TEMA Investigación sobre las Glándulas salivales, la anatomía normal y las alteraciones que pueden tener. OBJETIVO GENERAL 1. Conocer la anatomía, fisiología y patología de las glándulas salivales para su correcto estudio y comprensión, en el ámbito Odontológico. OBJETIVO ESPECIFICO 1. Estudiar sobre la importancia de las glándulas salivales. 2. Comprender las funciones que realiza las glándulas salivales. 3. Reconocer las patologías de las glándulas salivales. INTRODUCCION El tema que vamos a abordar es sobre las glándulas salivales, las cuales son divididas en dos, glándulas mayores y glándulas menores, de la misma manera tienen una subclasificación que vamos a hablar más adelante, las investigaciones sobre las glándulas salivales son una parte importan, debido a que estas tienen la capacidad de generar saliva, la cual cumple múltiples funciones, que son de gran interés para el ámbito odontológico, y médico. Y son drenadas a través de conductos excretores hacia la cavidad bucal, con lo cual la saliva presenta una composición muy estructurada, que le permite cumplir con diferentes funciones esenciales para el cuerpo, tiene una composición en dos partes, una porción serosa y una porción mucosa, que cumplen distintas funciones, que deben ser abordadas por separado. En nuestra investigación nos vamos a centrar en el ámbito odontológico, en el cual la saliva, a pesar de tener múltiples funciones, la saliva va a proteger a la cavidad bucal de las caries, generando un medio alcalino para poder evitar la propagación de bacterias, que pueden generar múltiples patologías dentales. Hay que recalcar que es importante conocer la anatomía normal de las glándulas salivales, debido a que se deben tener muy presente, para poder analizar cualquier patología, y poder distinguir el estado natural y el estado afectado de las glándulas. DESARROLLO Anatomía 1. Glándulas salivales principales o mayores Parótida: Está situada en la fosa retro mandibular, Limita con la rama ascendente de la mandíbula y el músculo masetero (1) Submaxilar o submandibular: se sitúa en la celda submaxilar, en la parte alta y central del cuello, bajo la rama horizontal de la mandíbula. El límite inferior es el músculo digástrico; El superior la mandíbula, y se une con el músculo milohioideo (1) Sublingual: situada en los dos tercios anteriores del suelo de la boca (1) 2. Glándulas accesorias o menores: Palatinas: se encuentran en el paladar (1) Labiales: se encuentran en los labios (1) Genianas: o yungales: se encuentran en las mejillas (1) Molares: cerca de los molares superiores (1) Linguales: se encuentran en la lengua y son dos, anteriores y posteriores (1) 2. Fisiología Las glándulas salivales, tienen funciones específicas, su principal función es la de segregar la saliva hacia la cavidad bucal por distintos conductos excretores. En el cual la saliva, se segrega en un promedio de un litro y un litro y medio, es un aproximado de lo que produce una persona por un día (1) la excreción de la saliva consta de dos partes: 1. Una porción serosa, que esta va a contener una molécula de ptialina, esta se va a encargar de la digestión de almidones, que se encuentran en los alimentos, más conocidos como glúcidos, los cuales tienen gran importancia en el organismo para brindar la energía necesaria para el correcto funcionamiento de todo el cuerpo (1) 2. Por una porción mucosa que va a brindar la lubricación hacia la cavidad oral. (1) Excreción del tipo de saliva según las glándulas salivales parótidas: excretan saliva con mayor cantidad de moléculas serosas (2) submaxilares: excretan saliva con mayor cantidad de moléculas serosas y mucosas (2) sublinguales: excretan saliva con mayor cantidad de mucosa (2) Palatinas: excretan saliva con mayor cantidad de mucosa y menor cantidad de serosa (2) Labiales: excretan saliva con mayor cantidad de mucosa y serosa (2) Genianas: excretan saliva con mayor cantidad de mucosa y serosa (2) Molares: excretan saliva con mayor cantidad de serosa (2) Linguales: excretan saliva con mayor cantidad de mucosa y serosa (2) EMBRIOLOGÍA. Las Glándulas Salivales van creciendo a partir del estomodeo, en su epitelio y su inicio va a comenzar a partir de una estructura