CASO CLINICO

CASO CLINICO: PRECLAMSIA SEVERA
DX: postcesareada inmediata por preclampsia severa+ hemorragia post parto + ITU.
Concepto: la preclampsia es una enfermedad propia del embarazo, parto y
puerperio, que posee un origen multisistemico, el cual se desarrolla básicamente
con un desarrollo anormal de la placenta y con la interacción de múltiples factores
que llevan al daño endotelial. En el orden clínico se define que la presión arterial es
el elemento diagnóstico y pronostico más importante, por su relación directa con la
morbilidad y mortalidad tanto materna como perinatal.
Diagnóstico: en ausencia de proteinuria es suficiente con la presencia de:
1) Conteo de plaquetas< 100,000
2) Elevación de las transaminasas al doble de sus valores normales
3) Aumento de la creatinina sérica a partir de 1.1 mg/ % (97,24mmol/IL) o el
doble de su valor normal de medida en sangre, en ausencia de enfermedad
renal

Los valores normales de creatinina en el embarazo son de 0.8mg/%
(70,72 mmol/IL)
4) Edema pulmonar o aparición de alteraciones cerebrales o visuales.
Criterios para diagnosticar hipertensión arterial según ACOG

Tensión arterial de >o =140/90 mmhg en dos mediciones con diferencia
de 4 horas

O aumento de las cifras tensionales de 30mmhg en la presión sistólica y
15mmhg en la presión diastólica en relación con las cifras basales en dos
mediciones con intervalo de 6 horas
OBJETIVO: El objetivo de este caso clínico es hacer una contribución al
conocimiento, presentando aspectos nuevos e instructivos de la preclamsia.
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: Ida Celia Huacre Anchiller
EDAD: 17 años
SEXO: femenino
RAZA: mestiza
RELIGION: evangelico
ESTADO CIVIL: conviviente
GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria completa
OCUPACION: ama de casa
IDIOMA: castellano
LUGAR DE NACIMIENTO: Rio Blanco-Chincheros
FECHA DE NACIMIENTO: 10-04-2002
LUGAR DE PROCEDENCIA: Chincheros
FECHA DE INGRESO:19-11-19
HORA DE INGRESO: 00:20 AM
PERSONA RESPONSABLE: Orlando Huacre Ramos
ANTECEDENTES
Antecedentes personales:
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Alimentación: balanceada
Higiene: diario
Hábitos nocivos: niega
Inmunizaciones: no precisa
Alergias: niega
Antecedentes fisiológicos:
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Edad gestacional: a termino
Parto: eutócico
Lactancia y hablactancia: 2 años
Desarrollo psicomotriz: normal
Antecedentes ginecoobstetricos:
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Menarquia: 12 años
Régimen catamenial: 3-5 días/ 30 días
MAC: niega
PAP: niega
Antecedentes patológicos:
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Enfermedades congénitas: niega
Enfermedades de la infancia: asma
Hospitalizaciones anteriores: niega
Accidentes/ traumatismos: niega
Intoxicaciones: niega
Transfusiones: niega
Antecedentes familiares:
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Padre: vivo aparentemente sano
Madre: viva (quiste ovárico)
Hermanos: vivos aparentemente sanos
Embarazo actual:
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Formula obstétrica: G1Poooo
FUR: no conoce
Edad gestacional: 38.1/7 sem. x eco II trimestre (22- 7-19)
FPP: 05-01-2019
Inmunizaciones: no
Peso y talla habitual: 45kg / 1.51 cm
Inicio de control prenatal: 21-7-19
Número de controles prenatales: 7
Exámenes de laboratorio en el embarazo:
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Hemoglobina: 12.5 gr/dl c/d (22-7-19)
Hb: 11.6gr/dl (18-10-19)
Glicemia: normal (22-7-19)
Prueba rápida sífilis: no reactivo (22-7-19)
Prueba rápida VIH: no reactivo (22-7-19)
Ex. Completo de orina: normal (22-7-19)
Tipo de sangre: o RH (+)
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: +o- 3 semanas
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
Signos y síntomas:
 Edemas en extremidad inferior
 Cefalea
Relato de enfermedad:
Paciente refiere tener edemas en miembros inferiores más o menos hace tres
semanas, siente además cefalea moderada por lo que es referida al nosocomio.
NOTA DE INGRESO
FECHA DE INGRESO:19-11-19
HORA DE INGRESO: 00:20 AM
Motivo de consulta: paciente adolescente ingresa por el servicio de emergencias
obstétricas referida del hospital de chincheros acompañado por familiar y personal
profesional. Al interrogatorio paciente manifiesta que acude por control prenatal a
su establecimiento de salud donde presento P/A elevada, ASS (++), al interrogatorio
niega presentar signos de irritación cortical. Recibió antibiótico terapia en su EE.SS.
DIAGNOSTICO DE INGRESO: primigesta adolescente de 38.1/7 sem x eco II
trimestre, preclampsia d/c severidad + ITU.
Exploración física:
Peso: 59kg
Signos vitales:
P/A: 140/90 mmhg
P: 84 X1
T0: 36 0C
F.R: 21 X1
General: AREG, LOTEP, REN.
Conjuntivas: rosadas, húmedas.
Piel: elástica, hidratada
Examen ginecoobstetricos:
Mamas: blandas, depresibles, pezones formados secretantes de calostro.
Abdomen: útero grávido ocupado por feto único, SPP: LCI, A.U: 33 cm, LCF: 140X1,
ponderado fetal: 3.300gr, MF: ++.
Genitales externos: no se evidencia ginecorrogia ni perdida de líquido amniótico,
prueba de ASS (+)
Tacto vaginal: cuello sin modificaciones, AP: -4, membranas integras.
Miembros inferiores: no se evidencia varices, edema (+), ROT (++).
