ACOMPAÑAMIENTO INTEGRAL DEL EMBARAZO RMGYF CESAC N°5, HTAL. SANTOJANNI MOLINARI JESICA 2019 OBJETIVOS ● ● ● ● ● ● ● Identificar una oportunidad para mejorar la salud y atención de las personas gestantes que asisten, garantizando su INCLUSIÓN Y CONTINUIDAD en el sistema. Entender al acompañamiento prenatal como un espacio para la atención integral, teniendo en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, socioculturales y biológicas de las personas gestantes y sus familias. Hacer prevención primaria de enfermedades y detectar aquellas que la paciente ya presente solicitando los exámenes complementarios en tiempo y forma para asegurar el adecuado tratamiento de las mismas. Identificar en qué casos solicitar interconsultas o derivar a la paciente a una atención de alto riesgo. Asegurarse el entendimiento de la persona embarazada de los procedimientos a realizársele en el transcurso del embarazo (mejorar la adherencia a las prácticas). Vigilar el adecuado crecimiento y la vitalidad fetal. Fortalecer desde el embarazo pautas de cuidado y puericultura; asimismo como la garantía de la elección de un MAC durante el puerperio. EL SEGUIMIENTO PRENATAL DEBE SER: ✓ PRECOZ: DESDE EL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN. PERMITE LA DETECCIÓN TEMPRANA DE EMBARAZOS DE RIESGO (24.3%) ✓ PERIÓDICO: 5 CONTROLES COMO MÍNIMO EN UNA POBLACIÓN DE BAJO RIESGO (MSAL, OTRAS GUÍAS SUGIEREN MÁS SEGÚN SEA PRIMIGESTA O NO) ✓ COMPLETO: DEBE ABARCAR TODOS LOS ASPECTOS PREVENTIVOS. ✓ AMPLIA COBERTURA: DEBE CUBRIR A LA MAYORÍA DE LA POBLACIÓN, PARA LO QUE DEBE SER ACCESIBLE GEOGRÁFICA Y CULTURALMENTE. FRECUENCIA DEL SEGUIMIENTO ESQUEMA CLÁSICO: ▪ MENSUAL HASTA LA SEMANA 32 ▪ CADA 2 SEMANAS HASTA LA SEMANA 36 ▪ SEMANAL DESDE LA SEMANA 36 HASTA EL PARTO EN OBSTETRICIA DEL CESAC: ▪ MENSUAL HASTA LA SEMANA 26.6 ▪ CADA 3 SEMANAS ENTRE LA SEMANA 27 Y 31.6 ▪ CADA 2 SEMANAS ENTRE LA SEMANA 32 Y 35.6 ▪ SEMANAL DESDE LA SEMANA 36 HASTA EL PARTO ¿Qué necesitamos en el consultorio durante una cita de seguimiento prenatal? ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Camilla Balanza con tallímetro Tensiómetro Gestograma o app ObWheel Cinta métrica obstétrica Estetoscopio de Pinard o Sony Curvas de altura uterina Historia clínica Perinatal Ordenes Escucha activa De los datos que se extraigan ya en la primera entrevista (antecedentes personales, tocoginecológicos previos), se establecerá el riesgo del embarazo para definir en que nivel de atención debe continuarse el seguimiento. Más adelante surgirán datos del embarazo actual que pueden implicar un alto riesgo en el embarazo. Recomendaciones para la Práctica del control preconcepcional, prenatal y puerperal. Msal 2013 Recomendaciones para la Práctica del control preconcepcional, prenatal y puerperal. Msal 2013 DATOS PERSONALES ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES FUM FPP EXAMEN FÍSICO Y OBSTÉTRICO SEGUIMIENTO PRENATAL ANAMNESIS • Identificación de la gestante – <15 y >35 años → mayor mortalidad fetal, neonatal y defectos congénitos • Estado socio-educacional – Menor nivel de instrucción – Poco o ningún acompañamiento durante la gestación SEGUIMIENTO PRENATAL ANAMNESIS ● ANTECEDENTES FAMILIARES Madre, padre, hijos, hermanos, pareja ● ANTECEDENTES PERSONALES ● ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: PERÍODO INTERGENÉSICO, MULTIPARIDAD, FINALIZACIÓN DE PREVIOS Y PESO DE PREVIOS ○ Valor pronóstico del embarazo actual ○ SEGUIMIENTO PRENATAL GESTACIÓN ACTUAL • DATOS DEL EMBARAZO ACTUAL – Determinar Edad Gestacional y Fecha probable de parto • • – Fecha de última menstruación Ecografía Talla y Peso • • Talla → 1era cita (antes de semana 12 por lordosis fisiológica del embarazo) Peso Determinamos la edad gestacional y luego lo corroboramos con la ecografía. La diferencia de la EG entre la ecografía y la FUM puede ser de hasta 7 días si la ecografía es precoz (< a 12 semanas). Si la EG por FUM no coincide con la calculada por ecografía, se toma en cuenta la ecografía (SIEMPRE QUE SEA PRECOZ), se indica que la FUM es incierta y se aclara en el CLAP que la fecha probable de parto es por ecografía. Con ecografía tardía la no coincidencia hace seguir por FUM. FPP Gestograma o Regla de Pinard: FUM + 10 días – 3 meses. Sin discordancia sigo POR CONVENCIÓN por FUM Con discordancia: eco precoz sigo por ECOGRAFÍA/ eco tardía sigo por FUM “… los margenes de error del metodo disminuyen su confiabilidad a partir del segundo trimestre…” SEGUIMIENTO PRENATAL GESTACIÓN ACTUAL ● PESO ○ Ganancia de peso oscila de 6.0Kg-18Kg Se calculan 400 gr de aumento por semana en el segundo trimestre y 300 en el tercero ○ Aumento excesivo de peso predispone a macrosomia y el escaso incremento se asocia a RCIU SEGUIMIENTO PRENATAL Ganancia de peso materno • RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO – Incremento de peso materno < p25 ( peso-EG) – Peso materno <p10 (peso-talla) – IMC debajo de -1DE • MACROSOMÍA FETAL – Incremento de peso > p90 (↑peso-EG) – Peso materno >p90 (peso-talla) – IMC arriba de +1DE Confirmar diagnóstico por ecografía y referir a consulta de alto riesgo SEGUIMIENTO PRENATAL GESTACIÓN ACTUAL • CONDUCTAS DE RIESGO – Tabaquismo active: RCIU, prematuridad → Bajo peso al nacer/Complicaciones en embarazo, parto, puerperio/Abortos espontáneos/Muerte fetal, neonatal/Disminución en la calidad y cantidad de leche – – – Tabaquismo pasivo: RCIU C0nsumo problemático de drogas (marihuana, cocaína, éxtasis, anfetaminas, heroína): RCIU, parto prematuro, bajo peso al nacer/Defectos congénitos (cardíaco, tracto urinario)/Problemas de conducta o aprendizaje Alcohol: Síndrome Alcohólico Fetal/Retardo mental/Pequeños para edad gestacional/Alteraciones morfológicas (ojos y nariz pequeñas, mejillas planas)/Cardiopatías congénitas/Mayor riesgo de aborto, muerte fetal, BPN/Disminuye eyección de leche * SEGUIMIENTO PRENATAL GESTACIÓN ACTUAL ● FACTORES DE RIESGO ○ Violencia • • • • Bajo peso al nacer, parto prematuro Aborto Lesiones físicas y psicológicas Muerte materna y fetal * SEGUIMIENTO PRENATAL GESTACIÓN ACTUAL • EXAMEN