Krause Dietoterapia anorexia y bulimia

Capí tul o
23
Janet E. Schebendach, PhD, RD
La nutrición en los trastornos
de la conducta alimentaria
Pa la b r a s c l ave
amenorrea
anorexia nerviosa (AN)
atracón
bulimia nerviosa (BN)
distorsión de la imagen corporal
hipercarotenemia
lanugo
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
IV, TR (DSM-IV-TR)
purgativo
signo de Russell
síndrome de T3 baja
terapia cognitiva conductual (TCC)
trastorno alimentario compulsivo (TAC)
trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE)
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades psiquiátricas debilitantes que se caracterizan por
una alteración persistente de los hábitos de alimentación o
de las conductas del control del peso cuyo resultado es una
alteración importante de la salud física y del funcionamiento
psicosocial. Hay criterios diagnósticos propuestos por la American Psychiatric Association (APA) para la anorexia nerviosa
(AN), la bulimia nerviosa (BN), el trastorno de la conducta
alimentaria no especificado (TCANE) y el trastorno alimentario compulsivo (TAC). Los trastornos alimentarios infantiles
y la tríada de la mujer deportista también se caracterizan por
alteraciones de la conducta alimentaria y del control del peso
(v. capítulos 22 y 24).
Anorexia nerviosa
Criterios diagnósticos
La APA ha definido los criterios diagnósticos de TCA, que se
han publicado en el Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales IV, TR (DSM-IV-TR); no obstante, estos
criterios están siendo objeto de revisión en la actualidad. El
lector interesado en una actualización del estado de las revisiones
propuestas puede consultar la siguiente página web: http://www.
dsm5.org.
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Una característica clínica esencial de la anorexia nerviosa (AN)
es una autoinanición voluntaria que acaba en la emaciación. La
prevalencia a lo largo de la vida de la AN es del 0,3% al 3,7%
en la mujer, dependiendo de lo estrictos que sean los criterios
utilizados para definirla (APA, 2006). En el hombre, recientemente se ha calculado una prevalencia del 0,3% (Treasure et al.,
2010). La AN es más frecuente en las sociedades postindustriales occidentalizadas, si bien cabe esperar la globalización de
la distribución de los TCA (Becker, 2004), que alcanzaría a los
países del Tercer Mundo. Diversos factores genéticos, biológicos
y psicosociales intervienen en la patogenia de este trastorno
(Treasure et al., 2010).
Es típico que la AN se presente por primera vez durante la
adolescencia o al principio de la edad adulta, aunque en respuesta
a acontecimientos vitales adversos también puede manifestarse
de forma más tardía (p. ej., a partir de los 25 años). Los índices de
incidencia de la AN en las mujeres de mediana edad (mayores
de 50 años) suponen menos del 1% de los casos de AN de nuevo
diagnóstico (APA, 2006).
En 1972, Feighner et al. fueron los primeros en publicar unos
criterios diagnósticos de AN. La primera publicación de los criterios de la APA para el diagnóstico de la AN apareció en 1980, pero
no fue hasta 1987 cuando esta asociación reconoció la AN y la BN
489
490 PARTE 4 | Nutrición para la salud y el buen estado físico
Cua d ro 2 3 - 1
Criterios diagnósticos de la American Psychiatric Association
Anorexia nerviosa
A. Rechazo a mantener el peso en o por encima de un peso
mínimamente normal para la edad y la talla (p. ej., pérdida
de peso que conduce al mantenimiento de un peso inferior
al 85% del esperado, o falta de ganancia del peso esperado
durante el período de crecimiento, que conduce a un peso
inferior al 85% del esperado)
B. Intenso temor a ganar peso o a convertirse en gordo, a pesar
de que el peso es insuficiente
C. Alteración en la forma en que se experimenta el peso y la
forma propios, influencia excesiva del peso o la forma en la
autoevaluación, o rechazo de la gravedad del bajo peso actual
D. Amenorrea en las mujeres que ya han tenido la menarquia
(es decir, ausencia de al menos tres ciclos menstruales
consecutivos)
1. Tipo restrictivo: durante el episodio actual de AN,
el paciente no se entrega de forma regular a conductas de
comida compulsiva ni purgativas.
2. Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio actual de
AN, el paciente se entrega de forma regular a conductas
de comida compulsivas y purgativas.
Bulimia nerviosa
A. Episodios recidivantes de comida compulsiva. Un episodio
de comida compulsiva tiene las dos características siguientes:
1. Ingestión en un período de tiempo concreto (p. ej., 2 h)
de una cantidad de comida claramente mayor de la
que la mayor parte de la gente ingeriría en un período de
tiempo similar y en las mismas circunstancias
2. Un sentimiento de falta de control sobre la ingestión
durante el episodio (p. ej., sensación de no poder parar de
comer o controlar la cantidad que se está comiendo)
B. Conducta compensatoria inadecuada recidivante para evitar
la ganancia de peso, como vómitos provocados, abuso de
laxantes, diuréticos, enemas u otros medicamentos; ayuno;
ejercicio excesivo
C. Tanto la comida compulsiva como la conducta compensatoria
inadecuada se repiten por término medio al menos dos veces
a la semana durante 3 meses
D. La forma y el peso influyen de manera excesiva en la
autoevaluación
E. La alteración no solo ocurre durante los episodios de AN
1. Tipo purgativo: durante el episodio actual de BN,
el paciente se entrega de forma regular a la provocación
del vómito o al abuso de laxantes, diuréticos o enemas.
2. Tipo no purgativo: durante el episodio actual de BN,
el paciente utiliza otras conductas compensatorias
inadecuadas como el ayuno o el ejercicio excesivo,
pero no se entrega de forma regular a la provocación
del vómito o al abuso de laxantes, diuréticos o enemas.
Trastorno de la conducta alimentaria no especificado
Esta categoría corresponde a trastornos alimentarios que no
cumplen los criterios de ninguno de los trastornos específicos.
Por ejemplo:
1. En las mujeres, se cumplen todos los criterios de AN,
salvo que la paciente tiene reglas regulares.
2. Se cumplen todos los criterios de AN salvo que, a
pesar de un adelgazamiento importante, el peso actual
del paciente se encuentra dentro de los límites normales.
3. Se cumplen todos los criterios de BN, excepto que
las comidas compulsivas y los mecanismos compensatorios
inadecuados ocurren con una frecuencia menor de dos
veces a la semana o su duración es inferior a los 3 meses.
4. Uso regular de una conducta compensatoria inadecuada
por una persona de peso corporal normal tras la ingesta
de pequeñas cantidades de comida.
5. Masticación y escupido repetidos de grandes cantidades
de alimentos sin tragarlos.
Trastorno alimentario compulsivo
A. Episodios regulares de comida compulsiva sin uso regular de
las conductas compensatorias inadecuadas características de
la BN
B. Los episodios de comida compulsiva deben ocurrir al menos
2 días a la semana durante un período de 6 meses
Tomado de American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-IV-TR, ed 4, text revision, Washington, DC, 2000,
American Psychiatric Association. Se esperan cambios de estos criterios diagnósticos en la 5ª edición del DSM.
AN, anorexia nerviosa; BN, bulimia nerviosa; TCANE, trastorno de la conducta alimentaria no especificado.
como dos entidades clínicas distintas y separadas. En el cuadro
23-1 se recogen los criterios diagnósticos actuales de AN.
El DSM-IV-TR especifica en la AN un «rechazo a mantener
un peso corporal en o por encima de un peso mínimamente
normal para la edad y la talla (es decir, un peso corporal inferior
al 85% del esperado)» (APA, 2000). El déficit de peso puede
ser secundario a un adelgazamiento voluntario o debido a una
insuficiente ganancia de peso durante el crecimiento lineal en la
infancia y la adolescencia. Es probable que se elimine este punto
de corte del 85% respecto al déficit de peso en el DSM-5.
La determinación del «peso mínimamente normal» es
problemática. A menudo se usan los estándares de peso de la
Metropolitan Life Insurance Company, pero los pesos recomendados para las distintas tallas son distintos en las tablas de
1959 y 1983. Los especialistas en dietética suelen calcular el
peso corporal deseable usando el método Hamwi.* Sin embargo,
este método no es recomendable para los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (TCA) porque los cálculos de
peso corporal «normal» son mucho menores que con otros sistemas. La utilización del índice de masa corporal (IMC) disfruta
de una aceptación cada vez mayor en los pacientes afectados
por AN. A pesar de que en la mayoría de las personas sanas se
considera normal un IMC de 19-25 kg/m2, en individuos con
*Método de Hamwi en la mujer: 45 kg para los primeros 152 cm de altura y 3 kg
por cada 2,5 cm por encima de 152 cm, más un 10% en aquellas de complexión
grande y menos un 10% en las de complexión pequeña. En hombres: 48 kg para
los primeros 152 cm de altura y 3 kg por cada 2,5 cm por encima de 152 cm, más
un 10% en aquellos de complexión grande y menos un 10% en los de complexión
pequeña.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 23 | La nutrición en los trastornos de la conducta alimentaria 491
AN el objetivo es un IMC de 19-20 kg/m2 (Royal College of
Psychiatrists, 2005).
En niños y adolescentes, deberían obtenerse los datos sobre
el crecimiento con el fin de determinar si existen desviaciones del
crecimiento lineal respecto a las curvas de altura premórbida. De
haberse producido un retraso del crecimiento, el cálculo del déficit
de peso se efectuará con relación al percentil de altura premórbida.
En los niños y adolescentes de 11 a 17 años, el peso corporal se
calculará a partir de las tablas de pesos y tallas del National Center
for Health Statistics (NCHS) (v. apéndices 11 y 15).
Los valores de referencia del IMC (v. apéndices 12 y 16)
dependen de la edad; por consiguiente, la valoración del IMC
en niños y adolescentes debería relacionarse con los percentiles
del IMC (Royal College of Psychiatrists, 2005). De nuevo, la
valoración del IMC se basará en la altura esperada, en lugar de
la real, en caso de sospecha de retraso del crecimiento. Se puede
aplicar un IMC comprendido entre los percentiles 14 y 39 para
definir un objetivo de peso inicial que se modificará con arreglo
al peso previo, la fase del desarrollo puberal y el crecimiento
previsto (Golden et al., 2008).
Los pacientes con AN sufren una distorsión de la imagen
corporal que los hace sentirse gordos aunque su estado suele ser
caquéctico. Algunas personas se sienten con sobrepeso en todo
el cuerpo y otras se preocupan por la gordura de una parte específica del cuerpo, como el abdomen, las nalgas o los muslos.
La amenorrea, definida como la falta de, al menos, tres períodos menstruales consecutivos en mujeres posmenárquicas,
constituye un criterio diagnóstico problemático, ya que la menstruación se mantiene en algunas pacientes a pesar de tener un peso
corporal muy bajo (Attia y Roberto, 2009); es muy probable que
este criterio se suprima en el DSM-5 que se publicará en breve.
El desarrollo de la AN durante del período prepuberal puede
dar lugar a la parada de la maduración sexual con un retraso de
la menarquia (amenorrea primaria). Los varones adolescentes
jóvenes con AN pueden tener una deficiencia de estrógenos y
testosterona con parada del crecimiento y del desarrollo sexual.
La AN puede dividirse en dos subtipos diagnósticos: restrictiva y compulsiva/purgativa. El tipo restrictivo se caracteriza
por una restricción de los alimentos sin episodios de atracones ni
purgas (vómitos provocados o abuso de laxantes, enemas o diuréticos). El tipo compulsivo/purgativo se caracteriza por episodios
periódicos de atracones compulsivos o conducta purgativa. La
AN puede manifestarse inicialmente de forma restrictiva, pero,
a medida que la enfermedad evoluciona en el tiempo, puede
convertirse en un subtipo compulsivo/purgativo.
Las características psicológicas que acompañan a la AN son
el perfeccionismo, la compulsividad, la evitación del daño, el
sentimiento de ineficacia, el pensamiento inflexible, la expresión
emocional contenida y oculta y una limitación de la espontaneidad social. Con la AN pueden coexistir otros cuadros psiquiátricos entre los que se encuentran la depresión, trastornos por
ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastornos de
la personalidad y consumo de drogas.
