ENFERMEDAD TROFOBLÀSTICA GESTACIONAL Serie

ENFERMEDAD TROFOBLÀSTICA GESTACIONAL
Serie de trastornos de las células del trofoblàstica de la placenta humana que tiene una
evolución benigna pero de estas alteraciones puede derivar una neoplasia trofoblástica
gestacional.
Se clasifica en; Mola hidatiforme (completa o parcial) y neoplasia trofoblástica gestacional
(mola invasiva, coriocarcima, tumor trofoblástica de sitio placentario y tumor trofoblástica
epitelioide).
MOLA HIDATIFORME
Histológicamente se caracteriza
por: hiperplasia trofoblástica, edema del estroma
velloso, que progresan a la formación de cisternas centrales, ausencia de embrión, en el
caso de las completas y vasos sanguíneos.
Existen dos tipos de embarazo molar: mola hidatiforme completa y mola hidatiforme
parcial.
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
Degeneración hidrópica de las vellosidades, confinada a la cavidad uterina, con aspecto
de vesículas arracimadas transparentes de 1 a 2 cm de diámetro.
En estudios citogénicos muestran anormalidades cromosómicas. La mayoría de las
molas completas son diploides con un cariotipo 46 XX o 46 XY por la fecundación de dos
espermatozoides.
En estudios realizados del 15 a 20 % de las molas completas tenia datos de enfermedad
trofoblàstica persistente.
MOLA HIDATIFORME PARCIAL
(Completa o parcial en base al cariotipo, morfología macroscópica e histología)
Embarazo molar parcial o incompleto incluye elementos de tejido fetal y cambios
hidatiformes que son focales y menos avanzados. Hay hinchazón de progresión lenta
dentro del estroma, vellosidades corionicas caracterizadas por ser siempre a vasculares
que tienen circulación feto-placentaria funcional.
Cariotipo casi siempre triploide: 69 XXX, 69 XXY, y menos frecuentes 69 XYY. Se
compone de un conjunto haploide materno y dos paternos.
El feto no viable asociado a una mola parcial triploide casi siempre tiene múltiples
malformaciones.
La enfermedad trofoblástica persistente después de una mola parcial es mucho menor
que
después
de
un
embarazo
molar
completo
(pocas
veces
representa
un
coriocarcinoma).
EMBARAZO MOLAR GEMELAR
No es raro un embarazo gemelar compuesto por un embarazo molar diploide completo
y un embarazo normal.Niemann et al. (2006) publicaron que 5% de las molas diploides era
parte de un embarazo gemelar con un feto. La supervivencia del feto normal coexistente es
variable y depende del establecimiento del diagnóstico y, en ese caso, de la aparición de
problemas por componente molar, como preeclampsia o hemorragia. En una revisión,
Vejerslev (1992) observo que de 113 de estos embarazos, 45% progresaba hasta las 28
semanas, y de estos 70% de los recién nacidos sobrevivió.
En comparación con una mola parcial, las mujeres con este tipo de embarazo gemelar
tuvo un riesgo sustancial de desarrollar neoplasia trofoblàstica gestacional posterior,
aunque este riesgo no parece mayor que después de un embarazo molar completo único.
DIAGNÓSTICO:
Se lleva a cabo después de la evacuación uterina.
Ecografía: Para diagnóstico temprano de gestaciones molares.
Ultrasonografía: Sensible dado que la hinchazón de las vellosidades corionicas produce
un modelo vascular característico.
Medición de Beta-hCG: Una hCH elevada ayuda para diferenciar una mola completa
precoz de un aborto. En mola podemos encontrar valores muy elevados de β-Hcg 200,000
UI/ml. En un 25 a 60 % de las mujeres con una mola completa, los ovarios contienen
múltiples quistes de la teca uterina
Citometría: flujo o de imagen automatizada para conocer la ploidía celular
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia de mola hidatiforme ha sido relativamente constante en U.S.A y Europa, de 1
a 2 por cada 1 000 embarazos. Es más frecuente en mujeres de originen hispano e indias
estadounidenses. En el estudio coreano Kim et al. (2004) usaron la terminología y
