Abordaje terapéutico de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Resumen: M-067
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
Abordaje terapéutico de la Enfermedad
Trofoblástica Gestacional Maligna
Leyes, Susana - Sorabella, Carola - Medina, Daniel - Vallena, Christian - Sandoval, Jimena
Cátedra de clínica Ginecológica. UNNE. Facultad de Medicina y Servicio de Ginecología,
Hospital J. R. Vidal. Necochea 1050. 3400. Corrientes. Argentina.
Tel: 03783-421225. email:[email protected]
Antecedentes:
El término Enfermedad Trofoblástica Gestacional se utiliza para designar a un grupo de entidades anatomoclínicas que
tienen en común el antecedente de una gestación pasada o presente, el originarse en el corion fetal, ser altamente
quimiosensibles y producir la hormona HCG (gonadotrofina coriónica humana), que sirve como marcador diagnóstico,
de seguimiento, pronóstico y es el que define el criterio de curación. Las entidades clínicas son: Mola hidatiforme,
mola invasora y coriocarcinoma. (1) La clasificación de la OMS y de la Sociedad de Ginecología Oncológica incluye
también al tumor trofoblástico epiteloide, el tumor del sitio trofoblático y lesiones misceláneas como Sitio placentario
exagerado y el Nódulo o Placa del sitio placentario. (2)
La incidencia de ETG es variable. En términos generales, en países occidentales, la incidencia es de 1/1000 embarazos,
mientras que en países asiáticos la incidencia varía entre el 2/1000 y el 9/1000. Las formas malignas, representadas por
el Coriocarcinoma, ocurren con una frecuencia de 1 en 20000 a 1 en 40000 embarazos. En una revisión realizada por el
Servicio de Patología y Citodiagnóstico del Hospital J. R. Vidal (Corrientes), sobre 2145 materiales de legrados de
orden obstétrico y expulsiones espontáneas de tejidos placentarios estudiados en el período 1996 - 2004, se determinó
que 96,45% correspondían a abortos no molares y 3.65% correspondían a Enfermedad Trofoblástica Gestacional (59
(71.08%) a Mola completa; 22 (20.52%) a Mola parcial y 1(2.40%) a Coriocarcinoma). En ese lapso se produjeron
34.231 nacimientos y 2145 abortos, por lo que la prevalencia de ETG representó 2,2 / 1000. (3)
Los factores de riesgo incluyen: factores: genéticos, nivel socioeconómico bajo, desnutrición, estrés, grupo sanguíneo y
factores inmunológicos. Se presenta mayor incidencia en edades menores de 15 años y mayores de 40 años (1)
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y se confirma con el dosaje sérico de subunidad beta de Gonadotrofina
Coriónica Humana (HCG)
La estadificación se realiza por medio de los criterios de FIGO, del NIH (Nacional Institute of Health) y de la
Organización Mundial de la Salud.(4) El pronóstico en general es favorable, aun cuando la enfermedad esté diseminada a
distancia, debido a que es muy sensible a los esquemas de quimioterapia existentes. El tratamiento se realiza previa
estadificación de acuerdo a criterios vigentes (5, 6, 7, 8).
Objetivo: Presentar un caso clínico de ETG maligna tratado con quimioterapia y cirugía posterior.
Palabras clave: Enfermedad Trofoblástica Gestacional maligna – Estadificación - tratamiento quirúrgico.
Material y Métodos:
Se presenta un caso clínico de una paciente de 23 años, gestas 3, partos 2, abortos 1, que consultó al Servicio de
Ginecología del Hospital J. R. Vidal de la ciudad de Corrientes en febrero de 2004 por ginecorragia abundante, con
antecedente de un legrado por aborto incompleto realizado 4 meses antes. El examen ginecológico reveló un útero
aumentado de tamaño, reblandecido. A la especuloscopía: cérvix cianótico, vagina: mucosa de aspecto normal. Se
realizó laboratorio de rutina y ecografía que informó cavidad uterina ocupada por material heterogéneo compatible con
enfermedad molar. Se realizó dosaje de sub unidad ß de HCG: 89.000 mUI / ml. y legrado evacuador. El informe
histopatológico fue coriocarcinoma. Se realizaron los siguientes estudios de estadificación: Hemograma, coagulograma,
grupo sanguíneo, función renal y hepática, ecografía hepática; Rx. de tórax y TAC de tórax: varias imágenes menores
de 2 mm en ambos campos pulmonares.
Estadificación inicial:
• Estadío IIIa de FIGO (enfermedad extendida a los pulmones con compromiso del tracto genital o sin él)
• Estadío IIB2 de NIH (Enfermedad maligna de alto riesgo, con presencia de 1 factor de riesgo: sub unidad ß de
HCG: 89.000 mUI / ml)
• Enfermedad Trofoblástica Gestacional de riesgo intermedio según el score de OMS: (5 puntos por: antecedente de
aborto previo, HCG sérica previa al inicio de tratamiento 89.000 mUI/ml., Grupo sanguíneo A, tamaño tumoral 4
cm, y presencia de 4 MTTS pulmonares).
El tratamiento indicado fue poliquimioterapia esquema: MAC (metotrexate, actinomicina D, Ciclofosfamida).