denominada ectodermo. (3) La glándulas mayores o también denominadas principales se van a formar a partir de la invaginación del epitelio bucal que se encuentra en la parte interna de la mesénquima subyacente, el resultado de la proliferación va a formar lo que se denomina como una masa cilíndrica a medida que va creciendo se va a ir alejando poco a poco de la cavidad bucal ocupando el lugar que le corresponde. (3) A medida que sus células van a producirse una denominada elongación sus estructuras distales, van a separarse poco a poco y se van a unificar para ir produciendo conductos, las células que se encuentran en la parte externa van a convertirse en epitelio secretor mientras que las células que se encuentran en la parte central se van a degradar y se va a formar según la luz del conducto. (3) A medida que ocurre este proceso la transformación en células de tejido epitelial va a ir en aumento, y se va a producir el estroma que va a contener tejido conectivo por las condensaciones que van a ser generados de la mesénquima regional. (3) HISTOLOGÍA. Glándulas Salivales van a estar compuesto por lóbulos poligonales que se van a distanciar por tejido conectivo y sus estructuras como son los (vasos linfáticos, nervios vasos sanguíneos tejido conectivo y tejido celular). (3) Una de las glándulas principales que es la parótida va a presentar una cobertura aponeurótica, que incluye un tejido llamado ácinos seroso que van a contener en su interior una gran cantidad de células piramidales, que van a integrarse en conductos estriados. (3) El tejido denominado ácinos va a tener una forma estirada que se va a insertar en la membrana basal, con cierta cantidad de células mioepiteliales. (3) Todas estas células van a contener a sus núcleos que se van a encontrar en la parte interna y van a enseñar basófila citoplasmática y una cantidad de secreción. Mediante un examen utilizando el microscopio se han podido observar dos tipos de células (3) Un tipo de célula que va a contener un cierto tipo de elemento denso, y con un notorio retículo que va a estar dilatado en toda su extensión y una gran secreción, que de una manera se va a ir uniendo poco a poco a una masa que es irregular. (3) La otra célula, va a representar una fase secretoria que va a ser diferente, y va a tener unos gránulos que son muy distintos ya que son secretoras menos densa y va a tener una estructura llamada retículo endoplasmático, que va a ser ligeramente diferente al primer tipo de célula y va a contener ciertas placas aplanadas. (3) TIPOS DE EXCRECIÓN SALIVAL Dependiendo de la glándula excretora la saliva será de diferente tipo, ya sea saliva serosa, mucosa y seromucosa mixta, donde cada una posee diferentes componentes. (2) Saliva serosa las glándulas salivales mayores, como la parótida, producen saliva de tipo serosa secretoras de proteínas, es una secreción fina y acuosa, rica en amilasa salival y su volumen es menos de la mitad del volumen total secretado. (2) Saliva mucosa La secreción mucosa es más viscosa y rica en mucina, la glándula sublingual es la encargada de producir este tipo de saliva principalmente, aunque esta glándula también produce saliva serosa. (2) Saliva seromucosa La glándula submandibular se dedica a la producción de saliva seromucosa o secreción de tipo mixta. Este tipo de saliva posee las cualidades y propiedades tanto del tipo seroso como del mucoso. Diversos autores mencionan que existen solo 2 tipos de secreción, serosa y seromucosa o solamente serosa y mucosa, pero esto se debe a las glándulas, que por su conformación en ácinos, producen saliva mucosa y seromucosa o serosa y seromucosa (2) 3.1 COMPONENTES PROTEICOS Y GLUCOPROTEINAS DE LA SALIVA Se trata de varias familias de moléculas salivales. Amilasa salival o Ptialina Es la macromolécula de mayor concentración en la saliva, y por sus funciones enzimáticas representa también la enzima más importante en la saliva. Cumple un papel importante en la digestión inicial de almidón, el glucógeno y otros polisacáridos a nivel de la cavidad bucal. (2) Mucina Son glucoproteínas, que forman geles viscosos y elásticos hidrofílicos, que funcionan como barreras protectoras del epitelio subyacente al daño mecánico