clasificación actual y publicaron una incidencia poblacional de 2 por cada 1 000
embarazos.
FACTORES DE RIESGO
EDAD
Edades en los extremos del aspecto reproductivo. En particular adolescente y mujeres de
36 a 40 años con riesgo dos veces más alto; las mayores 40 años tienen un riesgo casi 10
veces mayor.
EMBARAZO MOLAR PREVIO
Riesgo ET recurrente es muy alto. El riego para una mola completa es de 1.5% y 2.7%
para una parcial ( Garrett et al., 2008). Berkowitz et al. (1998) publicaron que con dos
embarazos molares previos, ¡23 % de las mujeres tenía una tercera mola!Las molas
repetitivas en mujeres con distintas parejas sugiere un defecto en el oocito conduce al
desarrollo de la mola.
OTROS FACTORES DE RIESGO
Uso de anticonceptivos orales y su duración, así como antecedentes de aborto,
tabaquismo, deficiencias vitamínicas maternas y edad paterna avanzada.
CUADRO CLINICO
Uno o dos meses de amenorrea, posiblemente presencia de náuseas y vomito
considerables. Al final, la hemorragia uterina es casi universal y varía desde manchado
hasta una hemorragia profusa.
En molas avanzadas puede haber hemorragia uterina oculta y manifestarse con anemia
ferropenica moderada.
Casi en la mitad de los casos el crecimiento uterino es más rápido de lo esperado.
Es frecuente el desarrollo de preeclamsia de inicio temprano en presencia de una mola
grande.
DEPORTACION EMBOLIZACION TROFOBLASTICA
Cantidades variables de trofoblásto escapan hacia el sistema venoso pélvico al
momento de evacuar la mola. En algunas mujeres, este tejido invade luego el parénquima
pulmonar y causa enfermedad trofoblástica persistente o metástasis manifiesta. En la
etapa aguda, el volumen de tejido puede ser suficiente para producir embolia o edema
pulmonar agudos manifiestos. Aunque es probable que la deportación de cantidades
masivas de tejido trofoblástico sea infrecuente, hay casos descritos de muerte.
TRATAMIENTO
Hay dos principios básicos para el tratamiento de todos los embarazos molares.
El primero es la Evacuación de la mola, el segundo es el seguimiento regular para
detectar enfermedad trofoblastica persistente.
Pruebas de laboratorio: biometría hemática para valorar la anemia, tipo sanguíneo y
panel de anticuerpo, niveles séricos de transaminasas hepáticas para valorar el daño
hepático y una concentración inicial de hCG.
Histerectomía al curataje por succión cuando no se desean más embarazos.
SEGUIMIENTO
Después de la evacuación, todas las pacientes deben ser monitorizadas con la
medición de hCG hasta su completa remisión.
Medir semanalmente el nivel de la hCG hasta que sea indetectable durante 3 semanas
y posteriormente cada mes.
En la mola parcial el seguimiento es de 6 meses y de la completa 12 meses.
Los dispositivos intrauterinos no deben insertarse hasta que la hCG se halla
normalizado, por riesgo de perforación, hemorragia e infección si esta presenta un tumor
residual.
La contracepción oral es elegida habitualmente para estas pacientes.
Evitar embarazo al menos hasta 6 meses con cifras normales de beta-hCG
Existe riesgo de 1%-2% de mola en la gestación siguiente.
COMPLICACIONES
Crecimiento uterino similar a un embarazo o más SDG. Incluyen anemia, infección,
hipertiroidismo, hipertensión inducida por el embarazo, hemorragia uterina grave y
coagulopatía.
Síndrome de distres respiratorio causado principalmente por el síndrome de
embolizacióntrofoblastica, falla cardiaca congestiva, anemia, hipertiroidismo, preeclamsia o
sobre carga de líquidos iatrogénica.
CRITERIOS TÉCNICO MÉDICOS DE CONTRARREFERENCIA
Bajo riesgo para desarrollo de NTG:
Vigilancia en el servicio de obstetricia.
Alto riesgo para desarrollo de NTG.
Vigilancia en el servicio de oncología.
NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Grupo de tumores de tumores placentarios que se caracteriza por invasión miometrial y
propensión a dar metástasis.
En el estudio histológico estos tumores incluyen:

Mola invasiva

Coriocarcinoma.