La depresión acompaña a la enfermedad en algún momento
de la vida en el 50-75% de las personas con AN; sin embargo, los
síntomas de depresión pueden remitir durante la rehabilitación
nutricional y el restablecimiento del peso. Pero el índice de
suicidios es mayor en las personas con AN que en la población
general, por lo que es esencial una valoración psiquiátrica simultánea. Más del 40% de los pacientes con AN tienen también un
TOC. El comienzo del TOC suele preceder a la AN y muchos
enfermos siguen teniendo sintomatología aunque se restablezca
el peso (APA, 2006).
Las tasas brutas de mortalidad comprenden el 0-8% en distintos estudios y la tasa de mortalidad acumulada se sitúa en
el 2,8% (Keel, 2010). La malnutrición, la deshidratación y las
alteraciones electrolíticas pueden provocar la muerte debido a insuficiencia cardíaca o arritmias mortales (McCallum et al., 2006).
En conjunto, alrededor del 50% de las muertes se atribuyen a
complicaciones médicas directas de la AN (Steinhausen, 2002).
Bulimia nerviosa
La bulimia nerviosa (BN) es un trastorno caracterizado por episodios recidivantes de atracones compulsivos seguidos de una o
varias conductas compensatorias inadecuadas con las que se trata
de evitar la ganancia de peso. Estas conductas son la provocación
del vómito, el abuso de laxantes y diuréticos, el ejercicio compulsivo o el ayuno. La prevalencia de la BN a lo largo de la vida
en las mujeres adultas jóvenes estadounidenses es del 1 al 3%,
mientras que en los varones, su frecuencia es aproximadamente
de la décima parte que en las mujeres.
A diferencia de los pacientes con AN del subtipo compulsivo/
purgativo, es típico que los que sufren BN tengan un peso normal.
Igual que en la AN, estos pacientes le dan gran importancia a la
forma y al tamaño del cuerpo, y a menudo están frustrados por su
incapacidad para lograr un estado de peso inferior al normal.
Suele creerse que el vómito es la principal característica de
la BN, pero el factor fundamental para su diagnóstico es la conducta de atracones compulsivos. Un atracón es el consumo de
una cantidad anormalmente grande de comida en un período
concreto (en general aproximadamente 2 h), en el que se tiene
una sensación de pérdida del control. Aunque la cantidad de
alimentos y el contenido calórico de un atracón son variables, el
número de calorías suele oscilar entre 1.000 y 2.000 (Fairburn
y Harrison, 2003). A pesar de que los pacientes con BN suelen
consumir cantidades muy grandes de alimentos ricos en energía, como postres y tentempiés salados, los atracones pueden
también componerse de alimentos poco calóricos, como fruta y
ensaladas. Los pacientes pueden referir un episodio de comida
compulsiva cuando la cantidad de alimento que han consumido
no es en absoluto excesiva. Aunque estos «atracones subjetivos»
pueden no apoyar el diagnóstico de BN, los sentimientos que
estas personas tienen con respecto a su conducta alimentaria
merecen un estudio más detenido.
Los pacientes con BN desarrollan conductas compensatorias
con las que intentan contrarrestar las comidas compulsivas. La
elección de las conductas compensatorias permite subdividir a
la BN en purgativa y no purgativa. Los pacientes con BN de
tipo purgativo se entregan de manera periódica a la provocación
del vómito o al abuso de laxantes, enemas o diuréticos. Los que
sufren una BN de tipo no purgativo no realizan este tipo de
conductas, sino que ayunan o hacen un ejercicio excesivo para
compensar sus atracones. Para cumplir los criterios del DSM-IVTR de BN, los episodios de comida compulsiva y las conductas
compensatorias inadecuadas repetidas deben ocurrir al menos
dos veces a la semana por término medio y durante un período
de 3 meses; es probable que la frecuencia con la que deben darse
estos episodios se reduzca en los criterios revisados del DSM5. Los actuales criterios diagnósticos de la APA para la BN se
recogen en el cuadro 23-1.
Los pacientes con BN presentan a menudo estados emocionales adversos del tipo del estado de ánimo lábil, frustración,
ansiedad e impulsividad y también son habituales comorbilidades
psiquiátricas como depresión, trastornos por ansiedad, trastornos
de la personalidad, consumo de drogas y conductas autolesivas.
492 PARTE 4 | Nutrición para la salud y el buen estado físico
En comparación con los de AN, los pacientes con BN suelen
avergonzarse y sufrir por sus síntomas, lo que facilita su compromiso con el tratamiento.
Las etiologías que se han propuesto para el desarrollo de la BN
son los modelos adictivos, familiares, socioculturales, cognitivoconductuales y psicodinámicos (APA, 2006). El tratamiento y la vigilancia de los pacientes con BN, con o sin enfermedad psiquiátrica
acompañante, debe hacerlos un profesional de la salud mental.
Las tasas de mortalidad de la BN son más bajas que las observadas en la AN. Las tasas brutas de mortalidad oscilan del 0
al 2% en distintos trabajos, y la tasa de mortalidad acumulada es
del 0,4% (Keel y Brown, 2010).
Trastorno de la conducta alimentaria
no especificado
Alrededor de la mitad de los pacientes con trastornos alimentarios entran dentro del grupo diagnóstico del trastorno de la
conducta alimentaria no especificado (TCANE). En esencia,
estas personas cumplen la mayoría, pero no todos, de los criterios de la AN o de la BN (p. ej., una mujer que cumple todos
los criterios de la AN salvo la amenorrea; una paciente antes
obesa que, a pesar de un adelgazamiento extremo, una conducta
alimentaria patológica y amenorrea no cumple con el criterio
de AN de un peso corporal inferior al 85% de lo esperado;
una persona con conductas de comida compulsiva y purgativa,
pero con menos frecuencia o durante un período más corto
del especificado para la BN, o un paciente que no incurre en
episodios de comida compulsiva pero que vomita después de
ingerir una comida de tamaño normal o un tentempié). Desde
el punto de vista clínico, el paciente con TCANE debe recibir
un tratamiento que concuerde con la asistencia razonable y acostumbrada de la AN o la BN. Un tratamiento inadecuado puede
hacer que se desarrollen todos los criterios de una AN o una
BN. Además, los pacientes que cumplen los criterios de TAC, un
grupo diagnóstico creado solo con fines de investigación, deben
ser diagnosticados de TCANE. Para los criterios diagnósticos
de TCANE de la APA, véase el cuadro 23-1. Es probable que un
número mayor de pacientes satisfaga los criterios de AN y BN y
un número más bajo cumpla los criterios de TCA subclínicos
(p. ej., TCANE) al aplicar las revisiones propuestas de los criterios diagnósticos (DSM-5).
Trastorno alimentario compulsivo
Los criterios de investigación para el trastorno alimentario
compulsivo (TAC) se recogen en el cuadro 23-1. La ingestión
compulsiva, similar a la de la BN, es característica del TAC, pero
no existen conductas compensatorias inadecuadas después de
los atracones. Estos episodios deben tener una frecuencia de al
menos dos veces a la semana durante un período de 6 meses.
Los pacientes con TAC tienen un sentimiento de impotencia
sobre su comida similar al de los enfermos con BN. Tras los
atracones hay un sufrimiento emocional importante caracterizado por sentimientos de disgusto, culpa y depresión. El TAC
suele iniciarse al final de la adolescencia o a principios del tercer
decenio, y es 1,5 veces más frecuente en las mujeres que en los
varones.
La mayoría de los pacientes con este trastorno tienen sobrepeso, y su prevalencia es del 15% al 50% entre las personas
que participan en programas de control del peso. Además, la prevalencia a lo largo de la vida de la depresión mayor, el consumo
de drogas y los trastornos de la personalidad puede ser mayor
en los pacientes con TAC.
Trastornos de la conducta alimentaria
en los niños
Los trastornos de la conducta alimentaria se manifiestan en la mayoría de los casos durante la adolescencia o al principio de la edad
adulta. Cuando se sospecha uno de estos trastornos en un niño o
adolescente joven, el uso de los criterios DSM puede ser problemático, ya que la presentación clínica difiere de la que se observa
en los adolescentes mayores y los adultos jóvenes. Las quejas de
náuseas, dolor abdominal y dificultad para tragar pueden coexistir
con la preocupación por el peso, la forma y la gordura corporales.
El niño puede evitar los alimentos, provocarse el vómito y hacer
demasiado ejercicio, pero es raro que abuse de los laxantes.
Todo niño o adolescente que efectúe prácticas no saludables
de control del peso o que piense de forma obsesiva en la comida,
en la forma o el tamaño de su cuerpo o en el ejercicio corre el
riesgo de desarrollar un trastorno alimentario. Además, estos niños
pueden mostrar otras conductas obsesivas o depresión. El comienzo
precoz de la AN puede dar lugar a un retraso o a una limitación del
crecimiento lineal, osteopenia y osteoporosis. La AN se ha descrito
en niños de tan solo 7 años de edad. La proporción de varones
a mujeres puede ser mayor en este grupo de edad y el trastorno
aparece en muchas culturas y grupos étnicos distintos. La BN es
rara en los niños (APA, 2006).
La relación entre las conductas alimentarias problemáticas
de los niños y el desarrollo de trastornos alimentarios en etapas
posteriores de la vida es un motivo de preocupación. Un estudio
longitudinal realizado en 800 niños demostró que los conflictos alimentarios, las dificultades con las comidas y las comidas
desagradables eran factores de riesgo para el desarrollo de un
trastorno de la conducta alimentaria (Kotler et al., 2001).
Los trastornos de la conducta alimentaria en los niños descritos
por Bryant-Waugh (2007) engloban la AN y, rara vez, la BN, así
como el trastorno emocional con evitación alimenticia, las comidas
selectivas, las comidas restrictivas, el rechazo de alimentos, la disfagia funcional y el síndrome de rechazo generalizado (tabla 23-1).
Igualmente, se han propuesto y se están formulando diversas modificaciones de los criterios diagnósticos para TCA en la población
pediátrica en el DSM-5 (Bryant-Waugh et al., 2010).
Ta b la
23-1
Trastornos de la alimentación en niños de 8 a 14 años
Trastorno
de la alimentación
Anorexia nerviosa
Bulimia nerviosa
Características
Pérdida de peso (p. ej., por evitación de
alimentos, vómitos provocados, ejercicio
excesivo, consumo abusivo de laxantes)
Percepción alterada del peso y/o la
morfología
Preocupación excesiva por el peso y/o la
morfología, los alimentos y/o su ingesta
Atracones recurrentes seguidos de
conductas purgativas y/o restricción
de alimentos
Sensación de falta de control
Percepción alterada del peso y/o la
morfología
Tomado de Bryant-Waugh R, and Lask, R: Overview of the eating
disorders. In Lask B, Bryant-Waugh R, editors: Eating disorders in
childhood and adolescence, 3rd Ed., East Sussex, UK, 2007, Routledge.
Capítulo 23 | La nutrición en los trastornos de la conducta alimentaria 493
Enfoque terapéutico
El tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria requiere un enfoque multidisciplinario con intervenciones psiquiátricas/psicológicas, médicas y nutricionales. El tratamiento, que
se lleva a cabo en distintos planos asistenciales dependiendo
de la gravedad de la enfermedad, puede consistir en la hospitalización del paciente, el tratamiento en una residencia, una
hospitalización de día, un tratamiento ambulatorio intensivo o
un tratamiento ambulatorio convencional.
El tratamiento hospitalario puede hacerse en una unidad psiquiátrica o médica, y es muy recomendable utilizar un protocolo
conductual desarrollado específicamente para los pacientes con
ese tipo de trastornos. Los programas residenciales de tratamiento
aportan, de igual modo, asistencia durante 24 h, pero no suelen
estar preparados para atender a pacientes inestables desde el
punto de vista médico o psiquiátrico. Existen, además, programas de tratamiento de día en un centro hospitalario. En ellos,
los pacientes reciben inicialmente tratamiento multidisciplinar
especializado durante 6 a 8 h diarias entre 5 y 7 días a la semana.