y previenen la entrada de agentes nocivos como virus y bacterias. También se considera componente de la película adquirida salival. (2) Lisozima Es una proteína que se encuentra ampliamente distribuida en todos los fluidos corporales, que brinda funciones de protección frente a bacterias, virus y hongos de diferentes especies. (2) IgA secretora (IgAs) La IgAs es una inmunoglobulina que contribuye a la protección de la barrera epiteliomucosal a través de una variedad de mecanismos. Pueden neutralizar varios factores devirulencia bacterianos, limitar la adherencia y aglutinación de las bacterias y prevenir la penetración de agentes extraños a través de las mucosas. (2) Proteínas Ricas en Prolina (PRP) Las PRP son proteínas constitutivas con un porcentaje relativamente alto del aminoácido prolina, en la saliva promueven la Remineralización del tejido dentario, formación de la película adquirida, lubricación de la mucosa y una acción antibacteriana. (2) Cistatina Son proteínas que se consideran que pueden modular la respuesta del hospedero ante el ataque bacteriano de los tejidos bucales e inhibir el crecimiento de microorganismos con potencialidad de producir daño. También se piensa que pueden tener algún papel menor en la regulación del calcio en la saliva. (2) Histatina Bactericida. Son péptidos antimicrobianos, tiene afinidad por la hidroxiapatita, así que se une y forma parte de la película adquirida dental. (2) Estaterina Es una pequeña proteína que, al igual que las PRP, tienen la capacidad de unirse a la superficie del diente y a las bacterias, por lo que participan en la formación de la película adquirida y la colonización bacteriana. (2) Eritropoyetina La hormona eritropoyetina es el principal estímulo en la producción de glóbulos rojos y se secreta cuando existen niveles bajos de oxígeno en sangre. (2) Catalasa La catalasa es una enzima, que, en el hombre, protege la hemoglobina del peróxido de hidrógeno que se genera en los eritrocitos. También tiene un papel de protección en la inflamación, en la prevención de mutaciones, evita el envejecimiento y cierto tipo de cáncer (2) Anhidrasa carbónica secretora La anhidrasa carbónica secretora es una enzima, sus funciones pueden variar desde la regulación del pH hasta la prevención de la formación de la placa dentobacteriana. (2) IgM Inmunoglobulina que proviene principalmente del líquido crevicular del surco gingival, en conjunción con la IgG, inactivan bacterias. (2) IgG El tipo de anticuerpo más abundante en el organismo, en cavidad bucal también proviene del surco gingival. Brinda protección contra las bacterias y las infecciones virales. (2) Tromboplastina factortisular Es uno de los principales factores de la hemostasia en zonas de daño vascular. Tambiénes una proteína implicada en los procesos inflamatorios. (2) Ribonucleasa Son proteínas con actividad enzimática que participan en procesos fisiológicos diversos tales como: muerte celular, defensa del hospedero y control del crecimiento tumoral. (2) Desoxirribonucleasa Esta enzima cumple funciones tan importantes como la lisis de las células envejecidas o disfuncionales. (2) Calicreína salival Enzima que actúa regulando el proceso de adhesión de algunas proteínas como las PRP, estaterinas, cistatinas e histatinas a la hidroxiapatita de los órganos dentarios. (2) Fosfatasa alcalina Es una enzima relacionada directamente en el metabolismo osteológico y la inflamación, como por ejemplo en la enfermedad periodontal. (2) Esterasa Leucocitaria Esta enzima se encuentra presente en cuadros inflamatorios relacionados con procesos bacterianos infecciosos como la periodontitis. (2) Factores de crecimiento nervioso En las ratas se sabe que estas proteínas son secretadas por la glándula submandibular y que ayuda a curar las heridas, En el ser humano también es secretada por la misma glándula teniendo el mismo efecto. (2) Factores de crecimiento epidérmico Son proteínas que promueven la proliferación celular, regulan la diferenciación, modulan la organogénesis, promueven la angiogénesis y aceleran la cicatrización de las heridas, la glándula parótida es la principal fuente de Factor de crecimiento epidérmico en saliva del hombre. (2) Lactoferrina