar la imagen de la dinámica de flujo Verdadero: flujo circular donde la dinámica debe ser de 2:1, si se aprieta por dinámica del feto puede causar isquemia o sufrimiento fetal, monitorizar cada semana. A diferencia de la circular de cordón Falso: flujo lineal Clasificación de Grannum Grado 0: semana 15-30 Grado 1: semana 30-31 Grado 2: semana 36 hasta el final del embarazo Grado 3: semana 40-42 consideradas envejecidas Propedéutica obstétrica Método de recolección de signos y síntomas para la integración de un diagnóstico en una mujer embarazada. Edad gestacional: Regla de Neagle: o FPP: Para el cálculo de la fecha probable de parto = (FUM+7días)-3 meses o SDG: Para el cálculo de las semanas de gestación= FUM+7días-3 meses+un año Regla de Wahl: o Primer día de la menstruación, FUM+10 días-3 meses+un año Regla de Pinard: o No aplica. Tabla obstétrica según regla de Neagle. Fondo de saco uterino: La norma oficial mexicana 007 recomienda el uso de la gráfica de Fescina y cols. Para evaluar crecimiento uterino cuando la paciente no conoce la FUM que se usará en conjunto con: La regla de MacDonald, que permite calcular las semanas de edad gestacional determinando en centímetros el espacio entre el borde superior de la sínfisis del pubis y el fondo uterino: o (AU en cm por 2)/7= meses lunares o (AU en cm por 8)/7=en semanas La regla de Alfred: menos indicada. o (AFU en cm +4)/4 Se requiere un ultrasonido del 1er trimestre del embarazo que sirva como base Recordar que el útero crece 1cm a partir de la semana 14, y en la semana 20 alcanza la cicatriz umbilical, y en la semana 36 alcanza el apéndice xifoides indicando encajamiento. Determinación de la talla fetal: Regla de Hasse: el tamaño fetal se calcula multiplicando el número de meses de gestación por sí mismo. Hasta el 5to mes. Coincidirá con el fondo de saco uterino, entre el 5to y el 7mo mes se multiplica por 4 y después se multiplica por 5. Exploración física del producto: Situación: es la relación entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre; puede ser longitudinal (en su mayoría de veces) o transversa. o Situación oblicua /: 45° donde el eje fetal y el materno se cruzan y siempre se transforma en longitudinal o transverso durante el trabajo de parto o Situación transversa - : incluyen multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalías uterinas, la parte que se presenta es el hombro y se percibe a través del cuello uterino en la exploración vaginal. o Situación longitudinal |: dan lugar a presentaciones cefálica o pélvica Posición: no se registra en exploración abdominal sino en exploración vaginal ya que en la primera dicha se refiere a esto como dorso. Es la relación que guarda el dorso del feto con el lado derecho o izquierdo de la madre, puede ser derecho o izquierdo. Presentación: Es la parte del producto que se aboca al estrecho superior de la pelvis abarcando su totalidad y es capaz de efectuar un mecanismo de trabajo de parto. Sin embargo no todas las presentaciones son capaz de efectuar tal trabajo de parto, como la transversa siendo la cefálica o de vértice la más común (95%) Compuesta: alguna de las extremidades se prolapsa junto con la parte que se presenta, entrando ambas en la pelvis al mismo tiempo. Actitud: tampoco se incluye en la historia clínica. Se refiere a la relación de las diferentes partes fetales entre sí, siendo esta FLEXADO UNIVERSAL. Extremidades flexionadas y pegadas al torso así como la barbilla, en los últimos meses de gestación el feto va a acomodarse para formar una masa ovoide que se ajusta a la cavidad uterina. Recordando que las medidas del estrecho inferior de la pelvis mide máximo 10cm Punto toconómico o de referencia Variedad de posición: es la relación entre el punto tocotómico con la mitad anterior o posterior de la pelvis materna. Ubicar el occipital con respecto a las líneas trazadas en pelvis (Revisa qué dorso tiene, es el mismo lado) o Occípito-ileaca izquierda anterior o Occípito ileaca derecha posterior o Occípito ileaca derecha transversa o Occípito-sacra: viendo al techo, directa o Occípito-pubial: directa anterior Auscultación de FCF o Presentación podálica: por sobre la cicatriz umbilical o Presentación cefálica: bajo la cicatriz umbilical, lado derecho o izquierdo o Situación transversa: periumbilical o <24SDG: en la zona subumbilical Maniobras de Leopold: Se realizan a partir de las 28SDG, la primera puede realizarse desde las primeras 20SDG y a partir de las 24SDG la primera y la segunda. 1era maniobra: nos permite conocer la altura del fondo uterino, la situación, la presentación y la altura de la presentación. Altura uterina y polo que ocupa fondo uterino. 2da maniobra: precisamos la posición del producto y corroboramos la situación del mismo que se hace con la mano hábil. Una vez ubicado el dorso podemos buscar la FCF (es a la inversa) Situación y dorso del feto. 3era maniobra: verificar la actitud de la presentación, flexionando/deflexionando/extendiendo y el grado de encajamiento. (si no se desplaza o se mueve, ya está encajada, si el peloteo fetal se presenta, aún no): Palpar el polo inferior y el peloteo fetal. 4ta maniobra: Maniobra de peloteo cefálico, se valora descenso y encajamiento de la presentación. (tratando de meter la mano entre la cabeza y la sínfisis y si no se mueve, avocado/encajado): Grado de encajamiento Exploración vaginal: consiste en introducir dedos índice y medio de la mano del explorador en la vagina del paciente para conocer: Fuera de gestación: o Estado de órganos pélvicos o Tamaño del útero o Existencia de quistes En gestación: o Sobre el cuello uterino: Posición: anteflexión, retroversión, a partir de la semana 13 el útero se vuelve central Consistencia: firme (no gestante), reblandecíendose, blando. Longitud Dilatación o Sobre la cabeza fetal: Descenso: haciendo uso de las estaciones de Lee o los planos de Hodge. Planos de Hodge: sistema de coordenadas obstétricas que nos permite situar la presentación durante el trabajo de parto donde se toma en cuenta el díametro biparietal como referencia: o 1er plano: Entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis del pubis. o 2do plano: Límites paralelo a la anterior y pasa por el borde inferior del pubis o 3er plano: Paralela a las dos anteriores y pasa por las espinas cíaticas o 4to plano: Paralela a las tres anteriores y pasa por la punta del coccs o Rotación: sólo se registra en exploración vaginal Membranas Dilatación: Corresponde al diámetro de abertura cervical espacio entre pared y pared del cuello uterino, puede medirse con el espacio entre mi dedo medio e índice. Borramiento: fenómeno de acortamiento del conducto cervical, antes y especialmente durante el primer periodo del parto. A medida que se acorta, determina la expulsión del tapón mucoso. Longitud del cérvix en ascenso que está siendo cargada, puede medirse con los pliegues de mi dedo índice tras encontrarlo y levantarlo. El valor normal es de 4cm equivalente a 0% En la primigesta primero hay borramiento y después dilatación, mientras que en la multigesta es al mismo tiempo. En la contracción hay un incremento de la presiónintrauterina y ocasiona que las membranas se distiendan. Por lo que no se hacen tactos en pacientes <32SDG, a menor número de estos, menor riesgo infeccioso. Al sentir espinas cíaticas, si estas son muy prominentes, indica estrechez de pelvis. La cicatriz en C uterina en exploración vaginal, es indicativo de partos previos.