Tumor trofoblástico del sitio de implantación

Tumor trofoblástico epitelioide
El diagnostico de estos tumores se hace por persistencia de concentraciones elevadas
de hCG-B y mediante los criterios de la FIGO.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEOPLASIA
TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MALIGNA POSTERIOR A LA MOLA (FIGO).
1. Meseta en nivel sérico de hCG-B( mas, menos 10%) en 4 mediciones en un periodo de
3 semanas o mas; dias 1,7,14,21.
2. Incremento de hCG-B sérica mayor a 10% durante 3 mediciones consecutivas o mas
durante un periodo de 2 semanas o mas; días 1,7,14.
3. Nivel sérico de hGC-B permanentemente detectable por 6 meses o más.
4. Criterios histológicos de coricarcinoma.
CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA
MOLA INVASIVA.
Es la manifestación frecuente de esta neoplasia se caracteriza por crecimiento
trofoblástico excesivo con invasión local extensa con células trofoblásticas y vellosidades
completas
Estos tumores casi siempre provienen de molas parciales y completas, pueden producir
invasión local y raras veces metástasis.
CORIOCARCINOMA.
Tumor en extremo maligno puede considerarse un carcinoma de epitelio coriónico, se
debe considerar este diagnóstico cuando hay sangrado recurrente después del embarazo.
Imagen macroscópica típica es de una masa en crecimiento que invade miometrio y vasos,
los que causa necrosis y hemorragias.
Las metástasis suelen surgir en etapas tempranas y se dan por vía hematológica, los
sitios más frecuentes para ellas son:
Pulmones (más 75%).
Vagina (casi 40%)
Y otros órganos como riñones, hígado, ovarios, intestino etc.
TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO
El tumor trofoblástico del lecho placentario es un tumor excepcional, con no más de 100
casos referidos en la bibliografía. Se trata de una enfermedad neoplásica del trofoblasto
intermedio, con capacidad metastatizante en pocos casos. Los niveles de gonadotropina
coriónica (hCG) son generalmente bajos, del orden de 10 a 100 IU/l (N < 2 a 5 IU/l).
Histológicamente, el miometrio es invadido por células intermediarias del trofoblasto sin
vellosidades coriónicas y que contienen hormona lactogénica placentaria humana (hPL)
TUMOR TROFOBLASTICO EPITELIOIDE
El tumor trofoblástico epitelioide (TTE) es una neoplasia derivada del trofoblasto
intermedio de tipo coriónico, presente en el corion leve. Histológicamente, se caracteriza
por una proliferación de células trofoblásticas mononucleares, dispuestas en nidos,
cordones y masas de células con núcleos pleomórficos y citoplasmas eosinófilos o claros,
circundados por una membrana citoplasmática bien delimitada. El tumor muestra un bajo
pero claro potencial maligno: aunque la mayoría de los casos presenta un curso benigno,
el 15-25% de los ETT desarrolla metástasis o recidivas, las cuales se asocian a un mal
pronóstico. El TTE se presenta habitualmente durante la edad reproductiva (rango, 15-48
años), y la mayoría de ellos es posterior a un embarazo normal, un aborto o, más
raramente, una mola hidatiforme completa.
BIBLIOGRAFIA
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OBSTETRICIA Y MEDICINA MATERNO-FETAL; Luis Cabero Roura, D. Saldivar
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL, Aspectos clinicos y morfologicos,
Revista española de patología vol. 35, unidad de ginecología y obstetricia, hospital
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NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: HOSPITAL FÉLIX BULNES CERDA,
1992 - 2002. Revista chilena de ginecología y obstetricia Sergio Aitken S, Alicia Benavides
M, Marcia Smirnow S. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Félix Bulnes
Cerda.Chile.
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071775262004000500004&script=sci_arttext&tlng=en