Es una glicoproteína con capacidad de asociación con iones férricos los cuales son esenciales para la sobrevivencia y el crecimiento bacteriano. Es capaz de unirse a bacterias Gram positivas y Gram negativas y formar complejos con IgAs. (2) Lactoperoxidasa Esta enzima presenta algunos factores que contribuyen a la defensa bucal y a regular la flora bucal. (2) COMPONENTES ORGÁNICOS NO PROTEICOS Urea La urea es el principal producto terminal del metabolismo de las proteínas, llega a la cavidad oral a través de la secreción salival y del fluido crevicular y su concentración. oscila entre 1 y 10 ml en individuos sanos. La concentración elevada persistente es un indicador de daño renal. (2) Ácido úrico Es una molécula que colabora a depurar el organismo de productos nitrogenados, aunque no todos. El 75% del ácido úrico formado se elimina por el riñón y, el 25% restante, a través del aparato digestivo. (2) Colesterol Es esencial para la formación de todas las membranas celulares y de los esteroides irreemplazables en el funcionamiento del organismo. (2) AMPcíclico Juega un papel crucial en la regulación de numerosos procesos y funciones en las células endoteliales en condiciones fisiológicas y patológicas. Entre dichas funciones cabe destacar su participación en la regulación del tono vascular. (2) Glucosa La concentración de la glucosa en la saliva humana suele ser alrededor de 100 veces inferior a la de la sangre. En relación con la cavidad bucal, la Diabetes Mellitus puede producir síntomas tales como reducción del flujo salival y aumento de los niveles de glucosa en la saliva serosa de la glándula parótida e inflamación indolora de la misma. (2) Citrato Componente no proteico que une una considerable porción del total de calcio en la saliva, ayudando a mantener una proporción correcta de calcio-fosfato iónico. (2) Lactato deshidrogenasa Enzima que normalmente se asocia al citoplasma de las células y sus valores se incrementan cuando existe daño en la membrana de las células durante la respuesta inflamatoria. (2) Amoniaco En los riñones, el amoniaco juega un papel menor en el equilibrio ácidobásico, pero por lo demás es un residuo metabólico. El amoniaco de la saliva, o el que se libera de la urea salival por la actividad bacteriana, puede neutralizar el ácido producido localmente por la placa. (2) Creatinina La creatinina es un producto de la descomposición de la creatina, que es una parte importante del músculo. Se produce de forma endógena como resultado de los procesos metabólicos musculares, en la saliva es un elemento transitorio. (2) COMPONENTES INORGÁNICOS - ELECTROLITOS Sodio Fluoruros Potasio Tiocinatos Calcio Fosfatos Cloruros Bicarbonato Funciones de la saliva Lubricación. Capacidad amortiguadora, tampón o buffer Participación en la formación de la película adquirida Acción antibacteriana y antifúngica. Aclaramiento salival: lavado y eliminación Remineralización. Función digestiva. Reparación de tejido. Facilita el habla al hidratar la mucosa oral y la faringe. Sirve como medio diagnóstico para diferentes enfermedades. (4) (5) PATOLOGÍA NO TUMORAL DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES 1. SIALORREA O PITIALISMO Es el Aumento de la excreción salival. Es menos frecuente que la boca seca. Causas: Inflamaciones agudas de la mucosa oral Patología odontológica Fármacos sialogogos (colinérgicos) Tratamiento: etiológico (si es por un fármaco, retirarlo, etc) 2. XEROSTOMÍA Disminución de la secreción salival. Es mucho más frecuente que la sialorrea. Va a dar lugar a muchas ulceras. Causas: Condiciones locales como: respiradores bucales, fumadores, radioterapia Enfermedades que afectan a: las glándulas salivales y a su sistema excretor Enfermedades sistémicas ansiedad, enfermedades psiquiátricas, esclerosis múltiple, menopausia, antihipertensivos, simpaticomiméticos, antidepresivos, antihistamínicos, anti parkinsonianos, depresión Idiopática: Muy frecuente en mujeres de mediana edad (50-60años). En estas pacientes es muy frecuente tanto la boca seca como la patología de la ATM. Aunque se la considere idiopática, podría estar en relación con las alteraciones hormonales debidas a la menopausia. 