Protocolo de apoyo en las visitas domiciliarias mensuales CARE FULL HOME FECHA DE REVISIÓN: N° de versión 10 de Enero del 2019 Nombres Revisado por Aprobado por E.U Francisca Cárdenas E.U Fecha de elaboración Noviembre 2016 E.U Geraldine Sagredo 3 PROTOCOLO DE APOYO EN LAS VISITAS DOMICILIARIA Responsables: Enfermera OBJETIVOS GENERALES Prestar cuidados integrales e individualizados a nuestros pacientes y a sus cuidadores, con el objeto de potenciar al máximo sus capacidades de autocuidado para alcanzar el mayor nivel posible de bienestar e independencia y hacerlo de forma coordinada con el resto del equipo de salud. OBJETIVOS ESPECIFICOS Realizar actividades de educación para la salud con el propio individuo, familia y/o cuidador principal. Apoyar a la familia y detectar precozmente disfunciones familiares y/o del cuidador. Prevenir complicaciones derivadas de la patología y de la inmovilidad que esta condiciona. Proporcionar cuidados rehabilitadores. Facilitar la coordinación entre los diferentes profesionales de la salud asegurando la continuidad en la atención. PLANIFICACIÓN DE LAS VISITAS PRIMERA VISITA Actividades 1. Preparación de la visita: Antes de acudir al domicilio, la enfermera jefe deberá concertar el día y la hora en que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un mejor uso del tiempo, tanto de los profesionales como de la familia, y evitar situaciones inoportuna. Entregando la información pertinente al supervisor destinado a realizar la visita domiciliaria. Por otra parte, es fundamental el equipo de trabajo (maletín de visita domiciliaria), con todos los implementos de trabajo. 2. Presentación en el domicilio: La presentación a la familia es fundamental, así como informar de qué proviene de Care full home, sobre todo cuando la visita es por primera vez. En este sentido, la percepción inicial que tenga la familia de dicho profesional puede condicionar las opiniones y las relaciones que se establezcan en el futuro. 3. Presentación personal: La enfermera deberá presentarse con uniforme de la institución y/o credencial con el nombre visible de la empresa, la presentación personal de ésta deberá ser impecable. 4. Captación de información: A través de la familia, cuidadores, entorno y el propio paciente. Mediante revisión de registros, inspección, examen físico e historia clínica, etc. 5. Valoración: Es muy difícil realizar una valoración completa a los miembros y al grupo familiar en la primera visita, pero ésta se podrá complementar en las visitas sucesivas, si se da la oportunidad, además, de afianzar las relaciones con la familia. El personal de salud debe respetar las negativas de los miembros de la familia, si se producen, o a responder a determinadas preguntas o dudas, si llegan a surgir. Se debe: Se realizara evaluación de antecedentes personales y relevantes a través de Cuestionario primera visita domiciliaria. (Anexo 1) Se realizará valoración del adulto mayor según sus patrones funcionales a través de “Formulario de las visitas domiciliarias” (Anexo 2) Se realizará valoración del adulto mayor de riesgo a través del cuestionario de Barber (Anexo 3) 6. Identificación de los problemas Se registrarán todos los problemas detectados en la valoración de manera de priorizar los cuidados de enfermería. 7. Entrega de documentación en domicilio Se deberá llevar al domicilio una carpeta con el logo de la institución, la cual debe incluir: - - 2 Consentimientos informados: Uno debe ser firmado por apoderado y enfermera a cargo de primera visita, este se deberá regresar a la administración. La segunda copia debe ser entregada al apoderado del paciente para su posterior revisión e información. Se debe incluir tarjeta de presentación de la empresa, con datos esenciales, tales como servicios entregados, fono, correo, y página de la empresa. Se debe incluir tríptico con información de servicios entregados de forma detallada de la empresa. 8. Registro de visita en ficha electrónica: Una vez realizada la visita domiciliaria se registraran los datos obtenidos en ficha electrónica provista en los computadores de las dependencias de Care Full Home https://hclinicas.programahistoriasclinicas.com/hclinicas371.php# en dicha ficha electrónica se debe registrar valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación del paciente conforme al plan de enfermería. En esta ficha también existe la posibilidad de insertar imágenes de lesiones y/o ulceras por presión para seguimiento. 9. Plan de actuación Selección de personal adecuado según necesidad del paciente: Se seleccionaran los cuidadores entre los disponibles del staff que sean los más idóneos según las necesidades del paciente. Se elaborará un plan de cuidados individualizado en función de los problemas identificados. Como norma general debe incluir los siguientes contenidos: 1. Informar al paciente y familia sobre sus problemas de salud y complicaciones potenciales. 