La asistencia necesaria disminuye de manera gradual conforme
avanza el tratamiento. La modalidad terapéutica menos intensiva
es la asistencia ambulatoria; sin embargo, esta forma requiere un
esfuerzo coordinado y activo de los médicos, los psicoterapeutas y
los especialistas en nutrición. El paciente puede someterse, igualmente, a un tratamiento ambulatorio intensivo en el que recibirá
varias horas semanales de asistencia multidisciplinar. Las sesiones
pueden programarse después de comer o a comienzos de la tarde,
para permitir la asistencia después del colegio o el trabajo.
La Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating
Disorders (APA, 2006) contiene directrices completas para la formulación e implantación de planes terapéuticos en pacientes con
AN, BN, TCANE y TAC. Estas directrices ofrecen recomendaciones terapéuticas específicas (p. ej., rehabilitación nutricional,
tratamiento médico, intervenciones psicológicas, tratamiento
farmacológico) y distintos grados de intervenciones psicológicas
para los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria.
Además, la Society for Adolescent Medicine (SAM, 2003), la
American Academy of Pediatrics (AAP, 2003), Committee on
Adolescence (Rosen et al., 2010) y la American Dietetic Association (ADA, 2006) han publicado declaraciones sobre la política y
la posición que se deben adoptar en relación con las directrices
para un tratamiento efectivo de este tipo de trastornos.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Manifestaciones clínicas
y complicaciones médicas
Aunque los trastornos de la conducta alimentaria se clasifican
como enfermedades psiquiátricas, van acompañados de importantes complicaciones médicas, de morbilidad y de mortalidad.
Los hábitos de control del peso de los pacientes con AN y BN
provocan numerosos cambios fisiológicos, algunos de los cuales
son modificaciones menores secundarias a la reducción de la
ingesta energética, pero otros son alteraciones patológicas que
pueden tener consecuencias a largo plazo, e incluso algunos son
cuadros potencialmente mortales.
Anorexia nerviosa
Los pacientes con AN tienen un aspecto típico y peculiar (fig. 23-1).
Su complexión caquéctica y prepuberal los hace parecer a menudo
más jóvenes de lo que son. Las manifestaciones físicas habituales
son la presencia de lanugo (un vello blando y suave), pelo seco y
Figura 23-1 Signos y síntomas físicos y clínicos de bulimia
nerviosa y anorexia nerviosa. ECG, electrocardiograma; RTP,
reflejos tendinosos profundos.
quebradizo, hipercarotenemia, intolerancia al frío y cianosis de las
extremidades.
La desnutrición proteico-calórica en la AN, con la consiguiente pérdida de masa corporal magra, se asocia a la reducción de masa ventricular izquierda y disfunción sistólica.
Las complicaciones cardiovasculares consisten en bradicardia,
hipotensión ortostática y arritmias cardíacas. La desnutrición
proteico-calórica y las carencias de tiamina, fósforo, magnesio y
selenio se asocian a insuficiencia cardíaca en la AN; no obstante,
la función cardíaca puede restablecerse en gran medida merced
a la corrección de las carencias nutricionales y la recuperación
del peso idóneo (Birmingham y Gritzner, 2007).
Las complicaciones gastrointestinales secundarias a la inanición son el vaciado gástrico retardado, la disminución de la
motilidad del intestino delgado y el estreñimiento. Las molestias
de meteorismo abdominal y de sensación prolongada de plenitud
abdominal complican el proceso de realimentación.
La osteopenia significativa aparece de manera frecuente
y temprana en la evolución del trastorno tanto en el hombre
como en la mujer; se ha estimado que el 92% de los afectados
presentan una densidad mineral ósea (DMO) concordante con
un diagnóstico de osteopenia, y el 40% tienen una DMO concordante con osteoporosis (Mehler y MacKenzie, 2009). Se ha
descrito que la hormonoterapia restitutiva y el tratamiento con
bisfosfonatos son ineficaces o bien no se han estudiado de forma
494 PARTE 4 | Nutrición para la salud y el buen estado físico
adecuada en el ámbito de la AN. Se recomienda la ganancia de
peso como primera línea de tratamiento para la mejora de la
DMO en chicas adolescentes afectadas por AN (Golden, 2005).
Por desgracia, la AN suele seguir una evolución prolongada
asociada a frecuentes recidivas que producen adelgazamiento.
En estos casos, el restablecimiento de la densidad mineral ósea
puede entrañar dificultades y, en algunos estudios, se ha señalado
que este parámetro no puede recuperarse por completo (Mehler
y MacKenzie, 2009).
Los niños y adolescentes con AN desarrollan complicaciones
médicas específicas que afectan al crecimiento y desarrollo normales, tales como retraso del crecimiento, reducción de la masa
ósea máxima y anomalías estructurales cerebrales (SAM, 2003).
Bulimia nerviosa
Los signos y síntomas clínicos de la BN son difíciles de detectar
porque los pacientes suelen tener un peso normal y mantienen su
conducta en secreto. Cuando se provocan vómitos pueden encontrarse datos clínicos como: 1) callosidades en el dorso de la mano
que utilizan para estimular el reflejo faríngeo, lo que se conoce
como signo de Rusell; 2) aumento del tamaño de las glándulas parótidas, y 3) erosiones del esmalte dental con aumento de las caries
debido a la presencia frecuente de ácido gástrico en la boca.
Los vómitos crónicos pueden dar lugar a deshidratación,
alcalosis e hipopotasemia. Las manifestaciones clínicas habituales
son dolor de garganta, esofagitis, hematemesis leve (vómitos
con sangre), dolor abdominal y hemorragias subconjuntivales.
Complicaciones gastrointestinales más graves son los desgarros
esofágicos de Mallory-Weiss, casos raros de rotura esofágica y
dilatación gástrica aguda o rotura del estómago. El jarabe de
ipecacuana, utilizado a menudo para provocar el vómito, puede
provocar una lesión miocárdica irreversible y muerte súbita.
El abuso de los laxantes produce deshidratación, elevación de
las concentraciones séricas de aldosterona y vasopresina, hemorra­
gias rectales, atonía intestinal y cólicos abdominales. El abuso
de diuréticos puede provocar deshidratación e hipopotasemia.
Pueden producirse arritmias cardíacas como consecuencia de las
alteraciones del equilibrio ácido-base y de los electrólitos secundarias a los vómitos y el abuso de laxantes y diuréticos. Aunque la
amenorrea característica de la AN es poco frecuente en la BN, sí
pueden encontrarse irregularidades menstruales (v. fig. 23-1).
Tratamiento psicológico
Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades psiquiátricas complejas que requieren una valoración psicológica y
un tratamiento continuado. La evaluación de la fase de desarrollo
cognitivo y psicológico del paciente, los antecedentes familiares,
la dinámica familiar y la psicopatología son esenciales para el
desarrollo de un programa terapéutico psicosocial completo.
Los objetivos a largo plazo de las intervenciones psicosociales
en la AN son: 1) ayudar a que el paciente comprenda y coopere en
su rehabilitación nutricional y física; 2) ayudarle a que comprenda
y cambie las conductas y actitudes disfuncionales relacionadas
con sus trastornos alimentarios; 3) mejorar su funcionamiento
interpersonal y social, y 4) tratar la psicopatología y los conflictos psicológicos que refuerzan o mantienen sus conductas
alimentarias perturbadas. En la fase aguda de la enfermedad,
los pacientes con AN y malnutridos son negativistas y obsesivos,
lo que dificulta la realización de una psicoterapia formal. En
este estadio, la terapia psicológica suele centrarse en el refuerzo
conductual positivo de restablecimiento del peso, lo que incluye
el elogio de los esfuerzos positivos, el consuelo, el entrenamiento
y el estímulo.
Los programas de tratamiento hospitalario suelen utilizar
refuerzos de la conducta vinculando el logro de privilegios como
la actividad física (frente al reposo en cama), los permisos para
salir de la unidad, las visitas, con logros en la ganancia de peso y
en la mejora de las conductas alimentarias.
Una vez corregida la malnutrición e iniciada la recuperación
del peso, es más probable que los pacientes con anorexia nerviosa
puedan beneficiarse de la psicoterapia. La psicoterapia puede ayudar a que el paciente conozca y cambie sus pensamientos, actitudes,
motivos, conflictos y sentimientos disfuncionales relacionados con
el trastorno alimentario. Los cuadros pediátricos asociados, entre
ellos los trastornos del estado de ánimo o las deficiencias en el
control de los impulsos, así como la prevención de las recidivas,
deben incluirse en el plan de tratamiento psicoterapéutico. La
recuperación puede precisar varios años de psicoterapia activa.
La terapia cognitiva conductual (TCC) es una intervención
muy eficaz en el tratamiento de los síntomas agudos de la BN
(Fairburn, 2008). No obstante, los médicos pueden combinar
elementos de varias modalidades de psicoterapia en el transcurso
del tratamiento. En algunos casos, la terapia complementaria de
la familia y el matrimonio puede ser beneficiosa.
Se dispone de varias herramientas y cuestionarios psicológicos
para valorar a los pacientes con TCA. Las medidas de autoevaluación pueden utilizarse con fines de cribado, mientras que
las entrevistas estructuradas suelen emplearse para confirmar el
diagnóstico. Algunas herramientas representativas son el Eating
Attitudes Test, el Eating Disorder Inventory, la Eating Disorder
Examination, el Eating Disorder Questionnaire y la Yale-BrownCornell Eating Disorder Scale (APA, 2006).
Rehabilitación
y asesoramiento nutricional
La rehabilitación nutricional abarca la evaluación nutricional, el
tratamiento nutricional médico (TNM), el asesoramiento nutricional y la educación nutricional. Aunque los distintos trastornos
alimentarios son enfermedades separadas, sus consecuencias sobre
la nutrición y su tratamiento nutricional presenta similitudes.
Valoración de la nutrición
La valoración de la nutrición abarca sistemáticamente la anamnesis de la dieta y la valoración de los índices bioquímicos, metabólicos y antropométricos del estado nutritivo.
Anamnesis de la dieta
Las directrices para la anamnesis deben incluir una evaluación de
la ingesta energética, el consumo de macronutrientes y micronutrientes, las actitudes ante la ingesta de alimentos y las conductas
alimentarias (v. capítulo 4).
Anorexia nerviosa
Las personas con AN de subtipo restrictivo suelen consumir
menos de 1.000 kcal/día. La evaluación de la ingesta energética
típica evita una alimentación excesiva o deficiente al principio de
la rehabilitación nutricional y abre un diálogo sobre las necesidades calóricas durante las fases de realimentación y mantenimiento
del peso de la rehabilitación nutricional. Una ingesta insuficiente
de energía hace que el consumo de hidratos de carbono, proteínas
y grasas sea inferior al normal. Históricamente se describía a
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 23 | La nutrición en los trastornos de la conducta alimentaria 495
los pacientes con AN como limitadores de los hidratos de carbono,
pero en la actualidad existe una tendencia a evitar los alimentos
que contienen grasa. La ingesta de alimentos observada en 30
pacientes reveló que los que tenían AN consumían una cantidad
de grasa significativamente menor (del 15% al 20% de las calorías)
que los controles sanos. La contribución porcentual de calorías de
las proteínas puede estar, por término medio, por encima de lo habitual, pero la adecuación de la ingesta depende del consumo total
de calorías. Por ejemplo, el porcentaje de calorías puede seguir
siendo el mismo, pero a medida que la ingesta calórica disminuye,
la cantidad real de proteínas se reduce en la misma proporción.
Las personas afectadas por AN de subtipo atracón-purgación se
caracterizan por unos patrones dietéticos más irregulares, por lo
que el consumo de energía debe valorarse a lo largo del espectro
de ingesta restrictiva y atracones (Burd et al., 2009).
Muchos pacientes con AN observan dietas vegetarianas. El
especialista en nutrición debe averiguar si la adopción de esta
dieta precedió a la aparición de la AN. El vegetarianismo puede
ser una vía encubierta de restricción de la ingesta, lo que representaría un hallazgo psicopatológico del trastorno (Royal
College of Psychiatrists, 2005). Muchos programas no permiten
las dietas vegetarianas durante la fase de recuperación del peso del
tratamiento, mientras que otros sí las aceptan. Es preciso conocer
la relación existente entre las influencias sociales, culturales y
familiares, así como las creencias religiosas vinculadas con el
vegetarianismo del paciente. De permitirse que la persona con
AN observe una dieta vegana o vegetariana a lo largo de esta fase,
se tratará de garantizar una ingesta adecuada de fosfato para evitar
la hipofosfatemia, en especial en el transcurso de la fase inicial de
la realimentación (Royal College of Psychiatrists, 2005).
