790624 MGJ 52 BRYANA MERLO LOPEZ 10 años FEMENINO NOTA DE EVOLUCIÓN 19.02.20 Bryana Merlo Lopez de 10 años en su día 3 de internación con los diagnósticos de sala de: - Hepatitis Pb infecciosa Colecistitis crónica litiásica Rinofaringitis Sobrepeso S. Con la madre, refiere concilio el sueño sim intercurrencias, no dolor abdominal, no nauseas no vómitos, no fiebre, mantiene accesos de tos. D (+) C (+) O. Hidratada, normocoloreada, mucosa oral húmeda, faringe hiperémica, fosas nasales con restos de secreción, congestivas, boca con labios secos, lengua húmeda, piezas dentarias en regular estado de conservación, Faringe hiperémica, amígdalas hipertróficas. Cuello: Cilíndrico, simétrico, no se evidencia ingurgitación yugular. Movimientos de extensión, flexión y lateralización conservada. No doloroso a la palpación. Tórax: Simétrico, con movimientos respiratorios incrementados, con retracción subcostal e intercostal, a la auscultación murmullo vesicular conservado. Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, sin soplos, R2 normal, pulsos normales. 19/02/20 Abdomen: Blando, no doloroso a la palpación superficial, dolooso a la palpación profunda en región de epigastrio, RHA (+), sin datos de viceromegalias, sin datos de irritación peritoneal. Genitourinario: Genitales externos de características femeninas, con labios mayores que recubren labios menores, ano: Integro Extremidades: Simétricas, ejes clínicos conservados, Tono y trofismo conservado, fuerza 5/5, pulsos periféricos presentes, arcos de movimientos conservados. Llenado capilar menor a 2 segundos. Neurológico: Paciente despierta, activa y reactiva a estímulos externos, ojos con pupilas isocóricas fotoreactivas, sin datos de irritación meníngea, ni focalización, sistema sensorial y motor conservado, pares craneales sin alteraciones. Glasgow 15/15. 19.02.20 A. Paciente escolar de sexo femenino que ingresa por el servicio de emergencias, por cuadro clínico y laboratorial compatible con pancreatitis aguda VS una hepatitis Pb infecciosa, paciente con antecedente de dolor abdominal asociado a nauseas que llegan al vomito e ictericia, cuenta con ecografía abdominal que reporta colecistitis crónica litiasica con lito de 17 mm sin embargo sin datos de obstrucción biliar intrahepatica, asociado a incremento de las bilirrubinas con predominio directo, por lo que no se descarta cuadro de hepatitis. Contamos con amilasa incrementada (2464 u/L) sin embargo posee poca especificidad para pancreatitis, por lo que se solicita nuevo control laboratorial incluyendo Lipasa. Se mantiene paciente en ayuno con soluciones a 1800 mL/m2, además de analgesia en horario Paciente al momento con remisión del dolor abdominal, sin datos de alarma ni irritación peritoneal, hemodinámicamente estable, nos mantenemos pendientes a evolución clínica y datos de alarma abdominal, pronóstico reservado según patología de base. P. Vigilancia de datos de alarma abdominal, pendientes a resultados de laboratorio solicitados. DIAGNÓSTICOS DE INGRESO: - Pancreatitis aguda VS Hepatitis Pb infecciosa Colecistitis crónica litiásica Rinofaringitis Sobrepeso INDICACIONES: 1. NPO. 2. Posición semifowler. 3. Control de signos vitales por turno. 4. Control de ingeridos y eliminados mas balance hídrico por turno 5. Venoclisis p/8hrs (1800/20) Solución glucosalino………………………………………1000 ml Cloruro de Potasio………………………………………………… 4 ml 6. Omeprazol 20 mg EV c/12 hrs 7. Metamizol 900 mg EV c/8 hrs 8. Butilbromuro de Hioscina 20 mg EV cada 8/hrs 9. Vitamina K 10 mg EV c/dia (2/3) 10. Antígeno fecal para H. pylori. 11. Colangioresonancia PENDIENTE 12. TAC de abdomen PENDIENTE 13. ERCP PENDIENTE 14. Serología para hepatitis A, B, C 15. RR: Serología TORCH (19/02/20) 790624 52 BRYANA MERLO LOPEZ 10 años FEMENINO 16. RR: Hemograma , plaquetas, VES, PRC, AST, ALT, amilasa, lipasa, FAL, DHL, GGT, perfil lipídico, creatinina Na, K, Ca, Mg, P. (19-02-20) 17. Seguimiento por cirugía infantil 18. Recabar Historia clínica anterior 19. Cuidados de enfermería 20. Comunicar cambios. MGJ