Exámenes de laboratorio solicitados:
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
Batería pre eclampsia
Exámenes auxiliares
Indicaciones del médico:
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CFV
MMF
Balance hidroelectrolítico
NPO
Ad. NaCl al 9% x 1000cc pasar 500cc a chorro, luego a 30 gotas x1
Nifedipino 10mg vía oral
Cefazolina 1gr c/ 6 horas
Realizar EKG
Riesgo quirúrgico
Procedimiento:
Paciente llega con vía periférica permeable de NaCl al 9% I frasco por pasar 900cc,
se pasa a chorro 500cc, recibió Cefazolina 1gr ev en su EE. SS.
01:00 AM al monitoreo de la P/A: 140/95mmhg, cefalea de leve intensidad. Paciente
es pasada a UCEO. Pendiente recoger resultados de exámenes auxiliares y
reevaluar con resultados.
Resultados de laboratorio:
PARAMETRO
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
TIEMPO
DE
SANGRIA
T.
DE
COAGULACION
AGA
UREA
B.TOTAL
B.DIRECTA
B. INDIRECTA
RESULTADO
11.15
3.82
11.6
33.5
186
3130II
RANGO REF.
3.50-9.50
3.80-5.80
11.5-17.5
35.0-50.0
150-450
UNIDAD
10.000/UL
10<6/UL
G/DL
%
10<3/UL
17-49
<= 1.20
<=0.50
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
4I00II
17
0.24
0.15
0.09
TGO(transaminasa 19
glutamato
axalacetico)
TGP(transaminasa 13
glutámico pirúvica)
8-33
U/L
3-35
U/L
Examen completo de orina:
COLOR
ASPECTO
DENCIDAD
REACCION
PH
SEDIMENTO
LEUCOCITOS
HEMATIES
PIOCITOS
CELULAS EPITELIALES
BACTERIAS
Amarillo
Ligero turbio
1015
Acido
6.5
14-16 X campo
1-2 X campo
escasos
Abundante
Fecha: 19-11-19
Hora: 01:15 am se recepciona paciente en UMPOC a paciente adolescente con
signos vitales: P/A: 150/90mmhg, P: 77X1, FR:20X1
Hora: 01:30 am al control de la P/A: 160/98mmhg, por lo que se vuelve a tomar, P/A:
160/100mmhg. Se administra Nifedipino 1 tb. Vía oral.
Hora: 04:00 am pasa el resto de la noche descansando tranquila
Hora: 06:00 am presenta P/A: 160/98 mmhg y cefalea. Se administra Nifedipino 1
tb. Vía oral, Queda paciente en observación con vía de NaCl al 9%, ASS (++), total
de diuresis 600cc en 6 horas, edema (++) conectado a EKG, pendiente riesgo
quirúrgico.
Hora: 07:00 am paciente refiere cefalea en región occipital, que se irradia hasta la
región frontal, niega presentar escotomas, epigastralgia, tinitus, al monitoreo de los
signos vitales P/A:130/60mmhg P: 80X1 TO: 36.4OC, FR: 20X1, se evidencia en
miembros inferiores: Edema (+), ROT (+++).
Hora: 08:00 am medico de turno pasa visita e indica preparar para SOP. Se realiza
sondaje vesical previa higiene vulvoperineal, P/A: 141/99 mmhg, P: 76X 1,
LCF:140X1
Hora: 08:30 am Paciente pasa a SOP.
HORA: 11:30 am se recoge paciente con DX: postcesareada inmediata por
preclampsia severa con vía periférica permeable de NaCl al 9% + oxitocina 20UI,
por pasar 300cc.
Con signos vitales P/A: 136/92 mmhg, P: 86X1, T: 36OC FR: 19X1
Al examen piel y mucosas ligeramente pálidas.
Mamas: blandas, pezones formados no secretantes
Abdomen: b/d útero contraído, herida operatoria con apósito limpio y seco
Genitales: sangrado escaso, sonda vesical permeable con orina clara
MM.II: edema (+), ROT (++)
Hora: 11:58 am paciente refiere sensación mucosa, se observa palidez en la piel, al
examen y comprensión uterina se extrae +o- 500cc de sangre, coágulos de canal
vaginal, P/A: 110/64 mmhg, P: 100X1, se realiza masaje uterino externo.
Hora: 12:00 pm se canaliza vía segura en brazo derecho, simultáneamente se
comunica al médico de turno, se pasa 1000cc a chorro de NaCl al 9%. Medico de
turno acude a evaluar a la paciente y realiza extracción de coágulos +o- 50 cc con
lo cual espontáneamente cesa el sangrado, útero contraído, indica control de signos
vitales estricto.
Hora: 12:30 pm P/A: 141/93 mmhg, P: 70X1, spo2: 95%
Paciente con monitoreo de funciones vitales estricto, permanece con útero
contraído, sangrado escaso.
Hora: 14:00 pm paciente presenta sangrado en regular cantidad +o- 300cc, al
monitoreo de signos vitales: P/A: 107/65 mmhg, P:104X1, se comunica a medico de
turno, realiza masaje uterino.
Hora: 14:30 pm medico de turno acude a evaluar a la paciente, extrae coágulos de
canal vaginal +o- 300cc, coloca 800ucg de misoprostol por vía rectal.
Hora: 14:45 pm se administra poligelina 500cc a chorro.
Hora: 15:00 pm P/A: 139/88 mmhg, P: 81, FR: 19, T: 36.5 OC, Paciente con control
estricto de sangrado vaginal.
S/S: EXAMEN DE HEMOGLOBINA CONTROL
Hora: 16:00 pm se administra ácido tranexamico 100mg en 100 cc de cloruro de
sodio lento en volutrol.
Se administra metamizol 2gr EV.
Hora: 17:00 pm Se recoge resultado de hemoglobina= 6.6 gr/dl
Medico de turno indica trasfundir dos paquetes globulares.
Hora: 18:00 pm paciente no tiene familiares presentes para autorizar la transfusión.
Hora: 18:30 pm familiares acuden para firmar autorización, se lleva orden de
transfusión al banco de sangre.
Paciente queda aparentemente tranquila con vía periférica permeable con NaCl al
9% + 20 UI de oxitocina quedando 700cc por pasar.
P/A: 130/66 mmhg, P: 98X1, junto a RN en alojamiento conjunto, sonda vesical
permanente, útero contraído, sangrado escaso, queda pendiente transfusión de
paquete globular.
Hora: 19:00 pm DX: post cesáreada inmediata por preclampsia + hemorragia post
parto + ITU.
Miembros inferiores: sin edema, ni varices.
PLAN DE TRABAJO:




Control de funciones vitales
Control de sangrado vaginal estricto
Administración de medicamento
O y c en lactancia materna
Hora: 20:00 pm se administra Cefazolina 1gr vía EV
Se administra ranitidina 50 mg EV
Se administra metoclopramida 10 mg EV
Fecha: 20- 11-19
Hora: 00:00 am Se administra metamizol 2gr EV
Se administra ácido tranexamico 100 Mg
Hora: 04:00 am se administra Cefazolina 1gr EV
Se administra ranitidina 50 mg EV
Se administra metoclopramida 10mg EV
Hora: 07:00 am paciente queda en observación con signos vitales estables, P/A:
137/71 mmhg, P: 90X1, T: 36.5 OC, F.R: 21X1, útero contraído, herida operatoria con
apósito seco, con vía salinizada.
BALANCE HIDROELECTROLITICO x 24 horas: total de ingreso:
6064, total de egreso: 3803 = +2261.
TRATAMIENTO QUE RECIBIÓ HASTA EL MOMENTO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NaCl al 9% x 1000cc + 20 UI de oxitocina
Ácido tranexamico 100mg EV c/ 8h en 100cc de NaCl al 9%
Poligelina 500cc a 30 gotas por minuto
Misoprostol 800 ucg vía rectal
Metamizol 2g EV c/8h
Ranitidina 50 mg EV c/8h
7. Metoclopramida 10mg EV c/8h
8. Nifedipino 10mg vía oral PNR P/A:>=160/110mmhg
9. Cefazolina 1g EV c/8h
Universidad Nacional de San Antonio Abad
del Cusco
Facultad ciencias de la salud
Carrera profesional de Obstetricia – sede
Andahuaylas
Asignatura: obstetricia clínica
Docente: Obst. Félix taipe Velásquez
Tema: caso clínico
Alumna: Maritza Pocco Quispe
Código: 125231
Semestre: 2019-2
Andahuaylas – Apurímac