La ingesta calórica inadecuada, la variedad limitada en la dieta
y una mala representación de los distintos grupos de alimentos
hacen que el consumo de vitaminas y minerales en los pacientes
con AN sea inadecuado. En general, la ingesta de micronutrientes es proporcional a la de macronutrientes; por tanto, los
pacientes con AN que limitan de forma continua la ingesta de
grasas son los que tienen mayor riesgo de que la de vitaminas
liposolubles y de ácidos grasos esenciales sea insuficiente. Sobre
la base de la historia dietética de 30 días, Hadigan et al. (2000)
encontraron que más del 50% de 30 pacientes con AN no cumplían con las necesidades recomendadas de vitamina D, calcio,
folato, vitamina B12, magnesio, cobre y cinc.
Al hacer la anamnesis dietética, también hay que determinar la
ingestión típica de líquidos, ya que las alteraciones del equilibrio
hídrico son frecuentes en esta población. Algunos pacientes limitan fuertemente su ingestión, ya que no toleran la sensación de
plenitud tras la ingestión de líquido, mientras que otros beben
cantidades excesivas intentando evitar el hambre. La restricción
o el consumo extremos de líquidos pueden requerir la vigilancia
de la densidad de la orina y de los electrólitos séricos.
Muchas personas con AN consumen cantidades excesivas
de edulcorantes artificiales y bebidas endulzadas (Marino et al.,
2009). Se debe abordar el uso de estos productos durante el período de rehabilitación nutricional.
Bulimia nerviosa
La alimentación caótica, la cual comprende desde la alimentación
restrictiva a los atracones, pasando por la alimentación normal,
es una característica distintiva de la bulimia nerviosa. La ingesta
energética puede ser imprevisible en la BN. El contenido calórico
de un atracón, el grado de absorción de calorías después del mismo, y el nivel de restricción calórica entre los atracones sucesivos
hacen que la determinación de la ingesta energética total resulte
un desafío. Las personas con bulimia suponen que los vómitos son
un mecanismo eficaz de eliminación de las calorías consumidas
durante los episodios de atracón, pero se trata de una idea errónea.
En un estudio sobre el contenido calórico de los alimentos ingeridos y purgados efectuado en un laboratorio de alimentación, se
observó que, como grupo, los pacientes con BN consumían una
media de 2.131 kcal durante un atracón y solamente vomitaban
979 posteriormente (Kaye et al., 1993). Como regla general, se
debe recordar a los pacientes que se retiene alrededor del 50%
de las calorías consumidas durante un atracón.
El recordatorio de 24 h no constituye una herramienta de gran
utilidad, debido a la variabilidad de un día respecto a otro. Para
valorar la ingesta energética, resulta de utilidad el registro del
consumo diario de alimentos a lo largo de 1 semana. En primer
lugar, se determinará el número de días exentos de atracones
(que puede incluir los días con ingesta restrictiva y normal) y se
calculará su valor calórico; a continuación, se definirá el número
de días de atracones y el contenido calórico aproximado, y se
deducirá un 50% del contenido calórico de los atracones que se
hayan seguido de episodios de vómitos; por último, se estimará
el promedio de la ingesta calórica a lo largo del período de 7 días.
La ingesta calórica media, además del intervalo de valores, tiene
interés en el proceso de asesoramiento.
La ingesta nutricional en personas con BN depende del ciclo
de atracones y alimentación restrictiva; la calidad global de la
dieta y la ingesta de micronutrientes podrían ser inadecuadas.
Un estudio sobre la ingesta dietética durante 14 días en 50 individuos con BN puso de manifiesto que, al menos, el 50% de
los participantes consumían menos de dos terceras partes de las
cantidades diarias recomendadas (CDR) de calcio, hierro y cinc
durante los días exentos de atracones. Por otra parte, las ingestas
de cinc y hierro continuaban siendo insuficientes en el 25% de
las personas estudiadas al considerar la ingesta global (es decir,
días de atracón y días exentos de ellos) (Gendall, 1997). Es preciso
señalar que los vómitos provocan la pérdida de nutrientes incluso
en personas que observan una dieta aparentemente adecuada,
lo que dificulta la valoración de la idoneidad de la ingesta nutricional. Se debería determinar si el paciente consume vitaminas
y complementos minerales teniendo en cuenta la retención de
estos nutrientes después de vomitar.
Conducta alimentaria
Las actitudes, las conductas y los hábitos alimenticios característicos de la AN y la BN se recogen en el cuadro 23-2. Las
aversiones alimenticias, frecuentes en esta población, incluyen
la carne roja, los alimentos preparados al horno, los postres,
los productos lácteos ricos en grasas, las grasas añadidas, los
alimentos fritos y las bebidas calóricas. Los enfermos con trastornos de la conducta alimentaria suelen considerar que determinados alimentos o grupos de alimentos son absolutamente
«buenos» o absolutamente «malos». Hay que identificar las
creencias irracionales y el pensamiento dicotómico sobre
las elecciones alimenticias y combatirlas durante todo el proceso
del tratamiento.
En la evaluación, es importante determinar las conductas no
habituales o ritualistas, como son la ingestión de los alimentos
de una forma atípica o con utensilios no tradicionales, combinaciones raras de alimentos o uso excesivo de especias, vinagre,
zumo de limón y edulcorantes artificiales. Los espacios entre las
comidas y el tiempo que se dedica a ellas son otros elementos
que se deben identificar. Muchos pacientes guardan la ración de
496 PARTE 4 | Nutrición para la salud y el buen estado físico
C u a d ro 23-2
Evaluación de las actitudes, conductas
y hábitos alimentarios
1. Actitudes alimentarias
A. Aversión a los alimentos
B. Alimentos seguros, peligrosos, prohibidos
C. Pensamiento mágico
D. Alimentos desencadenantes de comidas compulsivas
E. Ideas sobre las cantidades adecuadas de alimentos
2. Conductas alimentarias
A. Conductas ritualistas
B. Combinaciones extrañas de alimentos
C. Estacionalidad atípica de los alimentos
D. Uso excesivo y atípico de edulcorantes sin calorías
E. Uso atípico de los cubiertos de mesa
3. Hábitos alimentarios
A. Patrón de ingestión
(1) Número de comidas y tentempiés
(2) Horas del día
(3) Duración de las comidas y los tentempiés
(4) Ambiente de las comidas: dónde y con quién
(5) Forma de consumirlas: sentado o de pie
B. Evitación de ciertos grupos de alimentos, en especial
aquellos con elevado contenido energético
C. Variedad de alimentos consumidos
D. Ingesta de líquidos: restrictiva o excesiva
Adaptado de Schebendach J, Nussbaum M: Nutrition management in adolescents
with eating disorders, Adolesc Med: State of the Art Rev 3(3):545, 1992.
alimentos que se permiten hasta las últimas horas del día, mientras que otros temen comer después de una determinada hora.
Muchos pacientes con AN comen muy lentamente, a menudo
jugando con los alimentos y cortándolos en trozos muy pequeños,
lo que a veces es una táctica para evitar su ingestión, pero que
también puede ser un efecto de la inanición (Keys et al., 1950). De
manera frecuente, los planes de tratamiento conductual incorporan
límites temporales para el consumo de comidas y tentempiés.
Muchos pacientes con BN comen con rapidez, reflejando
sus dificultades con las señales de saciedad. Además, pueden
identificar los alimentos que temen que puedan desencadenarles
un episodio de comida compulsiva. El paciente puede tener
una actitud de «todo o nada» ante estos alimentos «desencadenantes». Aunque es posible que prefiera evitarlos, resulta útil
ayudarle a que los reintroduzca en cantidades controladas y a
intervalos regulares.
Valoración bioquímica
La importante caquexia de la AN induce a esperar que los
índices bioquímicos correspondan a los de la malnutrición
(v. capítulo 8), pero rara vez es así. Los mecanismos de compensación son notables, y es posible que las alteraciones analíticas
no aparezcan hasta que la enfermedad está muy avanzada.
Las anomalías importantes del estado de las proteínas viscerales son poco frecuentes en la AN. En realidad, los fenómenos
adaptativos que tienen lugar durante la inanición crónica tienen
por objeto mantener el metabolismo proteico visceral a expensas
del compartimiento somático. Las concentraciones séricas de
albúmina suelen encontrarse dentro de los límites normales,
aunque al principio del tratamiento pueden estar enmascaradas
por la deshidratación (Swenne, 2004).
A pesar de consumir una dieta que suele ser baja en grasas y
colesterol, los sujetos con AN y malnutrición presentan, generalmente, una concentración total de colesterol elevada (Rigaud
et al., 2009). La rehabilitación nutricional no requiere la instauración de una dieta limitada pobre en grasas y colesterol a
pesar de la hiperlipidemia. Si la hiperlipidemia es anterior al
desarrollo de la AN, o si se identifican importantes antecedentes
familiares de hiperlipidemia, hay que reevaluar al paciente una
vez restablecido el peso y pasado un período de estabilización.
Las concentraciones de los lípidos también están alteradas en
los pacientes con BN. Estos enfermos tienden a comer alimentos pobres en grasa y energía durante las fases de restricción, y
alimentos ricos en grasa y en azúcar en los episodios de comida
compulsiva. La prescripción prematura de una dieta pobre en
grasa y colesterol es posible que solo refuerce este enfoque dicotómico de la ingesta alimenticia. Hay que tener cuidado para
equilibrar los extremos en los tipos y las cantidades de alimentos
que se consumen. Un perfil lipídico adecuado solo puede obtenerse tras un período de estabilización dietética. Los pacientes
con BN pueden tener también dificultades para consumir la grasa
necesaria para que su perfil lipídico sea normal.
La glucemia baja se debe a la deficiencia de los precursores
necesarios para la gluconeogenia y la producción de glucosa. La
producción de hormona tiroidea tiende a ser normal, pero la
desyodación periférica de la tiroxina favorece la formación de
triyodotironina inversa (rT3) menos activa metabólicamente que
la triyodotironina (T3), lo que resulta en un síndrome de T3 baja
(v. fig. 32-2). Este estado metabólico es característico de la AN y
es típico que desaparezca con el restablecimiento del peso. No se
recomienda el aporte sustitutivo de tiroxina (APA, 2006).
Deficiencias de vitaminas y minerales
La hipercarotenemia es una manifestación frecuente de la AN
que se atribuye a la movilización de los depósitos lipídicos, a las
modificaciones catabólicas secundarias, a la pérdida de peso y al
estrés metabólico. Una ingesta dietética excesiva de carotenoides
es menos habitual. Durante la rehabilitación nutricional los
carotenos séricos vuelven a la normalidad.
A pesar de las dietas claramente deficitarias, los informes sobre
alteraciones clínicas y bioquímicas de verdaderas enfermedades
por deficiencia son raros. La menor necesidad de micronutrientes
en el estado catabólico, el uso de suplementos de vitaminas y la
selección de alimentos ricos en micronutrientes pueden proteger de estas deficiencias. No obstante, se han descrito casos de
deficiencias de riboflavina, vitamina B6, tiamina, niacina, folato y
vitamina E por la AN en los pacientes más crónicos y de menor
peso (Altinyazar et al., 2009; Castro, 2004; Jagielska et al., 2007;
Prousky, 2003). Los pacientes que eluden los alimentos de origen
animal pueden presentar un riesgo de carencia de vitamina B12
(Royal College of Psychiatrists, 2005).