3. SÍNDROME DE LA BOCA ARDIENTE. También conocido como Estomatopatía idiopática. Se caracteriza por una clínica de ardor (este es el signo más característico), hormigueo, disgeusia (alteraciones del gusto) disestesia (alteraciones de la sensibilidad), xerostomía, lenguas vellosas, ausencia de lesiones en la mucosa. Influyen factores locales, psicológicos y sistémicos. Sintomatología: Vamos a ver imágenes de lengua blanca y podemos pensar en un liquen, una leucoplasia. No solemos hacer biopsia, pero si hay duda se debe hacer. Estudio: implante que produce estímulos intermitentes con la activación mediante un mando que aumenta la secreción salival. Nota: Para las ulceras bucales cuando éstas ya están formadas no hay NADA. Duran un tiempo de 6-7 días y posteriormente desaparecen. El problema es cuando se cronifican, en estos casos habrá que biopsiar. Tratamiento: ácido α-lipoico o con capsaicina tópica. Beber mucha agua, enjuagues de agua con sal, agua con bicarbonato. QUISTES DE LAS GLANDULAS SALIVALES MUCOCELE Inflamación por acúmulo de saliva por obstrucción o daño de un conducto d una glándula salival menor Es muy frecuente verlos en Atención Primaria. Más frecuente en el labio inferior, se ve como un globito lleno de pues, hay que quitarlo y quitar las glándulas que no funcionan porque, aunque se desinflame volverá a salir, debemos de quítalo cuando este inflamado. Típico de niños o adultos jóvenes, que se están mordiendo continuamente el labio inferior. Pueden ser de extravasación (laceración del conducto) o de retención mucosa (obstrucción). Clínica: Vesículas azuladas, asintomáticas de 3 a 4 mm. Son “globos de saliva” que requieren un DD con los angiomas (si lo veo en su localización típica en el labio inferior es muy probable que se trate de un mucocele). Tratamiento quirúrgico Nota: FRENILLOS: Hay 2: uno superior y otro inferior. Los veo en niños y se quitan a la edad de 7-8 años (edad ideal para la anestesia) salvo que: El frenillo superior produzca un diastema (los dientes no se juntan por culpa del frenillo). Generalmente el diastema se refiere a la separación entre los incisivos superiores, por eso hablo de frenillo superior. Se pronuncie mal como consecuencia del frenillo. Estos niños son capaces de pronunciar bien las R iniciales (por ejemplo, Ratón), pero no así las R intermedias (por ejemplo, carro). Lo ideal si el niño pronuncia mal sería esperar a los 7-8 años pero muchas veces no se hace por los graves problemas sociales que les acarrea este problema. RÁNULA Lo mismo que el mucocele, pero debajo de la lengua. Lesión quística en el suelo de la boca por trauma del conducto de la glándula sublingual o submaxilar. Sería como un mucocele gigante más frecuentemente localizado en la glándula sublingual. Es una tumoración blanda y fluctuante. Clínica: Blanda y fluctuante Color azul-violaceo Pueden dificultar la deglución, masticación y habla Superficiales o profundas al músculo milohioideo. Tratamiento: Quirúrgico (extirpación o marsupialización). Anestesia general debido a que debajo está el conducto de Warton y normalmente hay que hacer una conductoplastia y ademas ahí está el nervio lingual, que si lo aleteramos perderemos la sensibilidad de la lengua (no es el hipogloso que es el motor). Abrimos el quiste y evertimos los bordes para que salga el líquido, pero lo mejor es quitarla entera para quitar las paredes epiteliales. Diagnostico Diferencial: con Angina de Ludwig en la que también hay una inflamación del suelo de la boca. Se llama ranula por la papada no por rana. (Podemos también tener un cálculo que obstruya el conducto de warton que viene de la submaxilar, la sublingual da muchos conductillos que van hacia arriba.) Bibliografía 1. Ruiz , Barrios , Díaz. libro virtual de formación en otorrinolaringología seorl. 1st ed. ESPAÑA: BOOKSMEDICOS; 2014. 2. Zaragoza dJ, Velasco. La saliva, auxiliar de diagnóstico. investigacion. Zaragoza: Universidad Nacional Autónoma de México, odontologia ; 2018. 3. Lázaro DO, Pérez DO, Rodríguez DA, Mesa DB. AFECCIONES CLÍNICO QUIRÚRGICAS DE GLÁNDULAS SALIVALES. CIENTIFICO. MEXICO: HOSPITAL GENERAL DOCENTE “ALEIDA FERNÁNDEZ CHARDIET”. , OTORRINOLARINGOLOGIA ; 2016. Report No.: 20. 