2. Educar al paciente, cuidador y su familia sobre: higiene, alimentación, movilidad, ejercicio. 3. Educar al cuidador principal para dar cuidados especiales (paciente inmovilizado, terminal, etc.). 4. Medidas de prevención de complicaciones. 5. Medidas de tratamiento para aumentar el bienestar. 6. Medidas para aumentar la adherencia terapéutica. 7. Efectuar actividades de salud preventivas. Presentación de personal: La enfermera a cargo del paciente, deberá presentar al cuidador en su primer turno, informando en plan de cuidados planificado y se deberá explicar el uso del libro de enfermería que se encontrara en el domicilio. La PRIMERA VISITA tendrá una duración aproximada de 45 minutos Anexo 1 “Cuestionario primera visita domiciliaria. Nombre: Nombre de Apoderado Correo: Estado Civil: Edad: Antec. Personales y familiares: Rut: Alergias: Fecha de nacimiento: Vacunas: Previsión: Descanso y sueño Dirección: Antec. Quirúrgicos: Teléfono: Enfermedades crónicas Alimentación Movilidad Gustos y preferencias Diuresis y deposiciones Preferencia de cuidadoras Necesidades especiales TTO. habitual Examen físico Anexo 2 “Formulario de visita domiciliara” Anexo 3 “Cuestionario Barber” ¿Pertenece al grupo de riesgo? SI NO PUNTUACIÓN DE BARBER: _______________ CUESTIONARIO DE BARBER ¿Vive solo? SI NO ¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda? SI/NO ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente? SI/NO ¿Necesita alguien que lo ayude a menudo? SI/NO ¿Le impide su salud salir a la calle? SI/NO ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí mismo? SI/NO ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales? SI/NO ¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal? SI/NO ¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año? SI/NO Cada respuesta afirmativa vale 1 punto. 1 punto o más sugieren situación de riesgo. FECHA: _____________________ VISITA MENSUAL ACTIVIDADES 1. Preparación de la visita: Antes de acudir al domicilio, la enfermera jefe deberá concertar el día y la hora en que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un mejor uso del tiempo, tanto de los profesionales como de la familia, y evitar situaciones inoportuna. Entregando la información pertinente al supervisor destinado a realizar la visita domiciliaria. Por otra parte, es fundamental el equipo de trabajo (maletín de visita domiciliaria), con todos los implementos de trabajo. 2. Presentación en el domicilio: La presentación a la familia es fundamental, así como informar de qué proviene de Care full home, sobre todo cuando la visita es por primera vez. En este sentido, la percepción inicial que tenga la familia de dicho profesional puede condicionar las opiniones y las relaciones que se establezcan en el futuro. 3. Presentación personal: La enfermera deberá presentarse con uniforme de la institución y/o credencial con el nombre visible de la empresa, la presentación personal de ésta deberá ser impecable. 4. Captación de información: A través de la familia, cuidadores, entorno y el propio paciente. Mediante revisión de registros, inspección, examen físico e historia clínica, etc. 5. Valoración: Es muy difícil realizar una valoración completa a los miembros y al grupo familiar en la primera visita, pero ésta se podrá complementar en las visitas sucesivas, si se da la oportunidad, además, de afianzar las relaciones con la familia. El personal de salud debe respetar las negativas de los miembros de la familia, si se producen, o a responder a determinadas preguntas o dudas, si llegan a surgir. Se debe: Valorar la evolución. Valorar el nivel de aceptación y participación del paciente y la familia en el plan de cuidados. Valoración del grado de satisfacción de las necesidades captadas en visitas. Detección de nuevas necesidades. Modificaciones terapéuticas y del plan de cuidados que se estimen oportunos. Actividades de Educación Sanitaria y de apoyo psicosocial al paciente y la familia. Cuando existan cambios relevantes en la salud del paciente, se debe realizar una nueva valoración integral, similar a la que se realiza en la primera visita (por patrones funcionales). 6. Actividades con el Cuidador: Explicarle en que consiste el problema de salud de la persona a la que cuida. Planificar conjuntamente la organización de los cuidados. Mantener una actitud comprensiva y empática, sin emitir juicios de valor. Favorecer la expresión de sentimientos, ideas, emociones. 