Las necesidades de hierro disminuyen debido a la amenorrea
y el estado catabólico general. Al comienzo del tratamiento, la
concentración de hemoglobina puede mostrar una elevación
falsa como consecuencia de la hemoconcentración secundaria
a la deshidratación. Asimismo, en los individuos desnutridos
puede observarse retención de líquidos y la hemodilución asociada
puede provocar una aparente disminución de la concentración de
hemoglobina. En los pacientes con AN y desnutrición grave, la
utilización del hierro puede encontrarse inhibida. La pérdida de
tejido magro origina una reducción de la masa de eritrocitos. El
hierro liberado a partir de dicha masa se une a la ferritina para su
almacenamiento. La saturación de las reservas de ferritina ligada
Capítulo 23 | La nutrición en los trastornos de la conducta alimentaria 497
al hierro potencia el riesgo de aumento del hierro libre, lo que
podría ocasionar daños celulares, por lo que es necesario evitar
los complementos de este elemento en esta fase del tratamiento
(Royal College of Psychiatrists, 2005). El hierro asociado a la
ferritina se libera de los depósitos a lo largo de la rehabilitación
nutricional y el restablecimiento del peso; este fenómeno suele
bastar para satisfacer las necesidades impuestas por la reparación
celular y la recuperación de la masa de eritrocitos. No obstante,
se debería repetir periódicamente la valoración de los pacientes
respecto al agotamiento de las reservas de hierro y la posible
conveniencia de los complementos de hierro en una fase ulterior
del tratamiento. Hutter et al. (2009) han presentado una revisión
completa de las alteraciones hematológicas asociadas a la AN.
Puede producirse una carencia de cinc secundaria a la ingesta energética insuficiente, la evitación de la carne roja y la
adopción de una dieta vegetariana. Aunque la carencia de este
mineral puede asociarse a una alteración del sentido del gusto y
a adelgazamiento, no se han publicado datos que indiquen que
esta carencia provoque ni perpetúe la AN. Se ha recomendado
la utilización de complementos de cinc para potenciar la ingesta
de alimentos y el aumento del peso corporal en estos pacientes,
si bien los indicios a favor de esta medida son escasos (Lock y
Fitzpatrick, 2009).
A pesar de que la elevada prevalencia de osteopenia y osteoporosis en la AN se debe, en gran medida, a desequilibrios
endocrinos y al adelgazamiento, es probable que las carencias
simultáneas de calcio, magnesio y vitamina D contribuyan en
su patogenia. Se recomienda realizar una absorciometría dual de
rayos X para definir el grado de afectación de la mineralización
ósea (v. capítulo 25).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Equilibrio hidroelectrolítico
Los vómitos y el uso de laxantes y diuréticos pueden provocar importantes desequilibrios hidroelectrolíticos en los pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria. El consumo de laxantes
puede producir hipopotasemia, y el de diuréticos, hipopotasemia
y deshidratación. Los vómitos inducen deshidratación, hipopotasemia y alcalosis con hipocloremia. La hiponatremia es otra
grave complicación, aunque menos frecuente.
La concentración de la orina disminuye y la diuresis aumenta
en la semiinanición. El edema es consecuencia de la malnutrición y la realimentación. La depleción de glucógeno y de tejido
magro va acompañada de pérdida obligada de agua que refleja
unos cocientes de hidratación característicos. Por ejemplo, la
pérdida obligada de agua asociada a la depleción de glucógeno
puede alcanzar de 600 a 800 ml. Grados variables de ingestión
de líquidos, que oscilan entre la restricción y el exceso, pueden
influir en los valores de los electrólitos de los pacientes con AN
(v. capítulo 7).
Gasto de energía
El gasto energético en reposo (GER), o metabolismo basal, es
bajo en los pacientes con AN desnutridos (de Zwann et al., 2002)
y en este estado hipometabólico se ha implicado al adelgazamiento, la disminución de la masa corporal magra, la restricción
energética y la disminución de las concentraciones de leptina. La
realimentación incrementa y normaliza el GER en las personas
con AN. Otra alteración que se ha descrito en la AN durante
la realimentación es una exagerada termogenia inducida por
la dieta (TID) (de Zwann et al., 2002), que también contribuye
a la resistencia metabólica a la ganancia de peso durante las
primeras fases de la rehabilitación nutricional (v. capítulo 2).
Los índices metabólicos de los pacientes con BN pueden
ser imprevisibles. La restricción dietética entre los episodios de
comidas compulsivas pueden colocar a los enfermos en un estado
de semiinanición que se traduce en un estado hipometabólico.
Sin embargo, los atracones seguidos de fenómenos purgativos
pueden elevar el índice metabólico por una liberación preabsortiva de insulina que activa el sistema nervioso simpático (de
Zwann et al., 2002).
La valoración inicial y de seguimiento del GER puede resultar
de utilidad desde el punto de vista clínico en la rehabilitación
nutricional (Dragani et al., 2006; Schebendach, 2003); no obstante, generalmente la calorimetría indirecta estándar tan solo
está disponible en el ámbito de la investigación. Aunque los
dispositivos portátiles, como MedGem, disfrutan de una popularidad cada vez mayor en la población general, en un estudio
reciente de pacientes con AN se observó una baja concordancia
entre las determinaciones mediante esta técnica y las obtenidas
merced a la calorimetría indirecta estándar de GER (Hlynsky
et al., 2005).
Valoración antropométrica
Los pacientes con AN tienen una desnutrición proteico-calórica
caracterizada por una depleción importante de tejido adiposo y
de los depósitos somáticos de proteínas, aunque con conservación
relativamente intacta del compartimiento proteico visceral. Estos
pacientes cumplen con los criterios para el diagnóstico de la
desnutrición proteico-calórica grave. Un objetivo de la rehabilitación nutricional es el restablecimiento de la masa grasa y de
la masa libre de grasa del cuerpo. Aunque estos compartimientos
se regeneran, la velocidad a la que lo hacen es variable.
El porcentaje de grasa corporal puede calcularse a partir de la
suma de cuatro mediciones de pliegues cutáneos (tríceps, bíceps,
subescapular y suprailíaco) (v. figs. 6-4, 6-5 y 6-6) usando el método
de Durnin et al. (Durnin y Rahaman, 1967; Durnin y Womersley,
1974) (v. apéndice 24). Este método se ha validado, comparándolo
con el peso bajo el agua, para la evaluación del porcentaje de grasa
corporal en las niñas adolescentes con AN (Probst, 2001). El
peso bajo el agua y la absorciometría fotónica dual (DEXA)
(v. fig. 6-10), equipada con programas informáticos adecuados
para el análisis de la composición del cuerpo, proporcionan mediciones más exactas, pero casi nunca se encuentran disponibles
en una consulta (v. «Valoración física» en capítulo 6).
El análisis de la impedancia bioeléctrica (AIB) es más accesible,
pero los desvíos en los compartimientos intracelular y extracelular
de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria graves
pueden afectar a la exactitud de las mediciones de la grasa corporal. Para mejorar la validez de las mediciones del AIB (v. fig. 6-9)
en los pacientes con AN, las mediciones deben hacerse por la
mañana, antes de la ingestión de cualquier alimento o líquido y
usando una silla reclinable que se mantiene siempre reclinada en
la misma posición para evitar acumulaciones diferenciales de los
líquidos (Sunday y Halmi, 2003). Se ha publicado una comparación de las determinaciones de la composición corporal mediante
distintos métodos de medida de la impedancia, como DEXA, en
personas con AN y controles sanos (Moreno et al., 2008).
En la práctica, la circunferencia muscular en la parte media
del brazo, deducida a partir de las mediciones de la circunferencia
de la parte media del brazo y del pliegue del tríceps (v. fig. 6-7),
es fácil de calcular y puede compararse con las normas para la
población de la misma edad y sexo (v. apéndices 25 y 26). Pueden
hacerse mediciones antes y durante la fase de rehabilitación
nutricional.
498 PARTE 4 | Nutrición para la salud y el buen estado físico
El peso corporal se valora y se vigila de manera sistemática
en los pacientes con trastornos alimentarios. En la AN es necesario ganar peso, mientras que en el BN el objetivo final debe
ser mantenerlo. Aunque puede estar justificada una pérdida de
peso, no puede intentarse hasta que no se hayan estabilizado los
caóticos patrones de alimentación.
El estado de hidratación, los depósitos de glucógeno, los
factores metabólicos y los cambios en la composición del cuerpo
pueden influir en la velocidad de la ganancia de peso en la AN
(cuadro 23-3). La rehidratación y la reposición de los depósitos
de glucógeno contribuyen a la ganancia de peso durante los
primeros días de realimentación, tras los cuales la ganancia se
debe al incremento de los depósitos de tejidos adiposo y magro.
En general, se admite que es necesario incrementar o disminuir
la ingesta calórica en 3.500 kcal para modificar 0,5 kg el peso
corporal, pero el verdadero coste energético depende del tipo
de tejido que se gane. Para ganar grasa se necesita más energía
que para ganar tejido magro, pero la ganancia de peso puede ser
una mezcla de ambos tipos de tejido.
En las mujeres adultas afectadas por AN, el restablecimiento
del peso corporal a corto plazo se ha vinculado a un aumento significativo de la grasa en el tronco y adiposidad central (Grinspoon, 2001; Mayer, 2005; Mayer et al., 2009); sin embargo,
esta distribución anómala parece normalizarse a lo largo del
año siguiente a la estabilización del peso corporal (Mayer et al.,
2009). En las adolescentes, la recuperación del peso a corto plazo
se asoció a una normalización de la grasa corporal en ausencia de
un aumento concomitante de la adiposidad central (de Alvaro et
al., 2007; Misra, 2003).
El estado antropométrico de los pacientes con trastornos
alimentarios se debe evaluar y controlar regularmente (v. capítulo
6). El objetivo de peso para el paciente se determina con varios
métodos, pero ninguno es perfecto. Para valorar a los varones y a
las mujeres de hasta 20 años se usan las tablas de talla, peso e IMC
del National Center for Health Statistics (NCHS) (v. apéndices
C u a d ro 23-3
Factores que influyen en la velocidad
de ganancia de peso en la anorexia nerviosa
1. Equilibrio hídrico
A. Poliuria de la semiinanición
B. Edema
(1) Inanición
(2) Realimentación
C. Proporciones de hidratación en los tejidos
(1) Glucógeno: 3-4:1
(2) Proteínas: 3-4:1
2. Índice metabólico
A. Gasto energético en reposo (metabolismo basal)
B. Gasto energético posprandial
C. Cociente respiratorio
3. Coste energético del tejido ganado
A. Tejido adiposo
B. Masa corporal magra
4. Obesidad previa
5. Actividad física
Adaptado de Schebendach J, Nussbaum M: Nutrition management in
adolescents with eating disorders, Adolesc Med: State of the Art Rev
3(3):545, 1992.
11, 15 y 16). En los adolescentes con talla baja puede recurrirse
a la edad ósea para determinar el potencial de recuperación del
crecimiento.
Los pacientes hospitalizados deben pesarse a diario a primera
hora de la mañana antes de que coman nada. En los ambulantes
debe obtenerse el peso con el paciente vestido con una bata,
siempre en la misma báscula, aproximadamente a la misma hora
y al menos una vez a la semana al principio del tratamiento. Antes
de pesarse, el paciente debe orinar y hay que medir la densidad
de la orina para detectar una deshidratación o una sobrecarga de
líquido. Si el paciente dice que no puede orinar, el médico debe
explorarlo para comprobar si la vejiga está llena. Los pacientes
pueden recurrir a tácticas engañosas (beber mucha agua, ocultar
objetos pesados en su persona o aguantar la micción y la defecación) para lograr el objetivo de peso marcado.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
MÉDICO y asesoramiento
El tratamiento de un TCA puede comenzar en uno de cuatro
niveles asistenciales: ambulatorio, ambulatorio intensivo, tratamiento de día e ingreso hospitalario. El especialista en dietética
(ED) constituye un miembro clave del equipo terapéutico en
todos estos niveles.
En la AN, el nivel asistencial depende de la gravedad de la
malnutrición, el grado de inestabilidad médica y psiquiátrica,
la duración de la enfermedad y el retraso del crecimiento. En
algunos casos, el tratamiento comienza en una unidad hospitalaria y desciende paulatinamente a niveles menos intensivos
conforme avanza el programa de restablecimiento del peso.