4. Hernández AA, Castañeda, , Aranzazu. Función de la saliva. HIGIENISTAS-VITIS. 2014; 1(3). 5. Carmen. LP. La saliva en el mantenimiento de la salud oral y como ayuda en el diagnóstico de algunas patologías. SIELO. 2016; 1(12). ALTERACIONES INFLAMATORIAS PAROTIDITIS EPIDÉMICA AGUDA Paramixovirus. (parotida inflamada en un niño no pensamos en un calculo) Afectación de glándulas salivares, gónadas, SNC, tiroides, páncreas y miocardio Se presenta en niños entre 6-8 años Clínica: Inflamación brusca y dolorosa de la glándula salival sin secreción purulenta Parótida > Submaxilar. Muchas veces me puedo encontrar ante una inflamación conjunta porque la cola de la glándula parótida se relaciona con la submaxilar. Bilateralidad simultánea o con mínimo decalaje. Aumento durante los 2-3 primeros días y remisión a la semana . Fiebre, astenia y anorexia. Posible meningitis y encefalitis . Orquitis, epididimitis, miocarditis, tiroiditis, pancreatitis OTRAS PAROTIDITIS VIRIÁSICAS por: Citomegalovirus HIV: los quistes linfoepiteliales son casi patognomónicos del HIV Coxsackie Echo Influenza Parainfluenza PAROTIDITIS Y SUBMAXILITIS AGUDA SÉPTICA Se presenta en Adultos y en las cuatro primeras semanas de vida Estafilococo Aureus (50%), estafilococo meticilín resistente, estreptococo víridans beta hemolítico Vía de entrada canalicular ascendente o sanguínea. Factores favorecedores: Deshidratación (sequedad de boca). Sialolitos Medicación (diuréticos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antihipertensivos betabloqueantes, anticolinérgicos, fenotiacinas) Traumatismos del Stenon Insuflación de aire Mala higiene bucal, malnutrición, diabetes Clínica: . Tumefacción y dolor glandular ( mas dolor que si es por cálculos) . Desplazamiento del lóbulo de la oreja . Secreción purulenta por Stenon o Wharton Tratamiento: Rehidratación + Antibioterapia empírica (penicilinas: dentro de las penicilinas, de elección la amoxicilina) Posibles cuadros recurrentes: Sialoadenitis crónica. LITIASIS Es la patología benigna más frecuente de las glándulas salivales. En pacientes jóvenes. Calcificaciones y material orgánico que se desarrolla en el parénquima de los conductos de las glándulas salivares mayores y menores. Submaxilar > Parótida (cond de stenon) > Sublingual y menores ( de mayor a menor frecuencia) Clínica: Inflamación dolorosa glandular que coincide con la comida o después de las comidas. Es típico el paciente que acude refiriendo que cada vez que tiene hambre, se le inflama la glándula (la inflamación aparece en los momentos de máxima salivación). Posible palpación Radiología: Negativa en 20% de los submaxilares y 50% de los parotideos. En estos casos, la clínica manda sobre las pruebas de imagen (RMN y ECO). Tratamiento: Qx. Conductoplastia: consiste en dar un corte al conducto para extraer el cálculo y una vez hemos sacado el cálculo, damos puntos y evertimos el conducto para que no haya problemas en la secreción de saliva. El problema no es el cálculo sino la glándula que no funciona adecuadamente. Por eso hay veces que se quita la glándula (la glándula submaxilar es la que se ve afectada más frecuentemente (9 de cada 10 casos) y sí que se extirpa, pero la parótida no se quita nunca por riesgo de lesión del Nervio Facial. Una glándula virgen que tenga un tumor se extirpa bien, pero si la parótida está inflamada no se diferencia ésta del Nervio). En definitiva las parotiditis litiásicas no se operan pero las submaxilitis sí. SIALOADENOSIS Aumento no neoplásico y no inflamatorio de las glándulas salivares de etiología desconocida. Debemos de diagnosticar con un eco, para ver que vemos, en este caso veremos la dilatación del conducto, para verlo mejor usamos una RM. SÍNDROME DE SJÖGREN Enfermedad autoinmune de las glándulas exocrinas que se puede asociar con otras conectivopatías, neuropatías y procesos linfoproliferativos Se presenta en personas de 40-60 años. 90% mujeres Clínica: . Ojo seco . Sequedad de mucosas: Boca seca . Xerostomía con o sin aumento parotideo o submaxilar Realmente la sequedad afecta a todas las mucosas. - Diagnóstico . Biopsia de glándula salival menor (labio inferior): se biopsia esta por ser la más accesible, ya que no la vamos a hacer del ojo. . Infiltración