Enfermedad trofoblástica gestacional • MIP ROMERO Tumores placentarios relacionados con el embarazo. Molares. No molares (ACOG). Neoplasia trofoblástica gestacional/ ETGM Características Hallazgos histológicas (invasión y metástasis). clínicos y mediciones séricas (hCG-β). Clasificación FIGO Mola hidatiforme Neoplasia trofoblástica gestacional • Parcial • Mola invasiva • Completa • Coriocarcinma • T. trofoblastico del sitio placentario • T. trofoblastico epitelioide Mola Hidatiforme Características histológicas. Vellosidades coriónicas. Proliferación trofoblástica y edema del estroma velloso. Localización. Cambios hísticos, feto o elementos embrionarios. Mola hidatiforme completa Aspecto macroscópico Estudio histológico Vellosidades coriónicas: • Masa de vesículas claras, variación de tamaño , pedículos delgados. • • • • Epitelio trofoblástico con proliferación. Degeneración hidrópica (edema velloso). Ausencia de vasos sanguíneos. Ausencia de elementos embrionarios. Mola hidatiforme parcial Elementos de tejido fetal. Cambios hidatiformes focales. Vellosidades coriónicas: Vellosidades avasculares con edema de lenta progresión. Vellosidades vasculares con circulación FP respetadas. Cariotipo. Triploide. (69, XXX; XXY; XYY). Haploide materno y dos paternos. Embarazo molar gemelar Embarazo molar diploide completo + embarazo normal. Supervivencia del feto normal: Diagnóstico. Problemas por el componente molar (preeclampsia, hemorragia). Vejersler (113): 45% a las 8 semanas y 31.5% (70%) sobrevivió. Neoplasia trofoblástica gestacional. Mola completa > embarazo molar gemelar > mola parcial. Epidemiologia y factores de riesgo Incidencia: 1-2/1,000 embarazos. Estudios en EUA: Hispano e Indio. Edad: extremos del espectro reproductivo. Adolescentes > y mujeres (36-40 años): 2 veces mas. 40 años: 10 veces mas. Embarazo molar previo. Recurrencia de 1.5% (completa) y 2.7% (parcial). Dos embarazos molares: 23%. Diferentes parejas: defecto en el oocito. Otros: Aborto y anticonceptivos orales: 2x. Tabaquismo, deficiencias vitamínicas. Cuadro clínico Diagnostico oportuno. Molas completas > sintomatología. MC: Amenorrea (1-2 meses). Nausea y vomito. Hemorragia uterina (Variable). Aborto molar espontaneo o intermitente. Hemorragia oculta y anemia ferropenica. Crecimiento uterino acelerado (50% de casos). Útero blando sin movimiento cardiaco fetal. hCG. ˄ T4 y ˅ de TSH. Tirotoxicosis inusual. Tormenta tiroidea. Preeclampsia (molas grandes). Hipertensión gestacional infrecuente < 24 semanas. Quistes de la teca luteínica. 25 a 60% en mola completa. Microscópicos- 10cm. Superficie lisa, amarillenta y recubierta con células luteinicas. Resultado de hCG del trofoblasto. Involución. Torsión, infarto y hemorragia. Deportacion o embolizacion trofoblástica. Trofoblasto al sistema venoso pélvico en la evacuación. Enf. Trofoblastica persistente o metástasis (parénquima pulmonar). Embolia o edema pulmonar agudo. Muerte infrecuente. Diagnóstico Evacuación espontanea de tejido mo lar. Amenorrea variable seguida de hemo rragia irregular. Prueba de embarazo y ecografía. Expulsión espontanea sin tratamiento a las 1 6 semanas. Ecografía: Mola completa: Masa uterina ecogena compleja con m uchos e spacios quísticos sin feto ni saco amniótico. Mola parcial: Placenta 1/3 engrosada e hidrópica con tej ido fetal . de casos al inicio del embarazo. Leiomiomas uterinos o embarazo con m últiples f etos. hCG- β sérica. Elevados con respecto a lo esperado. Molas avanzadas: > 1x106. Altos valores: falsos negativos en pruebas de orina (Sobresaturación). Patológico: Distinguir de otros embarazos fallidos. < 10 semanas. Cambios típicos ausentes. Citometria de flujo= ploidía celular. Inmunotinción para Mola p57. Genes maternos. completa -. Molas parciales +. Análisis de ploidía y p57kip2 Mola completa Dipoide/p57- Mola parcial Triploide/p57+ Aborto espontaneo con degeneración placentaria hidropica Diploide/p57+ Características Cariotipo Mola parcial 69,XXX o 69,XXY Mola completa 46,XX o 46,XY Patología Embrión/ feto Amnios, eritrocitos fetales Edema Velloso Proliferación trofoblástica Atipia trofoblástica Inmuotinción para p57 Usualmente presente Usualmente presente Ausente Ausente Variable, focal Variable, focal, levemoderada Moderada Positiva Difuso Variable, leve –grave Marcada Negativa Presentación clínica Diagnostico Tamaño uterino Quistes de la teca luteinica Complicaciones medicas Enf. Trofoblástica persistente