En otros pacientes, se inicia de forma ambulatoria; cuando la
velocidad de aumento de peso no es satisfactoria, la asistencia
pasa a un nivel más intensivo.
En la terapia de la BN es típico que el tratamiento se inicie
y continúe de forma ambulatoria. A veces, un paciente con BN
puede entrar directamente en un programa ambulatorio intensivo o de hospitalización de día. Sin embargo, la hospitalización
convencional es relativamente rara, en general de corta duración y
con el objetivo de estabilizar los líquidos y los electrólitos.
Anorexia nerviosa
Las directrices de TNM se resumen en el cuadro 23-4. Los
objetivos de la rehabilitación nutricional engloban el restablecimiento del peso corporal y la normalización de los patrones
y las conductas alimentarias. Aunque el TNM es un elemento
clave del tratamiento, las directrices se sustentan principalmente
en la experiencia clínica en mayor medida que en los indicios
científicos.
El restablecimiento del peso es esencial para la recuperación
del paciente con AN. Habitualmente, los individuos inestables
desde el punto de vista médico, con desnutrición grave o retraso del crecimiento, suelen precisar un programa de aumento
del peso bajo supervisión médica en una unidad hospitalaria o
residencia para el tratamiento de este TCA. En estos casos, el
médico o el equipo de tratamiento suelen definir la prescripción
calórica y la velocidad deseada de aumento del peso. A menudo,
el proceso de restablecimiento del peso en los programas terapéuticos consta de tres fases: estabilización del peso y prevención
de pérdidas futuras, aumento del peso y mantenimiento del mismo. La duración de cada una de estas fases es variable, si bien el
proceso de restablecimiento del peso suele ser más prolongado y
depende, obviamente, del estado de desnutrición del afectado.
Capítulo 23 | La nutrición en los trastornos de la conducta alimentaria 499
C u a d ro 23-4
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Directrices para el tratamiento nutricional
médico de la anorexia nerviosa
1. Prescripción calórica:
A. Ganancia de peso inicial
(1) Comienzo con 30 a 40 kcal/kg/día (alrededor de
1.000 a 1.600 kcal/día)
(2) Valoración del riesgo de síndrome de
­realimentación
B. Fase de ganancia de peso controlada
(1) Incrementos pequeños y progresivos en la prescripción (p. ej., 100 kcal) para facilitar la velocidad
esperada de ganancia controlada del peso (p. ej.,
1-1,5 kg/semana en los pacientes ingresados
250-500 g/semana en los ambulatorios)
(2) Tratamiento tardío: de 70 a 100 kcal/kg/día
Mujeres: de 3.000 a 4.000 kcal/día
Varones: de 4.000 a 4.500 kcal/día
(3) Si el paciente necesita más kcal, se evalúa si vomita,
elimina alimentos o ha aumentado el ejercicio, el gasto
energético en reposo y/o la termogenia inducida
C. Fase de mantenimiento del peso
(1) Adultos: 40 a 60 kcal/kg/día
(2) Niños y adolescentes en período de crecimiento y
desarrollo: 40-60 kcal/día
2. Macronutrientes
A. Proteínas
(1) Ingesta mínima = CDR en g/kg de peso corporal ideal
(2) Del 15% al 20% de las kcal
(3) Fuentes de alto valor biológico
B. Hidratos de carbono
(1) Del 50% al 55% de las kcal
(2) Estimulación de la ingesta de fibras insolubles
para tratar el estreñimiento
C. Grasas
(1) 30% de las kcal, incluyendo fuentes de ácidos grasos
esenciales
(2) Estimulación de pequeños incrementos en la ingesta de grasas hasta que se alcancen los objetivos
3. Micronutrientes
A. Complemento multivitamínico con minerales,
exceptuando el hierro, que aporte un 100% de las CDR
B. Evitación de complementos de hierro durante la fase
inicial del restablecimiento del peso; nueva valoración
de las necesidades en una fase avanzada del tratamiento
C. Determinación de la necesidad de utilizar complementos
de tiamina durante el restablecimiento del peso
Adaptado de Luder E, Schebendach J: Nutrition management of eating
disorders, Top Clin Nutr 8:48, 1993.
CDR, cantidades diarias recomendadas.
Los planes terapéuticos suelen incluir una velocidad definida
de ganancia esperada de peso. Los aumentos de 500 a 700 g por
semana son objetivos razonables y factibles para los pacientes
hospitalizados, mientras que los incrementos de 250 a 500 g se
consideran adecuados en los pacientes ambulatorios. A pesar
de que la prescripción calórica puede encontrarse entre 1.000 y
1.600 kcal/día (30 a 40 kcal/kg de peso corporal al día), se recomienda efectuar incrementos graduales de la ingesta energética
para propiciar una velocidad uniforme y definida de aumento
del peso. Para ello, la prescripción calórica ha de incrementarse
entre 100 y 200 kcal cada 2 o 3 días. No obstante, los aumentos
son mayores (p. ej., de 500 kcal) en algunos programas terapéuticos (Yager y Andersen, 2005).
Una realimentación agresiva de los pacientes con AN y
desnutrición grave (es decir, los que pesan menos del 70% del
peso corporal estándar) puede desencadenar las complicaciones
potencialmente mortales de un síndrome de realimentación
durante la primera semana de alimentación oral, nasogástrica
o intravenosa. Este síndrome se manifiesta con desequilibrios
hidroelectrolíticos, complicaciones cardíacas, neurológicas y
hematológicas, y muerte súbita. Los pacientes de alto riesgo
tienen que permanecer cuidadosamente vigilados con mediciones
diarias del fósforo, el magnesio, el potasio y el calcio séricos
durante los 5 primeros días de realimentación y cada 2 días a
partir de entonces. Puede ser necesario administrar suplementos
de fósforo, magnesio y potasio por vía oral o intravenosa. Los
niños y los adolescentes afectados por AN pueden presentar
un riesgo mayor de síndrome de realimentación, por lo que es
preciso evitar una prescripción calórica excesiva en estos grupos
de edades (O’Connor y Goldin, 2010) (v. capítulo 14).
En una fase avanzada del restablecimiento del peso corporal
pueden ser necesarias unas prescripciones calóricas comprendidas entre 3.000 y 4.000 kcal/día (70 a 100 kcal/kg de peso corporal al día), con unos valores incluso más altos en los hombres:
4.000 a 4.500 kcal/día (APA, 2006). Han de tenerse en cuenta
las variaciones del GER, la TID y el tipo de tejido ganado. Por
otra parte, se debe considerar el gasto energético debido a la
actividad física, ya que muchos pacientes con AN gastan unas
cantidades relevantes de energía en la actividad física o conductas
de movimiento nervioso (de Zwann et al., 2002).
A los pacientes que necesitan ingestas de energía extraordinariamente altas hay que preguntarles o vigilarlos para descartar
que tiren alimentos, vomiten o hagan ejercicio o una actividad
física excesiva, incluida la agitación nerviosa. Una vez logrado el
objetivo en cuanto al peso, la prescripción calórica puede reducirse lentamente para fomentar su mantenimiento. Sin embargo,
en los adolescentes con potencial de crecimiento y desarrollo, las
prescripciones de calorías pueden ser más altas.
Los enfermos con AN tratados en escenarios asistenciales
menos estructurados, como programas de tratamiento ambulatorio, pueden resistirse a seguir los planes de comidas formales.
Un enfoque típico puede consistir en añadir de 200 a 300 cal al
día a la ingesta energética basal del paciente. Sin embargo, el
especialista en nutrición debe preguntar sobre la ingesta y valorar
la respuesta con gran cuidado, porque estos enfermos suelen
sobrevalorar su consumo de alimentos y energía.
Una vez calculada la prescripción calórica, se establece una
distribución razonable de los macronutrientes. Los pacientes
pueden expresar múltiples aversiones alimenticias. Es habitual
que eviten en extremo la grasa de la dieta, pero su omisión
continua dificulta el que se les pueda proporcionar las fuentes de energía concentrada que necesitan para recuperar el
peso. Se recomienda que la ingesta de grasa de la dieta sea
aproximadamente del 30% de las calorías, lo que puede lograrse con facilidad cuando se trata a los pacientes con AN en
unidades ambulatorias o en programas de hospitalización de
día. Sin embargo, en los tratamientos ambulatorios un aumento
pequeño y progresivo de la ingesta de grasa dietética puede
encontrar menos resistencia que el establecimiento de una cantidad óptima de primera intención. Aunque algunos pacientes
aceptan pequeñas cantidades de grasa añadida (p. ej., el aderezo
de las ensaladas, mayonesa o mantequilla), muchos la toleran
500 PARTE 4 | Nutrición para la salud y el buen estado físico
mejor cuando el contenido graso es menos evidente (como en
el queso, la manteca de cacahuete, la granola [alimento para el
desayuno a base de avena en cuya confección entra el aceite]
y los tentempiés). Otros enfermos aceptan que se les estimule
para que cambien de forma gradual desde los productos sin
grasa (leche desnatada) a productos con poca grasa (leche semidesnatada) y finalmente a alimentos con su contenido normal
en grasa (leche entera).
Se recomienda que la ingesta proteica sea del 15% al 20%.
Para garantizar la adecuación al mínimo, la prescripción de
proteínas debe ser igual a las CDR para la edad y el sexo en
gramos por kilogramo de peso corporal ideal (v. la parte interior
de la cubierta). A menudo el paciente pide una dieta vegetariana,
pero no debe permitirse durante la rehabilitación nutricional.
Una ingesta de hidratos de carbono del orden del 50% al
55% de las calorías se tolera bien. Hay que incluir fuentes de
fibras insolubles para mantener una salud óptima y para evitar
el estreñimiento tan frecuente en esta población.
A pesar de que no siempre se prescriben complementos
de vitaminas y minerales, es posible que en las últimas etapas
del aumento del peso se incrementen las necesidades de estos
nutrientes. Puede ser conveniente la prescripción profiláctica
de complementos que aporten el 100% de la CDR, aunque la
administración de hierro está contraindicada en la fase inicial del
tratamiento. La complementación profiláctica con tiamina, en
una dosis de 25 mg/día, puede ser igualmente necesaria durante el
restablecimiento del peso; esta cantidad habrá de incrementarse
en caso de obtenerse una confirmación bioquímica de la carencia
de dicho nutriente (Royal College of Psychiatrists, 2005). Se debe recomendar la ingesta de alimentos ricos en calcio y vitamina
D debido al riesgo elevado de una DMO baja. Sin embargo, no
existe un consenso claro acerca de la utilización de complementos
de calcio y vitamina D en esta población; se debería determinar
el estado de esta vitamina (v. capítulo 8).
El vaciado gástrico retardado con molestias de distensión
abdominal y malestar tras las comidas es habitual en la AN. Al
principio del tratamiento la ingesta suele ser baja y puede tolerarse repartida en tres comidas al día. Sin embargo, a medida que
crece la prescripción calórica, la alimentación entre las comidas
se convierte en esencial. La adición de una merienda o de un
tentempié por la noche puede aliviar el malestar físico asociado
a las grandes comidas, pero algunos pacientes muestran sentimientos de culpa por las «condescendencias» entre las comidas.
A menudo se prescriben suplementos líquidos comercializados
que contienen de 30 a 45 kcal por cada 35 ml, que se toman una
o dos veces al día. Los pacientes temen acostumbrarse a la gran
cantidad de alimento necesaria para cubrir el aumento de sus
necesidades calóricas; por ello el uso de suplementos líquidos
resulta atractivo, ya que puede interrumpirse con facilidad una
vez alcanzado el objetivo del peso.
Los protocolos de planificación de los menús difieren en cada
centro. En algunos de ellos, el plan de las comidas y las elecciones
de los alimentos son fijos en la fase inicial y no tienen en cuenta
la opinión del paciente. Conforme avanza el tratamiento y se
recupera el peso corporal, el paciente suele implicarse en mayor
medida en la planificación de sus menús. En otros programas institucionales, el afectado interviene en la planificación del menú
desde el inicio del tratamiento. Algunos centros cuentan con
normas definidas que el paciente ha de observar para conservar
el «privilegio» de planificar el menú. Las normas pueden exigir el
consumo de un determinado tipo de leche (p. ej., entera en lugar
de desnatada) y la inclusión de determinados tipos de alimentos,
como grasas añadidas, proteínas de origen animal, postres y
tentempiés. En los distintos niveles de calorías puede definirse
un número dado de porciones de los grupos de alimentos. Asimismo, los sistemas de planificación de comidas también varían
en los diferentes programas terapéuticos. Algunos diseñan los
suyos propios, mientras que otros permiten los intercambios de
grupos de alimentos o el sistema MyPlate, o bien diseñan un plan
de comidas individualizado para cada paciente.