linfocitaria de las glándulas exocrinas - Tratamiento sintomático (pilocarpina) HIV Y GLÁNDULAS SALIVALES Quistes linfoepiteliales parotideos (patognomónicos de VIH) Xerostomía y aumento de tamaño Kaposi linfomas Tanto el Kaposi como los quistes linfoepiteliales son patognomónicos de la infección por VIH. Patología Tumoral de las glándulas salivales GENERALIDADES 80% parotideos, 10% Submaxilares, 10% resto El 80% de los tumores parotideos se localizan en la cola de la parótida o en el lóbulo superficial. ( cuanto mas grande la parótida mayr posibilidad de que ssea bg, y cuando es mas pequeño y se da en glándulas mas pequeñas como las labiales, paladares…. Son mas malignas) Son benignos un 80% de los tumores parotideos, 70% de los submaxilares y 50% de los de glándulas salivales menores. Se cumple la regla de que según disminuye el tamaño de la glándula aumentan las probabilidades de malignidad del tumor. El paladar es la localización más frecuente de los tumores de glándulas salivares menores. La mayoría de los tumores de la glándula sublingual son malignos. Clínica: . Bulto o tumoracion. Es duro a la palpación y por ejemplo una ranula es blanda. . Posible abombamiento hacia espacio parafaríngeo en las neoplasias del lóbulo profundo parotideo Signos de Malignidad: Parálisis facial ( es raro, pero si se da, es casi patognomónico de que es maligno, ya que hay invasión nerviosa) Ulceración de la piel o mucosas Fijación a planos profundos ( si ses mueve- benigno; si no se mueve- maligno) Rápido crecimiento Diagnóstico: Palpación Punción aspiración con aguja fina (PAAF). Si es accesible TAC, RNM. No biopsia incisional. No se toca la parótida porque si la tocamos la inflamamos y ya no podemos diferenciarla del nervio, no queremos alterar la estructura de la parótida, ya que al no ver nada por la alteración, es muy facul alterar elnerio. Una Biopsia de Parótida es una Parotidectomía. Si TOCAMOS UNA PAROTIDA ES PARA QUITARLA. Tratamiento: Parotidectomia superficial o total ¿Conservación del nervio facial?: Siempre se intenta conservar! Radioterapia dependiendo del tipo tumoral ADENOMA PLEOMORFO O TUMOR MIXTO Es el más frecuente de todos los tumores de glándulas salivales. Es el “rey” de los tumores de la glándula parótida. Se presenta el (84%) en lóbulo superficial parotídeo Anatomía Patológica: Encapsulados Mezcla de células ductales, mioepiteliales y mesenquimales Estroma compuesto de tejidos condroides, mucoides, hialinos y mixoides Tratamiento quirúrgico Paroidectomia superficial: la técnica de elección en este tumor, dejamos parte de la glandula, ya que la recurrencia es rara y es benigno, pero hay que operarlos porque aunque es raro, puede malignizar. Paroidectomia total Paroidectomia radical: quitamos todo, la glandula, las ramas el nervio- lo hacemos con patología maligna. Pronóstico: . Posible recurrencia (2%) . Posible malignización (larga evolución, radioterapia) TUMOR DE WARTHIN O CISTOADENOMA PAPILAR LINFOMATOSO Segundo tumor benigno más frecuente en glándulas salivales Casi exclusivo de parótida (2-6% de los tumores parotideos) Más frecuente en varones (casi exclusivo) Anatomía patológica: . Circunscrito, blando, quístico . Contenido mucoide . Elementos papilares con epitelio en dos capas y estroma linfoide Tratamiento quirúrgico: Mediante enucleación. Quitamos sólo el tumor sin tocar ni parótida ni el Nervio facial. Otros abogan por quitar toda la parótida pero aquí es muy discutible (en el adenoma sí se haría). Pronóstico: 10% de recidivas por multicentralidad Malignización excepcional CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE Carcinoma de glándulas salivales más frecuente de la infancia. De los tumores malignos más frecuentes de la parótida son los muco epidermoides (60-70 %), 15-20% cavidad oral, 6-10% submaxilares. Pero donde se dan con más frecuencia es en las glándulas pequeñas: labiales, palatinas Grados: Bajo grado de malignidad (comportamiento casi benigno) Alto grado de malignidad Grado intermedio (+f) si hay afectación de piel pensamos en muy mal pronóstico. Histología: Celulas secretoras de mucina, epidermoides e intermedias Frecuente invasión perineural y linfática en los de alto grado (cuanto más maligno