7. Registro de la visita: Una vez realizada la visita, se procede al registro de la misma en ficha clínica: desde su estado de ánimo, nivel de conciencia, apetito, movilización, estado de la piel, patrón de eliminación, calidad del sueño, citas médicas y modificaciones en las indicaciones, sugerencias realizadas, etc. Esta es la instancia para realizar una revisión de registros de los cuidadores con detalle para realizar observaciones de detalles como falta en los registros, abreviaturas, lenguaje no técnico, registro completo y fidedigno, signos vitales compatibles con la vida etc. Luego se hace entrega al cuidador de una hoja de “Registro de apoyo y capacitación semanal” durante la visita, donde éste deberá firmar su toma de conocimiento, el que será entregado en secretaria al término de la visita. REGISTRO DE APOYO Y CAPACITACION SEMANAL Semana: ____________________________ Enfermera: __________________________ N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Tema Nombre Rut Fecha Firma 8. Registro de visita en ficha electrónica: Una vez realizada la visita domiciliaria y registrado en ficha de paciente en domicilio se procede a registrar visita en ficha electrónica provista en los computadores de las dependencias de Care Full Home https://hclinicas.programahistoriasclinicas.com/hclinicas371.php# en dicha ficha electrónica se debe registrar valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación del paciente conforme al plan de enfermería. En esta ficha también existe la posibilidad de insertar imágenes de lesiones y/o ulceras por presión para seguimiento. 9. Hoja de registro de medicamentos: La enfermera es quien transcribe los medicamentos la primera vez, (previa receta con la indicación médica) estos serán copiados diariamente por las cuidadoras sin abreviaturas y con la indicación completa, es decir, nombre del medicamento, miligramos, presentación, vía de administración, frecuencia (horario). Además el cuidador deberá conocer el medicamento que esta administrando, su acción terapéutica, y sus factores de riesgos si es que no son administrados, además de comprobar los 10 correctos antes de administrar el medicamento. Un error en la transcripción se pondrá en color rojo y lo que esta correcto en azul vo c/12 14 9 21 10. Registro de Signos Vitales: si el paciente que estamos cuidando padece de alguna patología como ICC, Hipertensión, Diabetes, Arritmias, etc., y si además toma algún medicamento, es nuestra obligación tomar al menos una vez al día los signos vitales, esto dependerá de los implementos que mantenga la familia, si la familia no posee lo necesario para el paciente y éste padece por ejemplo de hipertensión y toma antihipertensivos se les pedirá que compre un medidor de presión para mantener un registro. Los signos vitales mínimos que debemos registrar son presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación si es que existe saturometro, EVA si el paciente no puede manifestar dolor y/o si esta en cuidados paliativos. No olvidar que estos signos vitales deben ser registrados en forma fidedigna y debe conocer los parámetros normales y de alarma para dar aviso tanto a enfermería como al familiar principalmente. Responsable Hora Responsable Hora Responsable Hora Responsable 500mg 7 Hora Ceumid (levetiracetam 500mg) 2v Responsable 1/2 Hora Ceumid VIA Responsable DOSIS INDICADA REGISTRO DE HORARIO Hora NOMBRE DEL MEDICAMENTO FRECUENCIA DIARIA DIA MES: REGISTRO MENSUAL DE SIGNOS VITALES MES DE: Fecha Hora P.A. F.C. F.R. SAT O2. T° HGT Nombre del responsable del control Parámetros normales Presión arterial sistólica: 90-139mmHg (esto dependerá de la tendencia del paciente, esto quiere decir si el paciente padece de hipertensión, o más bien mantiene presiones siempre bajas.) Presión arterial diastólica: 60-89mmHg según tendencia del paciente. Recordar que hay paciente hipertenso crónico en los que siempre a pesar de su tratamiento antihipertensivo presenta presiones elevadas por lo que primero debe fijarse en la clínica y tendencia del paciente. Frecuencia cardiaca: 60-100 Lpm incluso puede haber paciente con menos latidos si está tomando algún tipo de Beta bloqueador. Frecuencia respiratoria: 12 – 20 Rpm Temperatura: 36.0-37.0. Una temperatura menor de 35 grados es hipotermia por lo que debe mantener al paciente caliente, sin embargo una temperatura menor de 34 grados es incompatible con la vida por lo que deberá tomar la temperatura en zona inguinal, ya que lo más probable es que haya tomado mal la temperatura o el termómetro se encuentre fallando, pero NO puede anotar una temperatura de 33.5 en un paciente que está vivo y no llamarle la atención. Saturación: 90-100% hay que tener en cuenta la patología de base del paciente (EPOC; IRA etc.) EVA: Escala visual análoga, este signo vital se aplica a todo aquel paciente en estado vegetativo persistente y que no puede manifestar su dolor, esta es una medición universal y se valora facie del paciente dándole una puntuación del 1 al 10 según corresponda. 