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Caso clínico
¿Embriogénesis o degeneración molar? a propósito de un caso
Embriogenesis or molar degeneration? A propose of a case
Essien, J.*; Escaríz, L.*; Bardales Mitac, J.** y Olivera Meriño, A.***
* Especialista de primer grado en Ginecobstetricia. ** Médico Residente en Ginecobstetricia. *** Especialista de primer
grado en Ginecobstetricia. Profesor auxiliar. Hospital Docente Ginecobstetrico Provincial «Ana Betancourt De Mora»
Camaguey. Cuba.
RESUMEN
Se presenta un caso de embarazo molar parcial en
una paciente de 32 años G4, P1 (cesárea), A2 con
gestación de tercer semestre. Fue inicialmente referida a nuestro Centro por presentar cifra elevada de
alfa-feto proteína sérica materna a las 16 semanas.
Los estudios ultrasonográficos señalaban un aumento del grosor placentario. El embarazo se extendió
hasta las 36,4 semanas cuando se confirma por ultrasonografía la defunción fetal; se realizó evacuación uterina por cesárea. El diagnóstico de molar parcial fue realizado por anatomía patológica posterior a
la evacuación uterina. Se recomienda anticonceptivos orales y se realizó seguimiento de los niveles de
hormona gonadotrofina coriónica además de radiología torácica, obteniendo un progreso postoperatorio
satisfactorio.
PALABRAS CLAVE
Embarazo molar. Mola parcial. Enfermedad trofoblástica gestacional. Embarazo.
SUMMARY
This paper reports the case of partial molar gestation
in a 32 year-old patient, G4 P1 (cesarean) A2, with a
third trimester pregnancy. The patient was initially
referred to our Center at 16 weeks presenting high
maternal serum level of alpha fetal protein. The ultrasonographic studies revealed as an increase of
the thickness of the placenta. The gestation had extended into the 36th week when fetal death was
confirmed by ultrasonography. Uterine evacuation
was performed by cesarean section and the diagnosis of partial hydatidiform molar pregnancy was confirmed by pathology following evacuation. Oral contraceptives are recommended. The follow-up of the
patient included serial beta-human chorionic gonado-
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tropin hormone as well as radiographic study of the
chest, all of which were within the reference ranges.
The postoperative progress was satisfactory.
KEY WORDS
Molar pregnancy. Partial mole. Gestational trophoblastic disease. Pregnancy.
INTRODUCCIÓN
Los avances tecnológicos y las mejoras subsiguientes en el campo de la salud han influido grandemente en el espectro de patología observado en nuestro
quehacer cotidiano. Así, hemos podido diagnosticar,
tratar y seguir el progreso de numerosas entidades
que sólo hace medio siglo hubieran llevado a su portador irremediablemente a la muerte. No obstante,
algunas patologías siguen presentándose de formas
atípicas que burlan las medidas habituales de pesquizaje, lo que nos obliga a estar alerta al realizar
diagnósticos diferenciales.
La neoplasia trofoblástica gestacional, anteriormente conocida como enfermedad trofoblástica gestacional, consiste de un amplio espectro de condiciones interrelacionadas por sus características estructurales y funcionales y van desde el embarazo molar
parcial hasta el estadio IV del coriocarcinoma con
metástasis cerebral1-6. Todas estas formas se consideran en la actualidad como distintas fases de una
misma afección que cambian como un proceso dinámico, pues emergen imperceptiblemente cada una
de la etapa anterior3,5. La presencia de zonas de trofoblasto sano, sin degeneración, en esta enfermedad de las vellosidades coriales permite la posibilidad de la supervivencia de un embrión, conocido
como mola parcial, es una situación clínica poco
usual4-7, como sucede con el caso que presentaremos a continuación.
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Fig. 1.—Cara materna de placenta extraída.
Fig. 2.—Inserción velamentosa del cordón umbilical.
PRESENTACIÓN DEL CASO
En agosto de 2000 se le realiza diagnóstico clínico
y ultrasonográfico de embarazo de 8 semanas a paciente de 32 años con historia de buena salud, G4,
P1 (cesárea), A2; transcurre favorablemente el embarazo hasta las 16 semanas cuando presenta alfafeto proteína sérica materna elevada (2.0), confirmada con una segunda muestra de suero materno;
se le realiza estudio ultrasonográfico, el cual resultó normal, y dosificación de alfa-feto proteína en líquido amniótico, igualmente elevado. Los estudios
de ultrasonido en los subsiguientes meses sólo
arrojaron como dato de interés una placenta gruesa. La paciente se ingresa a las 28 semanas de
gestación, pues se le detecta oligohidramnios ligera (índice de líquido amniótico 7) y apreciación ultrasonográfica de una placenta inusualmente gruesa. El cálculo de peso fetal fue adecuado para la
edad gestacional y el estudio correspondiente de
laboratorio resultó dentro de los límites considerados normales. La paciente fue seguida en una sala
de alto riesgo obstétrico y egresó a los 5 días sin
otra alteración aparente. En la ultrasonografía de
seguimiento a las 34 semanas se mantuvo la imagen de placenta gruesa, presentando ésta un grado de madurez de I. A las 36,4 semanas de gestación la grávida es referida nuevamente por su médico asistencial a la consulta de alto riesgo
obstétrico de nuestro Centro, dado que hacía dos
días previos a esta cita que percibía una disminución de los movimientos fetales. Al ultrasonido se
diagnostica defunción fetal. Se ingresó la paciente
para efectuar la interrupción de la gestación, la cual
se leva acabo mediante la cesárea (tenía cesárea
anterior); se extrajo el producto de la concepción
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de 2.020 gramos, sexo femenino, en pelviana con
grado I de maceración, así como líquido amniótico
meconial intenso. Se realizó una extracción artificial de la placenta. La placenta, con peso de 635
gramos, se observó con un grosor de aproximadamente 3 cm, y en la cara materna múltiples vesículas hidatiformes, además de una segunda placenta
con signos de senectud (calcificaciones) (fig. 1).
