Datos personales: Nombre: Edad: Estado Civil: Lugar y Fecha de nacimiento: Escolaridad: Dirección: Teléfono: Recolección de datos: ¿Con quién vive? Parentesco: Nombre: Ocupación: Escolaridad: ¿Cómo lo describirías? Motivo de consulta: ¿Cómo se describe como persona? ¿Considera que tiene algún problema? ¿En este momento siente preocupación por algo en particular? ¿Ha acudido con anterioridad a tratamiento similares? ¿Cuál es su estado de salud actual? ¿Cuántas horas duerme diariamente? ¿Cómo es su alimentación? Manifestaciones emocionales y significativas: ¿Qué actividades realiza en un día cotidiano? ¿Algún evento significativo casual en etapas como cambio de casa, matrimonio, primer hijo, perdidas o ganancias emocionales importantes? ¿Qué espera logar al acudir a su tratamiento psicológico?