Niveles iniciales de hCG Aborto fallido Embarazo molar Pequeño para la fecha 50% grande para la fecha Raros 25-30% Raras Frecuentes 1-5% 15-20% < 100,000 mlU/mL > 100,000 mlU/mL Tratamiento Dx oportuno y Tx apropiado 0%. Principios básicos: Evacuación molar. Seguimiento regular. Persistencia. Radiografía torácica preoperatoria. CT o MRI. BH, tipo sanguíneo, transaminasa hepática y hCG-β. Legrado con succión. Dilatación preoperatoria de cuello uterino. Cureta de succion de 10-12mm. Después se administra oxitocina. Cureta cortante grande. Vigilancia posterior Quimioterapia profiláctica. Otros. Inducción de parto o histerotomía. Histerectomía. No mas embarazos. > 40 años. Tumores resistentes a quimioterapia. 1. Prevenir embarazo (anticonceptivo hormonal) (6 meses). 2. Medir hCG-β sérica a 40hrs. • • Vigilancia cada 2 semanas. 7-9 semanas. Persistencia. 3. Quimioterapia (niveles en regresión). • Incremento. Persistencia o embarazo. 4. hCG-β. • Medición cada mes por 6 meses. Neoplasia trofoblástica gestacional Invasión agresiva al miometrio. Metástasis. Diagnostico por hCG-β. Tratamiento. Posterior a una forma de embarazo. Mola hidatiforme. Aborto, embarazo normal o ectópico. Neoplasia trofoblástica gestacional • • • • Mola invasiva Coriocarcinma T. trofoblastico del sitio placentario T. trofoblastico epitelioide Criterios para dx de neoplasia trofoblástica gestacional 1. Meseta de hCG-β sérica (±10%): • • 2. Incremento de hCG-β sérica >10%: • • 3. 4 mediciones Por 3 semanas o mas (1,7,14,21). ≥ 3 mediciones semanales consecutivas. Por 2 semanas o mas (1,7,14). Nivel sérico de hCG-β detectable por 6 meses o mas. 4. Criterios histológicos de coriocarcinoma. Mola invasiva. Crecimiento trofoblástico excesivo. Invasión de cel. Trofoblasticas y vellosidades completas. Miometrio. Peritoneo, parametrio o cúpula vaginal. Molas parciales o completas. Carecen de propensión a metástasis. Coriocarcinoma gestacional 1/30,000 embarazos. Parto normal (2/3), embarazo molar (1/3). Carcinoma del epitelio coriónico. Hemorragia persistente después del embarazo. Características macroscópicas: Masa de rápido crecimiento. Color. Friable. Invasión. Miometrio y vasos sanguíneos. Hemorragia y necrosis. Extensión de nódulos irregulares. Peritoneo. Endometrio: hemorragia, desprendimiento e infección. Características microscópicas: Elementos citotrofoblasticos/ sincitiales. Patrón plexiforme/desorganizado. No Columnas y hojas penetran a musculo y vasos sanguíneos. contiene un patrón velloso. Metástasis. Sanguínea, etapas tempranas. Sitios: Pulmones (75%). Vagina (50%). Vulva, riñones, hígado, ovarios eintestino. Tumor trofoblástico del sitio placentario Poco frecuente (<2%). Sitio de implantación de la placenta. Embarazo de termino normal (50%). Aborto espontaneo o inducido, embarazo ectópico o molar. Histología. Células trofoblasticas intermedias. Producción de prolactina. hCG-β relativamente bajos. Hemorragia. Invasión local: resistencia a quimioterapia. Histerectomía. Tumor trofoblástico epitelioide Muy raro. 52 casos. Embarazo remoto o sin confirmación. Transformación neoplásica del trofoblasto intermedio. Microscopia: Parecido al T.T. del sitio placentario. Células pequeñas y menos pleomorfismo nuclear. Histerectomía. Enfermedad metastásica (25%). Evolución clínica. Hemorragia irregular. Continua o intermitente. Inicio súbito e intenso. Subinvolucion uterina. Perforación miometrial: hemorragia intraperitoneal. Metástasis. Vagina o vulva. Sin localización del tumor y metástasis distales. Coriocarcinoma letal. Diagnóstico y estadificación. Consideración d e NTG. Hemorragia persiste nte (embarazo) hCG- p ersistente o ascendente (embarazo) Valoración pélvica minuciosa. BH, PFR y PFH. Radiogr afía torácica. hCG-β y legrado diagnostico Neoplasia trofoblastica Tratamiento Quimioterapia. Neoplasia no metastasica/ metástasis de bajo riesgo (100%). Monoquimioterapia. Neoplasia de alto riesgo (67-85%). EMA-CO: Cirugía ectoposido, metotrexate, actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina. y radioterapia coadyuvante. Normalización de hCG. Vigilancia serológica por 1 año. Repetición de legrado. Metotrexato o actinomicina D. Perforación. Hemorragia o tejido molar retenido. Histerectomía. Embarazo subsiguiente Vigilancia mínima: Embarazo molar: 6 meses. NTG: 1 año. NTG con metástasis: 2 años. Riesgo de 2% de enfermedad trofoblástica. Bibliografía Obstetricia. Williams. 23a edición, 2011.