Este conjunto placentario presentó un cordón umbilical doble con inserción velamentosa y fusión en
la línea media, a 20 centímetros del disco placentario, constituyendo uno solo (figs. 2 y 3). Se realizó
curetaje y aspiración al vacío de la cavidad uterina
transoperatoria. La paciente toleró bien la intervención quirúrgica y transcurrió el período postoperatorio inmediato sin complicaciones. El estudio anatomopatológico de la placenta confirma el
diagnóstico de degeneración molar. La causa de
muerte del feto, sin malformación aparente, fue
desconocida. En el período posparto inmediato se
efectuó un estudio radiológico del tórax, que resultó normal y dosificación de la fracción beta de la
gonadotrofina coriónica humana (HCG-β) en 40.000
UI. Se repitió el legrado diagnóstico y terapéutico a
los siete días posparto con informe anatomopatológico de la muestra endometrial negativo. La paciente egresó de nuestro centro al décimo día posparto; su seguimiento por consulta especializada
de ginecología en los siguientes 12 meses fue favorable, las subsiguientes titulaciones de la HCG-β
fueron todas en descenso y el estudio radiológico
torácico realizado en este período resultó negativo
de metástasis; se recomendó el uso de anticoncepción oral en dicho período.
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Fig. 3.—Trayectoria de los segmentos de cordón umbilical.
COMENTARIOS
Universalmente la frecuencia de la neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) se estima en uno por cada
1.500 partos. Es diez veces mayor en los países
orientales comparándola con occidente1,2,8,9. Somarriba Martínez reportó una confirmación histopatológica de mola hidatidiforme completa en el 86% de
su serie, un 2,5% de coriocarcinoma y un 1,6% de
mola parcial y mola invasiva respectivamente 10. Mayerson Burztyn et al, en su investigación hallaron
NTG por estudio anatomopatológico en un 25,5% de
los casos (mola completa 20,5%, mola parcial
34,8%)11. En su inicio la NTG presenta las manifestaciones clínicas que acompañan a una gestación
normal. En un tiempo variable algunos elementos clínicos permiten sospechar el diagnóstico e incluyen
la metrorragia, náuseas y vómitos (la hiperemesis
gravídica), signos de preeclampsia, expulsión de vesículas, hipertiroidismo y de insuficiencia respiratoria
aguda1-3. La sospecha clínica de NTG por los síntomas o signos descritos se refuerza con una ecografía ginecológica, en la que puede observarse una
imagen característica de trabéculas y quistes múlti-
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ples como «tormenta de nieve» en la cavidad uterina10,11. Sin embargo, un número cada vez más importante de NTG son sospechadas antes de que se
manifiesten síntomas o signos clínicos, durante ecografías de rutina en el primer trimestre4,6. En los casos de NTG que se presentan después de un embarazo de término (tumor del sitio de inserción placentaria) o después de un aborto, la ecografía uterina
puede no ser característica1-3. Con el diagnóstico de
sospecha de NTG, además de la ecografía se deberá
realizar, entre otras pruebas, determinación de
HCG-β plasmática, determinación de los productos
de degradación de la fibrina, radiografía de tórax y tomografía axial computarizada (TAC) abdominal y cerebral11,12. La confirmación diagnóstica es siempre
con un estudio biópsico del material obtenido por
evacuación uterina o legrado uterino; sin embargo,
el diagnóstico patológico no siempre es seguro5-8.
Existen casos en que la microscopía no es evidente,
por ejemplo restos de aborto con la degeneración hidrópica de las vellosidades, estos en realidad no corresponden a una NTG sino a restos de aborto retenidos, edematosos por fenómenos inflamatorios7.
Ante un diagnóstico patológico como, entre otros,
degeneración hidrópica de las vellosidades coriales,
hiperplasia del estroma trofoblástico, hiperplasia trofoblástica e hiperplasia de las vellosidades, el clínico
debe considerar la posibilidad de que realmente se
trate de una NTG12-15.
El diagnóstico diferencial de la mola parcial incluye al
síndrome de Beckwith-Wiedemann, malformación
angiomatosa placentaria, gestación gemelar con
mola completa y feto coexistente, mola hidatiforme
completa en su etapa temprana y el aborto espontáneo hidrópico5-7.
La conducta terapéutica se basa en la evacuación
uterina y más recientemente, en el uso de la monochemoterapia y combinada, la cual ha dado a la paciente con la enfermedad avanzada una oportunidad
de lograr la remisión completa14,15. Varios investigadores sugieren realizar determinaciones periódicas
de HCG-β plasmática: semanalmente hasta obtener
tres títulos negativos consecutivos (< 5 mUI/ml); a
continuación, las determinaciones se harán mensualmente durante los seis primeros meses, y cada
dos meses, hasta completar el año de seguimiento.
Ante una curva de HCG-β anormal, se estará frente a
una NTG persistente. El control ginecológico y ecográfico seriado valora la existencia de metrorragia, el
tamaño y consistencia uterinas. Se practicará a las
dos semanas post-evacuación y, posteriormente,
cada tres meses. El estudio radiológico torácico se
debe realizar a las dos semanas de la evacuación, a
los seis meses y al completar el año de vigilancia. La
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anticoncepción oral se orientará hasta el alta definitiva de la paciente10-13.
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Correspondencia:
John Essien
Calle Horca, entre San Ramón y Primera
Camagüey
C.P. 70100
Cuba
E-mail: [email protected]
8. Balasch J. Mola hidatiforme. En Balasch Cortina J. Casos
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