11. Evolución: en esta parte de la ficha va un pequeño resumen de las cosas más relevantes ocurridas en el turno, por ejemplo: si el paciente no se tomó su medicamento de las 15 horas en la hoja de registro deberá ir señalado con un círculo y en la evolución explicar por qué (por qué lo rechaza, porque no hay etc.). En esta parte de la evolución debe quedar consignado hechos importantes como caídas, lesiones y a quien da aviso, ya que este es nuestro único medio de respaldo y resguardo ante cualquier eventualidad. EVOLUCION DIARIA: Formulario de visita domiciliara COMO LLENAR EL FORMULARIO DE CHECK VISITA DOMICILIARIA MENSUAL PERCEPCION Cognitivo: Valorar nivel de conciencia, si esta lucido, es capaz de comunicarse con los demás, si coopera en las actividades cotidianas simples como levantar la cadera para cambiar pañal, abrocharse la ropa, preguntar si ha estado ansioso o agresivo. Dolor: Si hay dolor preguntar que analgesia está recibiendo, donde se ubica el dolor y si es tipo puntada, opresivo, va y viene, etc. Adherencia al tratamiento habitual: Se refiere a los medicamentos que recibe a diario, si hay alguna modificación de algún fármaco realizada por el médico en su último control y si paciente copera con el cumplimiento del mismo; es decir, tomar la medicación de acuerdo con la dosificación del indicación prescrita; y la persistencia, tomar la medicación a lo largo del tiempo. Antecedentes de caídas: Si han ocurrido en el último periodo caídas en el domicilio o en salidas ya sea a médico o recreativas, se debe describir como fue, donde se golpeó y la fecha en que sucedió. Hospitalización Reciente: si ha ocurrido en la última semana, porque motivo y fecha de alta. Requiere curaciones: Como consecuencia de la caída o de la hospitalización, lugar donde se requiere curación y si es simple o compleja y detallar cada cuanto se está realizando y por quien. NUTRICIONAL/METABOLICO Alimentación: cuantas comidas recibe a diario (desayuno, almuerzo, once o cena) y cuantas colaciones (media mañana, a media tarde y antes de acostarse) Régimen: Corresponde al tipo de régimen, ya sea liviano, común, hipocalórico, hiposódico, diabético, etc. Si es entero, picado o papilla. Si recibe Ensure o no. Sonda de alimentación: (SOLO SI HAY) marcar cual tipo de sonda es y revisar el sitio de inserción ya sea nasal o en estómago. Hidratación: revisar como se ve la piel ya sea turgencia y humedad. Consultar por la cantidad de agua que está bebiendo al día aproximadamente y si requiere de espesantes por trastorno de deglución. Integridad de piel y mucosas indemne: Se debe verificar que no presenta ningún tipo de herida, si existe alguna lesión definir el lugar donde se encuentra y que tipo es: hematoma, enrojecimiento, abrasiva, Lpp. Verificar perfusión y limpieza. Higiene: Buco-dental, cepillado a diario mínimo 2 veces al día, verificar que fosas nasales se encuentren limpias y permeables, mantener vellos cortados, uñas limpias y cortas. Verificar higiene corporal de paciente, que sea de forma diaria. ELIMINACION Intestinal: Verificar periodicidad de deposiciones, si es a diario y verificando que no sea más allá de 3 días, sin necesidad de laxante. Estreñimiento crónico de antecedentes, si utiliza baño o utiliza pañal. Urinario: Cuantas veces al día orina (cada 2 horas si controla esfínter) y mínimo 6 veces. Preguntar si tiene mal olor la orina y si ha requerido que le extraigan orina con sonda. Incontinencia: Si ya no controla esfínter o solo a veces le sucede, el problema es solo con la orina o también con las deposiciones. Uso de pañal: en ocasiones solo usan pañal en las noches, por lo que es necesario revisar que la piel de la zona genital no se encuentre con daños asociado a incontinencia (DAI) y si este fuera el caso, será necesario describir la lesión especificando zona donde se encuentra y su longitud. ACTIVIDAD/EJERCICIO Dependencia: Como observa el cuidador la autonomía del paciente, si es capaz de comer solo, se levanta a sillón, camina con burrito o logra sostenerse al borde del lavamanos, camina unos pasos, si necesita asistencia para actividades de higiene, etc. Ejercicio físico: Evaluar si paciente realiza algún tipo de actividad como KNT Motora, yoga, caminatas o si solo es asistido por el cuidador en ejercicios pasivos y cuantas veces a la semana. SUEÑO/DESCANSO Alteraciones del sueño: Verificar si a paciente le cuesta quedarse dormido, que medicamento toma para dormir y a qué hora se acuesta para ver si el descanso está siendo el adecuado.
