DATOS PETICIONARIO DEL ESTUDIO Fecha: Centro de trabajo

DATOS PETICIONARIO DEL ESTUDIO
Fecha: ____________________________________________
Centro de trabajo/Hospital/Consulta:____________________________________________________________________
Doctor/a: __________________________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________________________
Ciudad: ___________________________ Provincia: _______________________ C.P: ___________________
Teléfono: _________________________________ Correo electrónico: _________________________________________
DATOS PACIENTE
Nº de Historia: ______________________________ Nombre y Apellidos: ______________________________________
Origen: ________________________________________ Edad: ___________ IMC: _______________________________
Idioma informe:
Castellano
Inglés
Italiano
Portugués
DATOS MUESTRA
Tipo de muestra: Biopsia endometrial
Obtención: _____________________________
Tipo de ciclo:
HRT: P+ _______ (Ej.P+5*) – Día del inicio de Progesterona: __________________________ Hora: _______________
Ciclo natural: LH+ ________ (Ej. LH+7*) – Día del pico de LH: _________________________ Hora: _______________
hCG+ ____ (Ej.hCG+7*) – Día de la inyección de hCG: ____________________ Hora: _______________
Fecha de la biopsia: ______________________________________________ Hora: ____________________
1ª Biopsy
2ª Biopsy
Otros: __________
*El primer día con progesterona se considera P+0. El día del pico de LH se considera como LH+0. El día de la inyección de hCG se considera hCG+0.
DATOS CLÍNICOS
Estudio de endometrio
Fallo de implantación – Número de fallos previos: _____________
Resumen Hª o Cª o Antecedentes Pertinentes: _____________________________________________________
CONSENTIMIENTO
Firma paciente o representante legal
_____________________________________
Firma responsable clínica
___________________________
Nota: Este formulario debe acompañar a cada muestra.
www.igenomix.com
Fecha: 01/11/2014
Conforme a la Ley 41/2002 Reguladora de la Autonomía del Paciente y a la Ley 15/1999 de Protección de datos de carácter Perso nal, el peticionario debe disponer del
consentimiento del paciente para llevar a cabo las pruebas diagnósticas solicitadas y para el tratamiento de sus datos. De este modo, y como información a facilitar al paciente,
hemos de comunicarles que los datos recogidos en el presente formulario serán incorporados a un fichero automatizado de carác ter confidencial, debidamente inscrito en la
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el estudio de diagnóstico en el formulario descrito, pudiendo ejercer el paciente en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación cancelación u oposición,
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