No se han realizado estudios que indiquen la superioridad de
ningún método de planificación de comidas respecto a los demás
y cada programa terapéutico tiende a adoptar una filosofía propia
sobre la planificación del menú. A pesar de las diferencias existentes en los protocolos, los individuos afectados por AN suelen
tener dificultades para seleccionar los alimentos. El ED puede
resultar de gran ayuda, al proporcionar un plan estructurado de
comidas y orientación acerca de la selección de comidas idóneas
desde el punto de vista nutricional. En un estudio sobre pacientes
con AN ingresados que recientemente habían restablecido su
peso, los individuos que seleccionaban alimentos más ricos en
energía y una dieta más variada obtuvieron unos desenlaces
terapéuticos superiores durante el período de 1 año siguiente
al alta hospitalaria, y este efecto fue independiente de la ingesta
calórica total (Schebendach et al., 2008).
En el tratamiento ambulatorio, el equipo responsable del
mismo controla en menor medida la selección de alimentos, la
ingesta calórica y la distribución de la energía. En estas circunstancias, el ED debe utilizar sus habilidades de asesoramiento
para iniciar el proceso de desarrollo de un plan de rehabilitación
nutricional. Generalmente, los individuos con AN muestran una
actitud precontemplativa y, en el mejor de los casos, ambivalente
acerca de la introducción de modificaciones en su conducta
alimentaria, su dieta y su peso corporal; algunos adoptan una
actitud desafiante y hostil durante la entrevista inicial. En este
momento, la aplicación de técnicas de entrevista motivacional
por parte del especialista en nutrición puede ayudar al paciente
a resolver sus sentimientos ambivalentes hacia la idea de cambio
y superar la etapa precontemplativa (v. fig. 15-3). La terapia
cognitiva conductual puede tener interés en el asesoramiento
nutricional de los pacientes con AN (ADA; 2006); el lector
interesado en una revisión exhaustiva de estas técnicas puede
consultar la obra de Fairburn (2008).
La rehabilitación nutricional y el asesoramiento efectivos han
de lograr un aumento del peso y una mejora de las actitudes y los
hábitos alimentarios. En el capítulo 15 y en las obras de Herrin
(2003) y Stellefson Myers (2006) se encuentran revisiones completas de las técnicas de asesoramiento nutricional.
Bulimia nerviosa
El cuadro 23-5 recoge las directrices de TMN en la BN. La
bulimia nerviosa se describe como un estado de caos dietético
caracterizado por períodos de comidas incontroladas y mal estructuradas a las que a menudo siguen períodos de restricción
de la ingesta alimenticia. La misión del experto en nutrición es
ayudar a desarrollar un plan razonable de comidas controladas
y al mismo tiempo valorar la tolerancia del paciente a esta estructura. Como no es frecuente que los enfermos con BN tengan
que ser hospitalizados, lo más probable es que el asesoramiento
nutricional comience en forma de tratamiento ambulatorio.
En la BN gran parte de la conducta alimentaria y purgativa del
paciente es para perder peso. Aunque el adelgazamiento puede
ser un objetivo a largo plazo, los objetivos inmediatos deben ser la
interrupción del ciclo de atracones y purgas, el restablecimiento
de una conducta alimentaria normal y la estabilización del peso
Capítulo 23 | La nutrición en los trastornos de la conducta alimentaria 501
C u a d ro 23-5
Directrices para el tratamiento nutricional
médico de la bulimia nerviosa
1. Prescripción calórica para el mantenimiento del peso
A. De existir indicios de estado hipometabólico,
suminístrese una dieta con 1.500 a 1.600 kcal/día
B. Si el estado metabólico fuera aparentemente normal,
suminístrese la CDR de energía en presencia de
una tasa metabólica normal
C. Control del peso corporal para ajustar la prescripción
calórica al mantenimiento del peso
D. Evitar las dietas de adelgazamiento hasta que se hayan
estabilizado los patrones alimentarios y el peso corporal
2. Macronutrientes
A. Proteínas
(1) Ingesta mínima: CDR en g/kg de peso corporal
ideal
(2) Del 15% al 20% de las kcal
(3) Fuentes de alto valor biológico
B. Hidratos de carbono
(1) Del 50% al 55% de las kcal
(2) Estimulación de la ingesta de fibras insolubles
para tratar el estreñimiento
C. Grasas
(1) Aproximadamente el 30% de las kcal
(2) Aporte de una fuente de ácidos grasas esenciales
3. Micronutrientes
A. 100% de las CDR en suplementos multivitamínicos y
minerales
B. Los preparados con hierro pueden agravar
el estreñimiento
Adaptado de Luder E, Schebendach J: Nutrition management of eating
disorders, Top Clin Nutr 8:48, 1993.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CDR, cantidades diarias recomendadas; IDR, ingesta dietética de referencia.
corporal. Los intentos de restricción dietética para perder peso
exacerban la conducta de atracones/purgas en estos pacientes.
La eficiencia metabólica de los pacientes con BN es variable,
lo que debe tenerse en cuenta al prescribir la dieta básica. La
valoración del BM, junto con los signos clínicos de un estado
hipometabólico como una concentración baja de T3 e intolerancia al frío, ayuda a determinar la prescripción calórica. Si se
sospecha que el metabolismo es bajo, una prescripción calórica
de 1.500 a 1.600 kcal diarias es un punto de partida razonable.
Otra técnica útil para establecer la prescripción calórica inicial
es tomar como base la ingesta del paciente en ese momento y
usar el método siguiente:
1. Se pide al paciente que calcule el número de días de
atracones/purgas, el número de días sin atracones/
purgas, los días con ingestas moderadas y los días
con ingestas restringidas durante 1 semana típica.
2. Se le pide que describa una ingesta alimenticia típica de
1 día de atracones/purgas, de 1 día sin atracones/purgas,
de 1 día de ingesta moderada y de uno de ingesta
restringida.
3. Se calcula el 50% de la calorías de los días de atracones/
purgas y el 100% de los días sin atracones/purgas,
los días de ingesta moderada y los días de ingesta
restringida.
4. Se calcula la ingesta calórica total del período de 7 días.
5. Se calcula la ingesta diaria media. El especialista
en dietética formula a continuación un plan inicial de
alimentación y comidas sobre la base de este cálculo
de la ingesta diaria.
Hay que controlar el peso corporal con el objetivo de mantenerlo. Si el peso del paciente se estabiliza en una ingesta inferior
a la normal, deben prescribirse aumentos pequeños pero constantes cada 1 a 2 semanas, con lo que se inducen aumentos progresivos del índice metabólico (Schebendach, 2003).
Los pacientes con BN necesitan un gran estímulo para seguir
las dietas de mantenimiento del peso en lugar de las de adelgazamiento. Tienen que recordar que los intentos para limitar su
ingesta calórica solo aumentan el riesgo de comidas compulsivas
y que su patrón de ingesta restringida seguido de comidas compulsivas no ha logrado que adelgacen en el pasado.
Para lograr un patrón regular de comidas es esencial que la
ingesta de macronutrientes sea equilibrada. Para ello se tiene
que incluir hidratos de carbono suficientes para evitar el deseo
imperioso de ellos, y proteínas y grasas adecuadas para conseguir
la sensación de saciedad. En general, una dieta equilibrada con el
50% al 55% de calorías procedentes de los hidratos de carbono,
del 15% al 20% procedentes de las proteínas y del 25% al 30%
procedentes de las grasas es una distribución razonable. Hay que
estimular la ingestión de pequeñas cantidades de grasas con cada
comida. Como en la AN, estas se toleran mejor si se aportan de
una forma menos evidente (p. ej., como manteca de cacahuete,
queso o leche entera).
Hay que valorar si la ingesta de micronutrientes es adecuada
en relación con la prescripción calórica. Para garantizar esta
adecuación puede prescribirse un preparado multivitamínico y
mineral, sobre todo en la primera fase del tratamiento.
Los atracones, las purgas y la restricción alimentaria suelen
alterar el reconocimiento de las señales de hambre y saciedad.
La interrupción de la conducta purgativa, junto con una distribución diaria razonable de las calorías en las tres comidas y
los tentempiés prescritos, puede ser una forma de reforzar estas
señales biológicas. Muchos pacientes con BN temen comer al
principio del día, ya que estas calorías contribuirán al exceso
calórico si después comen de manera compulsiva. También
pueden apartarse de su plan de comidas tras un atracón en un
intento de limitar la ingesta para compensar las calorías de la
comida compulsiva. En este proceso son esenciales la paciencia
y el apoyo para que el paciente haga cambios positivos en sus
hábitos alimentarios.
La terapia cognitiva conductual (TCC), un método psicoterapéutico muy estructurado usado para alterar las actitudes
y los problemas de conducta identificando y sustituyendo
los pensamientos negativos e inexactos y cambiando las recompensas de la conducta, es el método para el tratamiento de
la BN (APA, 2006). Cuando se aplica a un trastorno de la conducta
alimentaria, la TCC consta de 20 intervenciones distribuidas
en tres fases distintas y sistemáticas de tratamiento: 1) establecimiento de un patrón de alimentación regular; 2) evaluación y
cambio de las creencias sobre la forma y el peso, y 3) prevención
de las recidivas.
Mientras que el paciente con BN recibe la TCC, el especialista en dietética puede ser muy útil ayudando a que establezca
un patrón regular de comidas (fase 1). Sin embargo, el dietista
y el psicoterapeuta deben mantener una comunicación activa
para evitar superposiciones en las sesiones de asesoramiento. Si
el paciente se compromete en un tipo de psicoterapia distinta de
502 PARTE 4 | Nutrición para la salud y el buen estado físico
la TCC, el especialista en dietética debe incorporar más habilidades de esta última en las sesiones de asesoramiento nutricional
(Herrin, 2003). En la obra de Fairburn (2008) se describen las
técnicas de TCC.
Es típico que los pacientes con BN sean más receptivos al
asesoramiento nutricional que los que sufren AN y es menos
probable que se encuentren en la fase precontemplativa del
cambio. Las estrategias recomendadas para el asesoramiento
nutricional en las fases de precontemplación, contemplación,
preparación, acción y mantenimiento se recogen en la tabla 23-2
(v. capítulo 15).
de comida compulsiva, las recidivas son frecuentes. Otros programas de tratamiento insisten sobre todo en la reducción de
los episodios de comidas compulsivas más que en el adelgazamiento. La autoaceptación, la mejora de la imagen corporal,
el aumento de la actividad física y una mejor nutrición global
son otros objetivos del tratamiento del TAC. Se han publicado
varios manuales de autoayuda para el tratamiento del TAC
(Sysko y Walsh, 2008), los cuales pueden ampliarse merced a la
orientación facilitada por los psicoterapeutas y los especialistas
en nutrición.
Trastorno alimentario compulsivo
En el cuadro 23-6 se muestran las normas de vigilancia de la
rehabilitación nutricional. El profesional de la salud, el paciente
y la familia tienen que ser realistas en cuanto al tratamiento, que
a menudo es un proceso a largo plazo. Aunque los resultados
pueden ser favorables, el curso del tratamiento rara vez es fácil
y los clínicos tienen que estar preparados para controlar los
progresos con cuidado.