ODONTOLÓGICO – Enf. Periodontal (gingivitis, periodontitis) • EXAMEN DE MAMA – Alteraciones en pezones – Mastitis – Patología tumoral benigna y maligna SEGUIMIENTO PRENATAL GESTACIÓN ACTUAL ● EXAMEN GINECOLÓGICO ○ Inspección visual ○ PAP + Colposcopía SEGUIMIENTO PRENATAL GESTACIÓN ACTUAL ¿Y las otras vacunas? ✓ Antigripal en cualquier momento del embarazo (una dosis) ✓ Antihepatitis B: esquema habitual ✓ Antihepatitis A en caso de riesgo epidemiológico. Dos dosis separadas por seis meses ✓ Constatar antirubeólica para indicarla en caso de estar faltante en el puerperio EXAMEN FÍSICO • • • • • • • • FECHA EDAD GESTACIONAL PESO MATERNO PRESIÓN ARTERIAL ALTURA UTERINA PRESENTACIÓN FCF MOVIMIENTO FETALES EXAMEN FÍSICO ● PRESIÓN ARTERIAL → EN CADA CONTROL PRENATAL ○ ○ Detectar hipertensión (PS>140mmHg, PD>90mmHg) Detectar hipotensión (PS<95mmHg, PD<55mmHg) Si se hace el diagnóstico de HTA solicito: • Clearance de creatinina con microalbuminuria • Proteinuria de 24hs. • LDH • ECG y Valoración Cardiológica (según consenso no alcanza la evolución a excepción que sea HT pre gestacional) • Fondo de ojo (ídem anterior) • Control diario de TA • Ecografía obstetrica con Doppler • Perfil tiroideo Consultorio de HTA y Embarazo EXAMEN FÍSICO Incremento de altura uterina • TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE ALTURA ● Aumento insuficiente de altura uterina UTERINA ● • Amenorrea confiable • Restricción del crecimiento intruterino • Descartar muerte fetal u oligoamnios Aumento mayor del esperado de altura uterina • Amenorrea confiable • Macrosomía fetal • Se descarta embarazo múltiple, polihidramnios, miomatosis Flexible e inextensible EXAMEN FÍSICO • PRESENTACIÓN → PARTE DEL FETO EN CONTACTO CON LA PELVIS MATERNAL CAPAZ DE CUMPLIR CON UN MECANISMO DE PARTO (A PARTIR DE SEMANA 28) Cefálica – Pélvica – Podálica – Indefinida *Situación transversa: hombro fetal en relación con la pelvis – EXAMEN FÍSICO Presentación fetal ● MANIOBRAS DE LEOPOLD 3 1 4 2 EXAMEN FÍSICO ● VITALIDAD FETAL ○ Actividad cardíaca fetal • • • Estetoscopio obstétrico (20-24 semanas) Detector doppler (12 semanas) Ecografía (5-6 sem transvaginal y 6-8 sem transabdominal) EXAMEN FÍSICO ● VITALIDAD FETAL ○ Movimientos fetales →preguntar desde las 20sem (aumentan post prandial) • • • Percepción materna (16-18sem) Palpación abdominal (20sem) Ecografía (7-9sem) ¿Qué estudios debo solicitar en el transcurso de las visitas? RECORDAR SIEMPRE QUÉ BUSCO, PARA QUÉ, QUÉ MEDIDA PREVENTIVA DEBO APLICAR Y A QUÉ POBLACIÓN (ir estratificando el riesgo de la paciente en todas las consultas) ▪ Pap (en cesac pap y colpo por ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ consenso institucional) Interconsulta con odontología Taller de nutrición (martes 9 hs) Estudios de laboratorio Serología para la pareja Grupo y factor sanguíneo Ecografía (si hace falta una nueva) Primer Consulta ¿Qué incluye la rutina de embarazo pedida en la primera consulta? Hemograma Coagulograma Glucemia Uremia Ácido Úrico Creatinina Hepatograma Perfil