B.O.C.M. Núm. 302
VIERNES 19 DE DICIEMBRE DE 2008
Pág. 27
ANEXO IV
ANEXO
IV
DECLARACIÓN DE MANTENIMIENTO DE REQUISITOS QUE DIERON LUGAR
AL RECONOCIMIENTO DEL DERECHO A LA PRESTACIÓN ECONÓMICA
PARA CUIDADOS EN EL ENTORNO FAMILIAR Y APOYO A CUIDADORES
NO PROFESIONALES
En caso de que los cuidados se hayan prestado en el periodo por más de un cuidador se cumplimentarán
los datos por periodo y cuidador, y se acreditará documentalmente que se han cumplido, respecto a cada
uno de ellos, las obligaciones en materia de Seguridad Social, de parentesco (Anexo III), edad
(DNI/NIE/PASAP), residencia legal (certificado) y certificado de empadronamiento.
BENEFICIARIO/A DE LA PRESTACIÓN:
________________________________________________________ D.N.I.
_______________________
PERIODO AL QUE SE REFIERE LA DECLARACIÓN: MES DE_________________ DE _______ AL
MES DE __________________ DE _____________________.
D/D.ª ___________________________________________________________________, con DNI
__________________, actuando en calidad de:
Beneficiario de la prestación
Representante legal
Guardador de hecho
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Que durante el periodo al que se refiere esta Declaración se han mantenido los requisitos que dieron
lugar en su día al reconocimiento del derecho a la prestación económica para cuidados en el entorno
familiar y apoyo a cuidadores no profesionales.
Que durante dicho periodo, los cuidados han sido prestados por los cuidadores que se indican a
continuación:
NOMBRE Y APELLIDOS DE QUIEN
HA PRESTADO LA ASISTENCIA
PERIODO
desde
desde
desde
desde
/
/
/
/
/
/
/
/
hasta
hasta
hasta
hasta
/
/
/
/
D.N.I/N.I.E/PASAP./
OTROS
/
/
/
/
Y para que así conste y surta efectos ante la Consejería de Familia y Asuntos Sociales de la Comunidad
de Madrid, firmo la presente Declaración en _____________________________________________,
a
_______________________
de
_______________
de
_______________________________________.
Firmado _____________________
DESTINATARIO:
Dirección General De Coordinación de la Dependencia
Consejería de Familia y Asuntos Sociales
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