Las estrategias para el tratamiento del TAC son el asesoramiento
nutricional y el tratamiento dietético, la psicoterapia individual
y de grupo y la medicación. Algunos programas de tratamiento
se centran, sobre todo, en el asesoramiento nutricional y en el
adelgazamiento. Aunque puede lograrse una pérdida de peso
satisfactoria y una disminución de la frecuencia de los episodios
Tabl a
Vigilancia de la rehabilitación nutricional
23-2
Estrategias de asesoramiento usando el modelo de las fases de cambio en los trastornos
de la conducta alimentaria
Fase del cambio
Estrategias de asesoramiento
Precontemplación
• Establecimiento de la relación
• Evaluación de los conocimientos, creencias y actitudes sobre la nutrición
• Conducción a través de la revisión de las preferencias/aversiones alimenticias, alimentos seguros/
peligrosos, alimentos prohibidos (valorando la razón), alimentos de los atracones/purgas
• Evaluación del estado físico, antropométrico y metabólico
• Evaluación del grado de motivación
• Uso de las técnicas de entrevista motivacional
• Equilibrio sobre la decisión: costes y beneficios para el peso del mantenimiento del estado actual frente
a costes y beneficios del cambio
• Identificación de las conductas para el cambio; priorización
• Identificación de las barreras para el cambio
• Identificación de los mecanismos de afrontamiento
• Identificación de los sistemas de apoyo
• Discusión de los instrumentos de autocontrol: registros de alimentos y conductas alimentarias
• Continuación con la técnica de la entrevista motivacional
• Implantación: TCC centrada en la nutrición
• Implantación de instrumentos de autocontrol: registros de alimentos y conductas alimentarias
• Determinación de una lista de conductas alternativas a la de comidas compulsivas y a la purgación
• Desarrollo de un plan de alimentación sana
• Refuerzo de las decisiones positivas, la autoconfianza y la autoeficacia
• Fomento de las conductas positivas autorrecompensadoras
• Desarrollo de estrategias para enfrentarse a las conductas impulsivas, las situaciones de alto riesgo y los
«resbalones»
• Continuación de la TCC
• Continuación del autocontrol
• Identificación de estrategias; tratamiento de las situaciones de alto riesgo
• Continuación con las conductas positivas autorrecompensadoras
• Refuerzo de las habilidades de afrontamiento y de las técnicas de control de los impulsos
• Refuerzo de las estrategias de prevención de las recidivas
• Determinación del programa de sesiones de seguimiento necesarias para el mantenimiento y refuerzo de
los cambios positivos en las conductas alimentarias y en el estado nutricional
Contemplación
Preparación
Acción
Mantenimiento/
recidiva
Modificado de Stellefson Myers E: Winning the war within: nutrition therapy for clients with anorexia or bulimia nervosa, Dallas, TX, 1999, Helm Publishing.
TCC, terapia cognitiva conductual.
Capítulo 23 | La nutrición en los trastornos de la conducta alimentaria 503
C ua d ro 2 3 - 6
Vigilancia del paciente
1. Peso corporal
A. Establecimiento del peso deseado
B. Determinación de
(1) La velocidad aceptable de ganancia de peso en la AN
(2) Intervalo del mantenimiento del peso en la BN
C. Control del peso
(1) Paciente ingresado
a. A diario o en días alternos
b. Vestido con bata
c. Preprandial
d. Tras la evacuación
e. Determinación de la densidad de la orina
f. Si se sospecha sobrecarga de líquidos, pesajes
aleatorios adicionales, por la tarde o por la noche
(2) En hospital de día
a. Puede variar dependiendo del diagnóstico, la edad
del paciente y el tipo de tratamiento (p. ej., a diario,
varias veces a la semana, una vez a la semana)
b. Vestido con bata
c. Tras la evacuación
d. Siempre a la misma hora
e. En el mismo peso
f. Determinación de la densidad de la orina
(3) Ambulatorio
a. Una vez cada 1-2 semanas al principio
del ­tratamiento, con menos frecuencia a la mitad
o al final del tratamiento
b. Vestido con bata
c. Tras la evacuación
d. Siempre a la misma hora
e. En el mismo peso
f. Determinación de la densidad de la orina
2. Talla
A. Medición basal (percentil NCHS en niños y adolescentes)
B. Control: cada 1-2 meses en los pacientes con potencial de
crecimiento
3. Mediciones antropométricas (opcionales)
A. Mediciones basales
(1) Pliegues cutáneos: tríceps, bíceps, subescapular,
suprailíaco
(2) Circunferencia de la mitad del brazo
(3) Circunferencia muscular de la mitad del brazo
B. Control
(1) Hospitalizado: según la indicación médica
(2) Ambulatorio: según la indicación médica
4. Gasto energético en reposo (metabolismo basal) y
posprandial (opcional)
A. Medición basal
B. Control
(1) Hospitalizado: según la indicación médica
(2) Ambulatorio: según la indicación médica
5. Control de la dieta ambulatoria
A. Anorexia nerviosa
Registro diario de la alimentación, que incluye:
(1) Alimentos
(2) Líquidos: calóricos y no calóricos, alcohol
(3) Edulcorantes artificiales
(4) Conducta alimentaria: horario, lugar, cómo y
con quién se come
(5) Ejercicio
B. Bulimia nerviosa
Registro diario de la alimentación, que incluye:
(1) Alimentos
(2) Líquidos: calóricos y no calóricos, alcohol
(3) Edulcorantes artificiales
(4) Conducta alimentaria: horario, lugar, cómo y con quién
se come
(5) Emociones/sentimientos durante la comida
(6) Alimentos que se ingieren en las comidas compulsivas
(7) Momento y método de purgación
(8) Ejercicio
Adaptado de Luder E, Schebendach J: Nutrition management of eating disorders, Top Clin Nutr 8:48, 1993.
AN, anorexia nerviosa; BN, bulimia nerviosa; NCHS, National Center for Health Statistics.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Educación nutricional
Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria pueden
tener aparentemente grandes conocimientos de los alimentos y la
nutrición. Sin embargo, a pesar de ello, la educación nutricional
es un componente esencial del plan de tratamiento. En realidad,
algunos pacientes dedican grandes cantidades de tiempo a leer
informaciones sobre la nutrición, pero sus fuentes pueden no ser
fiables, y su enfermedad puede distorsionar su interpretación. La
malnutrición puede alterar la capacidad del paciente para asimilar
y procesar información nueva. El desarrollo de las etapas inicial
y media de la adolescencia se caracteriza por la transición desde
operaciones concretas a abstractas en la resolución de los problemas y por el pensamiento dirigido, y cuando se informa a los
adolescentes sobre los trastornos alimentarios hay que tener en
cuenta todos los aspectos del desarrollo normal (v. capítulo 19).
Los materiales para la educación nutricional deben valorarse
con cuidado para determinar si el lenguaje y las materias están
libres de sesgos y son adecuados para los pacientes con AN y
BN. Por ejemplo, la bibliografía proporcionada por muchas
organizaciones sanitarias fomenta las dietas pobres en grasa
y un estilo de vida con bajas calorías para la prevención y el
tratamiento de las enfermedades crónicas. Este material choca
frontalmente con un plan de tratamiento que estimula un mayor
consumo de calorías y grasas y con los objetivos de rehabilitación
nutricional y restablecimiento del peso.
Aunque los procesos interactivos del establecimiento de un
grupo pueden tener ventajas, estos temas también pueden tratarse
de manera eficaz en las sesiones individuales de asesoramiento.
En el cuadro 23-7 se proponen algunos temas para la educación
nutricional.
504 PARTE 4 | Nutrición para la salud y el buen estado físico
Cua d ro 2 3 - 7
Temas de educación nutricional
1. Directrices de alimentación sana: energía, macronutrientes,
vitaminas, minerales, líquidos y electrólitos
2. Influencia de la malnutrición en el crecimiento y
el desarrollo de los adolescentes
3. Influencia de la malnutrición en la conducta
4. Teoría del punto de ajuste y determinación de un objetivo
saludable de peso corporal
5. Repercusión de las dietas en el metabolismo
6. Alimentación limitada y desinhibición
7. Causas de las conductas de atracón y purgación y técnicas
para romper el ciclo
8. Cambios de la composición corporal que tienen lugar
durante el restablecimiento del peso
9. Ejercicio y equilibrio energético
10. Falta de efectividad de los vómitos, los laxantes y
los diuréticos en el control del peso a largo plazo
11. Control de las porciones
12. Comidas sociales y festivas
13. Señales de hambre y saciedad
14. Interpretación del etiquetado de los alimentos
Adaptado de Schebendach J, Nussbaum MP: Nutrition management in adolescents with eating disorders, Adolesc Med State Art Rev 3(3):545, 1992.
Pronóstico
Los porcentajes de recidivas de la AN tras el restablecimiento
del peso son elevados, e incluso el 50% de los pacientes necesita
nuevos ingresos en el año siguiente a un tratamiento hospitalario
(Walsh et al., 2006). Los estudios de seguimiento indican que
dos tercios de los pacientes con AN conservan una preocupación
patológica sobre los alimentos y el peso (APA, 2006). En general,
los resultados son mejores en los adolescentes que en los adultos
y en los adolescentes más jóvenes que en los mayores. Los estudios de pacientes con BN tratados indican que el porcentaje de
buenos resultados a corto plazo es del 50 al 70%; sin embargo,
también ha habido índices de recidivas del orden del 30 al 85%
(APA, 2006).
Páginas útiles en Internet
Academy for Eating Disorders: For Professionals
Working in the Area of Eating Disorders
http://www.aedweb.org
National Association of Anorexia Nervosa and
Associated Disorders
http://www.anad.org
National Eating Disorders Association
http://www.nationaleatingdisorders.org
American Psychiatric Association
Proposed revisions to eating disorders diagnostic criteria:
http://www.dsm5.org/ProposedRevisions
Caso cl í n i c o
J
ennifer es una mujer de 19 años. Mide 165 cm y pesa 62,6 kg.
Datos analíticos: glucosa, 82 mg/dl; albúmina, 4,2 g/dl; colesterol, 180 mg/dl; potasio, 2,7 mmol/l; CO2 sérico, 31 mmol/l.
Estado antropométrico: pliegues cutáneos: tríceps, 20 mm; bíceps,
7 mm; subescapular, 10 mm; suprailíaco, 13 mm; circunferencia de
la parte media del brazo, 26,7 cm; circunferencia muscular de la
parte media del brazo, 20,4 cm.
Jennifer siempre se ha sentido disgustada con su peso. Hizo
toda clase de dietas en el instituto con las que adelgazaba algo,
pero siempre recuperaba el peso. Hace aproximadamente 1 año
que comenzó a comer de manera compulsiva. En la actualidad,
los atracones suceden tres o cuatro veces a la semana. Durante
estos episodios, Jennifer consume alrededor de 1.500 a 2.000 kcal
en un período de 2 h. En estos episodios consume, entre otros
alimentos, helados, galletas y patatas fritas. Jennifer los describe
como «engordantes e insanos». Tras una comida compulsiva se
siente extremadamente culpable y se provoca el vómito de inmediato. Al día siguiente trata de comer lo memos posible y a veces
solo consume 700 u 800 kcal. Hace 3 meses Jennifer comenzó
a tomar dosis excesivas de laxantes alrededor de tres veces por
semana. En ocasiones toma comprimidos de dieta pero nunca
le han funcionado. Jennifer siente gordos su abdomen, nalgas y
muslos. Su actividad física consiste en 100 flexiones de piernas y
100 levantamientos de piernas tres o cuatro veces a la semana.
Datos de diagnóstico nutricional
Patrón alimentario alterado en relación con comidas compulsivas y
episodios purgativos, como lo demuestran los vómitos provocados
tras los episodios de comida compulsiva acompañados de culpa y
restricción alimentaria
Preguntas sobre asistencia nutricional
1. ¿Cuáles son las posibles complicaciones médicas
que puede desarrollar Jennifer a consecuencia de las comidas
compulsivas y las conductas compensatorias?
2. Comente los valores analíticos y lo que usted esperaría que
le sucediera durante la rehabilitación.
3. Determine el peso corporal ideal de Jennifer y el objetivo
para el peso a corto y a largo plazo.
4. Calcule la prescripción calórica inicial para Jennifer y
exponga cómo lo ha hecho.
5. Planifique un menú tipo.
6. Exponga cuál sería su actitud con los alimentos que Jennifer
considera que le «desencadenan» los atracones.
7. ¿Qué le sugeriría usted a Jennifer para ayudarla
a controlar sus episodios de vómitos y el uso de laxantes y de
comprimidos para dietas?