Tiroideo (T4 libre, TSH, ATPO)(también por consenso con hospital, sólo sería necesaria TSH) • Serología ✓ HIV ✓ VDRL ✓ Chagas (por dos técnicas) ✓ Toxoplasmosis Ig G e Ig M ✓ Hepatitis B (HBsAg) • Orina completa con urocultivo (en semanas 12 y 16 y luego 3335) • • • • • • • • ● Toxoplasmosis: ● En toxoplasmosis aguda se trata en el embarazo a partir de la semana 14. ● Solicitar serología en el primer trimestre y repetir cada 2-3 meses. ● Si da IgG positivo, pero IgM negativo, toxoplasmosis previa. Si titulo se encuentra en aumento, probable infección aguda. Si titulo es estable, toxoplasmosis previa. ● Chagas: ● ● ● Al RN de madre Chagas + se lo estudia y de ser positivo se lo trata. Si el riesgo de infección es alto se puede repetir en el 3er trimestre (zonas endémicas) Si la serología es +, se realiza un ECG con evaluación cardiológica. Si es normal, puede continuar su seguimiento en bajo riesgo, sino derivar En caso de IgM positiva, se solicita: • Test de avidez • Ic/ Infectología • Sífilis: En caso de VDRL positiva, se solicita: • FTA abs / MHATp en el hospital • Ic/Infectología: • Indicar tratamiento PENICILINA G BENZATINICA 24000000 UI (3 dosis semanales –la última un mes antes del parto-) • Ic/Dermatología (Dra. Vacarezza) • Tratamiento a la pareja • Hepatitis B: Detectar no vacunadas y aplicarlas aun en el embarazo!! Ante un resultado positivo, se solicita: • Ic/ Infectología • HIV: Se solicita: • Ic/ Infectologìa INCOMPATIBILIDAD RH: CRIBADO DE DIABETES GESTACIONAL (ADA 2014) ● HACER LA DETECCIÓN EN LAS EMBARAZADAS QUE NO SE SABEN DIABÉTICAS, EN LAS SEMANAS 2428 DE GESTACIÓN, MEDIANTE UNA PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL CON 75 G DE GLUCOSA, MIDIENDO GLUCEMIA 1 Y 2 H DESPUÉS DE LA MISMA. ▪ SE CONSIDERA DMG SI EXCEDE LOS SIGUIENTES VALORES: *GLUCEMIA EN AYUNAS >92 MG/DL (5.1 MMOL/L) ALAD Y MSAL 2013 > 100 MG/DL *GLUCEMIA 1H POS-CARGA >180 MG/DL (10 MMOL/L) *GLUCEMIA 2 H POS-CARGA > 153 MG/DL (8.5 MMOL/L). ALAD Y MSAL 2013 > 140 MG/DL Glucemia plasmática en ayunas Diabetes (si se confirma se deriva y se solicita…) • Hemoglobina Glicosilada • Fructosamina • Proteinuria de 24hs. • Fondo de ojo • ECG y Valoración Cardiológica • Ic/ Cardiología • Doppler Consultorio de DBT y Embarazo Detección de EGB A todas las embarazadas con edad gestacional entre las SEMANAS 35 Y 37 presenten o no condiciones de riesgo. Un hisopado del introito vaginal y del recto (principales reservorios) Hay dos situaciones en que no se realiza cultivo sino que directamente ser dará tratamiento intraparto: ✓Bacteriuria asintomática o infección uriaria por EGB ✓Antecedentes de niños que han tenido sepsis por EGB Si cultivo positivo: Proxilaxis intraparto Si cultivo negativo: Si el parto sucede después de 5 Semanas de tomada la muestra debería repetirse el Hisopado. Ecografías y Monitoreos 2 ECOGRAFÍAS MÍNIMO (PRE SEM 20 Y ENTRE 32 Y 34) • 11-14 SEM- UBICACIÓN, NÚMERO DE FETOS (TN, HUESO NASAL) • 20-24 SEM (EVAL ANATOMICA. SCAN FETAL) • 32-34 SEM (EVAL CRECIMIENTO, LA, PLACENTA) • 38 SEM (PESO