Evolución: En el seguimiento a 3 meses se verificó una meseta en la curva de HCG con valores de 19.800 mU/ml en 3
dosajes con intervalo de 14 días por lo que se re-estadificó la enfermedad:
según FIGO: permaneció igual: E III;
Según criterios de NIH se mantuvo en E II B 2 adicionándose otro factor de riesgo: quimioterapia fallida.
Según criterios de OMS: pasó a ser de alto riesgo: 9 puntos. (La quimioterapia con 2 o más drogas suma 4 puntos al
score previo).
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En base a esto se realizó un segundo esquema de quimioterapia: EMA/CO (etopósido, metotrexate, actinomicina D,
ciclofosfamida y vincristina), sin lograr modificar la mencionada meseta en la curva de HCG, y adicionalmente, en el
seguimiento ecográfico se agregó una imagen en el útero compatible con infiltración miometrial, comprobada con TAC
(Tomografía Axial Computada).
Con consentimiento previo de la paciente se decidió realizar tratamiento quirúrgico (histerectomía total). Todos los
tratamientos fueron decididos en reunión de Comité de Tumores del Hospital J. R. Vidal.
Evolución: favorable hasta la fecha, con controles clínicos y de HCG negativos.
Tabla1: Sistema de estadificación FIGO para tumores trofoblásticos gestacionales.
Estadío
I
Tumor limitado al cuerpo uterino.
II
Tumor extendido a los anexos pero respeta el tracto genital.
III
Se extiende a los pulmones con compromiso del tracto genital o sin él.
IV
Todos los demás sitios de metástasis
Tabla 2: Sistema Estadificación de NIH
Estadío I
Estadío II
Enfermedad Trofoblástica Gestacional Benigna:
A: Mola completa; B: Mola parcial
Enfermedad Trofoblástica Gestacional Maligna:
1: Bajo Riesgo
2. Alto Riesgo: 1 o + factores de riesgo
Tabla 2: Sistema de puntaje pronóstico de la OMS.
Factor pronóstico
Edad (años)
Antecedente previo
Intervalo de tratamiento
HCG sub ß inicial
Puntaje *
0
1
< 39
> 39
Mola
hidatiforme
Aborto
Embarazo
ectópico
Embarazo de
término
< 4 meses
4 - 6 meses
7 - 12 meses
> 12 meses
104 -105
mU/ml
>105 mU/ml
< 103 mU/ml
Grupos sanguíneos
Tamaño Tumor
Sitios de metástasis
Número de metástasis
Quimioterapia previa
3
10 - 10
4
2
mU/ml
OxA
B - AB
< 3 cm
3 - 5 cm
> 5 cm
No detectadas
Vagina - Pulmón
Bazo
Riñon
Tracto
gastrointestinal Hígado
0
1-4
4
Cerebro
4-8
>8
Monodroga
Dos o más drogas
* Bajo riesgo: 4 puntos o menos; Riesgo intermedio: 5-7 puntos; Riesgo elevado: 8 puntos o más.
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Discusión de resultados:
• En el abordaje terapéutico de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional Maligna resistente a la quimioterapia, se
puede optar por: Instaurar un nuevo esquema de quimioterapia, de mayor toxicidad o realizar histerectomía total
con consentimiento previo de la paciente, debido a que el tratamiento quirúrgico produce la supresión definitiva de
su fertilidad.
• La combinación de sistemas de estadificación resultó útil para valorar la extensión de la enfermedad, establecer un
pronóstico y adecuar los planes de tratamiento a esta paciente.
Conclusiones:
El tratamiento de la ETG maligna debe ser multidiciplinario.
En casos como el presentado, el tratamiento quirúrgico ( histerectomía total ) es una opción que se puede considerar
ante la escasa respuesta al tratamiento médico.
Foto de pieza de histerectomía total: se observa formación tumoral que infiltra el miometrio
Bibliografía:
1. Di Saia Ph., Creasman, M.D. : Oncología Ginecológica Clínica. Sexta edición, Madrid, 2001
2. Kurman Robert. Blaustein’s Pathology of the female genital tract. Cuarta edición. Nueva York: Springer-Verlag,
1994:1049-1093.
3. Czernik Gabriela E; Díaz Carlos D A; Scetti Marta R: Enfermedad trofoblástica gestacional en un servicio de
Anatomía Patológica.
4. Smith-DB; Newlands ES; Bagshawe KD. Correlation between clinical staging (FIGO) and pronostic groups with
gestational trophoblastic disease. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 100: 157-160 (1993).
5. Newlands E. et al Recent Advances in Gestational Trophoblastic Disease. Hematology Oncology Clinics of North
America. Vol. 13 No. 1 February 1999.
6. Small W, et al; Salvage surgery for chemorefractory gestational trophoblastic disease. Journal of Clinical
Oncology 12(12); 2737-2742, 1994.
7. Lewis JL; MD. Diagnosis and management of gestational trophoblastic disease. Cancer 71: 1639-47 (1993)
8. Tidy JA;Gordon R; Newlands ES; Foskett Fuller S;Short D; Rowden P. Presentation and management of
choriocarcinoma after nonmolar pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 102: 715-719(1995).