mas probabilidad de afectación del nervio) Tratamiento: El 99% de la diseminación de tumores de cabeza y cuello es por diseminación linfática, por ello no se mira el torax mediante un escáner o PET. Cuando están muy muy avanzados podemos pensar que haya metástasis, lo normal es solo pedir una RM de cabeza y cuello, pero no pensamos en metástasis a distancia, excepto en tumores generales como linfoma, sarcoma…. Lo normal es que sean tumores epidermoides y se van a propagar por las vías linfáticas. Bajo grado: Cirugía. Parotidectomía total conservadora. Grado intermedio: Cirugía. Parotidectomía total preservando el facial si es posible. Disección cervical si N+. Radioterapia postoperatoria. Alto grado: Cirugía con amplios márgenes. Parotidectomia total radical. Disección cervical. Radioterapia postoperatoria Pronóstico: Alto índice de recurrencias (grado intermedio y alto). El paciente no se muere por esto. CARCINOMA ADENOIDE QUÍSTICO O CILINDROMA Tumor maligno más frecuente de submaxilares, sublinguales y salivales menores. ( es decir, el tumor maligno mas frecuente de las gls salivales menores, es el adenoide quistiuco, el de la parótida es el adenoma, y el adenoide quístico al ser maligno también va a aparecer mas en las glándulas mas pequeñas como linguales, palatinas)Los tumores de cabeza y cuello dan metástasis linfoganglionares, pero rara vez metastatizan a distancia. El cilindroma es de los pocos tumores que dan metástasis a distancia. Crecimiento e invasión lenta de los tejidos adyacentes. Histología: Células ductales y no ductales o mioepiteliales alrededor de espacios ovales: “patrón cribiforme” Invasión perineural Tratamiento: Agresivo Amplios márgenes: Maxilectomía en los de paladar. Parotidectomía radical ( desde la primera cirugía se quita hasta el nervio) Radioterapia postoperatoria Aunque dé metástasis, se reseca la parótida. Pronóstico: Metástasis hematógenas a pulmón, huesos e hígado que no contraindican la resección del tumor primario. Son los UNICOS a niel maxilo facial que dan METASTASIS HEMATÓGENAS en el inicio del tumor. ( no hablamos ya de tumores avanzados). Diseminación por el espacio perineural a distancia (metástasis en SNC) Obligado largo periodo de seguimiento. Paroidectomía: Técnica quirúrgica Comenzamos haciendo una incisión por delante de la oreja (preauricular) que discurra por debajo del lóbulo de la oreja y por detrás pase a nivel de la raíz del pelo. Esta incisión queda muy bien desde el punto de vista estético. Levantamos la piel. Separamos la parótida del cartílago auricular externo. Buscamos el Nervio (Hasta que no lo veamos, no se corta NADA). el nervio tiene tres referencias que tienes que buscar y hay estará. Separamos cada una de sus ramas y extirpamos la parótida y con ello el tumor. Submaxilectomía: Técnica quirúrgica. Incisión 2 dedos por debajo del borde inferior de la mandíbula. El abordaje cervical es más antiestético. Complicaciones: Lesión del nervio lingual. Lesión de la rama marginal. Complicaciones de la cirugía de las glándulas salivales Lesiones nerviosas (parálisis facial, anestesia lingual). Parálisis facial: Ausencia de arrugas en la frente, desviación de la comisura bucal ( se desvia hacia arriba), cara asimétrica, afectación facial superior e inferior. Síndrome de Frey: El síndrome de Frey se caracteriza por episodios recurrentes de enrojecimiento y sudoración facial (más frecuente en adultos) causados por estímulos gustatorios y limitados al territorio de inervación del nervio auriculotemporal que, lesionado, se regenera de forma aberrante. Deformidades faciales de contorno. No sienten la cara igual porque se les hunde en la zona en donde se ha extirpado la glándula, pero esto es sólo al principio porque después hay un proceso regenerativo (fibrosis). Fístulas salivales. Tratamiento de la parálisis facial La edad es indiferente. La paciente no va a poder cerrar el ojo, por lo que para cerrar el ojo colocamos una pesa de oro en el párpado superior, y de esta forma el peso consigue cerrar el párpado. Puedo lograr que se contraiga la comisura bucal si realizo un injerto de músculo temporal. Injertos nerviosos (del nervio sural). Conclusiones Recomendaciones Anexos Bibliografía