FETAL- ILA) DOPPLER: NO DE RUTINA, SOLO EN CASO DE OLIGOAMNIOS, HTA, RCIU, DBT PREVIA, DERIVACIÓN A ALTO RIESGO MONITOREOS x 3 A PARTIR DE LA SEMANA 38 Datitos ecográficos a tener en cuenta Volumen de líquido amniótico: Es un marcador cronico de bienestar fetal. El volumen aumenta hasta 10001500ml hasta semana 34-35 semanas, decreciendo hasta el termino a unos 500-800 ml. Es importante evaluarlo en 2 y 3 trimestre!!! ILA < 5: oligohidramnios ILA> 25 polihidramnios Cuando el ila es menor a 5 : Ver bolsillo amniótico. Sospecha oligoamnios: • El diagnóstico en primer y segundo trimestre sugiere malformaciones reno vesicoureterales aisladas o asociadas a otras malformaciones. • Su hallazgo en el tercer trimestre debe hacer pensar en crecimiento uterino retardado o hipoxia fetal . • Otras causas RPM ( importante sobre todo si es anterior a la semana 26) , embarazo cronológicamente prolongado. Datitos ecográficos a tener en cuenta ● PLACENTA Y MADURACIÓN: GRADO0: 1 Y 2 TRIMESTRE GRADO1: 30-32 SEMANAS GRADO 2: 34-36 SEMANAS GRADO 3: MADURA GRADO 2 ANTES DE LA SEMANA 34, HABLA DE MADUREZ PLACENTARIA TEMPRANA, RCIU!!!! ● CUANDO SE OBSERVA UNA PLACENTA DE TIPO III O IV ANTES DE LAS 34 SEMANAS HAY QUE SOSPECHAR RCIU Y REALIZAR UNA EXPLORACIÓN COMPLETA DEL FETO. SE ACONSEJA LA SUPLEMENTACION UNIVERSAL DE HIERRO Y ACIDO FÓLICO: DESDE LA PRIMER VISITA HASTA 3 MESES POSTPARTO EN UNA DOSIS DE 60 MG DE HIERRO ELEMENTAL Y 400 MICROGRAMOS DE ACIDO FÓLICO (ADECUADA TOMA Y ADHERENCIA!!!) Con una Hemoglobina ≤ a 11 se indican dos comprimidos de Hierro por día • Con una Hemoglobina ≤ a 10 se indican tres comprimidos de Hierro por día y se solicita Ic/Hematología. • Con una Hemoglobina ≤ a 8 se envía a la guardia. • Otras recomendaciones… Otras recomendaciones… PREPARACIÓN DE LAS MAMAS Y LACTANCIA MATERNA EN LA PRIMER CONSULTA SE DEBEN EVALUAR LAS MAMAS Y COMENZAR PRECOZMENTE CON LA PROMOCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA. SE DEBEN CUIDAR ESPECIALMENTE LOS PEZONES, AIREÁNDOLOS, LUBRICÁNDOLOS CON CALOSTRO O CREMAS DE CALÉNDULA O CON LANOLINA. DENTRO DE LAS POSIBILIDADES SE DEBEN EXPONER AL SOL PARA FORTALECERLOS Y ASÍ PREVENIR FUTURAS GRIETAS. SE PUEDEN REALIZAR EJERCICIOS PARA LOS PEZONES UMBILICADOS O CORTOS, TOMANDO EL PEZÓN ENTRE LOS DEDOS ÍNDICE Y PULGAR Y TRACCIONANDO SUAVEMENTE ROTÁNDOLO EN EL SENTIDO EN FORMA CIRCULAR HACIA UNO Y OTRO LADO. CURSO DE PREPARACIÓN PARA EL PARTO ES UN ESPACIO QUE LAS EMBARAZADAS Y SUS PAREJAS ENCUENTRAN PARA APRENDER, HABLAR DE SUS INQUIETUDES Y ACLARAR DUDAS. TODA EMBARAZADA DEBE TENER LA OPORTUNIDAD DE CONCURRIR A UNO DE ESTOS CURSOS. SE RECOMIENDA INICIARLO ENTRE LA SEMANA 26 Y 28 LAS MUJERES EMBARAZADAS E IDEALMENTE SUS PAREJAS DEBEN TENER LA POSIBILIDAD DE CONCURRIR A UN CURSO DE CONTROL PRENATAL. RECOMENDACIÓN TIPO A Consejo Genético ● EXISTEN ALGUNOS TEST PARA EL DIAGNÓSTICO PRENATAL DE SÍNDROME DE DOWN Y DEFECTOS DEL CIERRE DEL TUBO NEURAL. EL TRIPLE ESQUEMA CON MARCADORES SEROLÓGICOS EN SANGRE MATERNA CON ALFA FETO PROTEÍNA BAJA, ESTRIOL NO CONJUGADO BAJO, Y GONADOTROFINA CORIÓNICA HUMANA AUMENTADA, ENTRE LA SEMANA 10-12 DE GESTACIÓN IDENTIFICA EL 80% DE LOS FETOS CON SÍNDROME DE DOWN CON UNA TASA DEL 5% DE FALSOS POSITIVOS. ● LA EVALUACIÓN DE LA TRANSLUCIDEZ NUCAL MEDIANTE ECOGRAFÍA REALIZADA DURANTE LA SEMANA 9 A 14 DE GESTACIÓN TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 75%, AUNQUE ES UN TEST MUY OPERADOR DEPENDIENTE REQUIRIENDO UN BUEN ENTRENAMIENTO POR PARTE DEL ECOGRAFISTA. NO SE RECOMIENDA SU USO PARA RASTREO EN FORMA RUTINARIA. USO ADECUADO DE LA MEDICACIÓN DURANTE EL EMBARAZO MITOS SOBRE EL EMBARAZO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO A.R.O • Desnutrición materna, • MADRE RH NEGATIVA NO • • • • • • • • • • • • • sobrepeso, obesidad. Edad entre 15 y 18 años, edad > 35 años. Gran paridad (4 o más) Intervalo intergenésico menos de 2 años Antecedentes de parto prematuro y/o producto bajo peso Anemia nutricional (Hb 8-10.9g) Cesárea anterior* Miomectomía previa Asma Bronquial Talla <1.50m Embarazo > 41 semanas Embarazo múltiple Retraso mental, trastorno mental • • • • • • • SENSIBILIZADA PESO < 45KG EN CUALQUIER MOMENTO DEL EMBARAZO SIN CONTROL PRENATAL O INICIO DE CONTROLES AL 3ER TRIMESTRE(>28S) AMENAZA DE ABORTO IVU SÍFILIS NO TRATADA ENFERMEDADES CONVULSIVAS POBREZA EXTREMA, MALTRATO DOMÉSTICO, EMBARAZO NO DESEADO. DISPLASIA O CA IN SITU DEL CUELLO UTERINO * MUY ALTO RIESGO OBSTÉTRICO M.A.R.O ● EMBARAZO < 15 AÑOS ● ANEMIA <7G ● TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● EMBARAZO ABORTO HABITUAL ANTECEDENTE DE DEFUNCIÓN FETAL TARDÍA ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD GENÉTICA O MALFORMACIONES CONGÉNITAS POLIHIDRAMNIOS U OLIGOAMNIOS RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO SANGRADO DEL 2DO O 3ER TRIMESTRE DEL EMBARAZO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS MALARIA, DENGUE O CHAGAS DURANTE EMBARAZO EMBARAZOS MÚLTIPLES (3 O MÁS) EMBARAZO CON VIH/SIDA ● INFECCIÓN VAGINAL POR ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B CARDIOPATÍAS NEFROPATÍAS DIABETES MELLITUS Y OTRA PATOLOGÍA ENDOCRINA HEMOGLOBINOPATÍAS CÁNCER DE CUELLO UTERINO INVASOR CÁNCER DE MAMA Y OTRO TABAQUISMO, ALCOHOLISMO, DROGADICCIÓN, FARMACODEPENDENCIA DURANTE EMBARAZO TUBERCULOSIS PULMONAR ACTIVA HERPES GENITAL ACTIVO EN EL 3ER TRIMESTRE SOBRE TODO AL MOMENTO DEL PARTO ENFERMEDADES AUTOINMUNES CONDILOMATOSIS GENITAL OBSTRUCTIVA MALFORMACIONES CONGÉNITAS GENITALES MATERNAS Bibliografía ● RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA DEL CONTROL PRECONCEPCIONAL, PRENATAL Y PUERPERAL. EDICIÓN 2013 (MIN SALUD NACIÓN) ● PROFAM ● CONTROL EMBARAZOS DE BAJO RIESGO. FUNDACIÓN MF ● RECOMENDACIONES: VACUNAS MSALUSTF ● CLASE 2018 Muchas gracias!!! ACOMPAÑAR LAS DECISIONES DE LAS PERSONAS GESTANTES ES MUCHAS VECES UN DESAFÍO CONTRA LAS PROPIAS PERCEPCIONES O CREENCIAS. ES AHÍ DONDE EL ROL DE GARANTIZAR DERECHOS NO DEBE QUEDAR GRANDE Y HAY QUE PONER LA MAYOR DE LAS CAPACIDADES O ACUDIR A OTRXS Y PEDIR AYUDA CUANDO CREAMOS QUE NO PODEMOS O NO LAS TENEMOS.
