Documento comunicación embarazo/lactancia/parto
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DIRECCIÓN GENERAL DE RELACIONES CON LA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA UNIDAD DE COORDINACIÓN DE RIESGOS LABORALES MINISTERIO DE JUSTICIA SUBDIRECCIÓN GENERAL DE MEDIOS PERSONALES AL SERVICIO DE LA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA COMUNICACIÓN DE EMBARAZO / PARTO / LACTANCIA A rellenar por la interesada. Enviar a la Unidad de Coordinación de Riesgos Laborales. C/ San Bernardo 21, Madrid 28015 (Despacho 228) [email protected] Embarazo: Indicar mes de embarazo Parto reciente: Indicar fecha Lactancia: Nombre y apellidos de la trabajadora: DNI: Edad: Especialidad/Categoría profesional: Centro de trabajo: Teléfono: Breve descripción de las tareas realizadas habitualmente: EÑALAR LO QUE PROCEDA 1. ¿Utiliza productos químicos? SÍ NO Indicar productos químicos: 2. ¿Está en contacto con productos biológicos (sangre, heces, orina…)? SÍ NO Indicar productos biológicos: 3. ¿Está expuesta a radiaciones ionizantes (fuentes radiactivas…)? SÍ NO 4. ¿Realiza trabajo nocturno? SÍ NO 5. ¿Realiza manejo manual de cargas? SÍ NO ¿Realiza traslado de objetos? SÍ NO ¿Realiza levantamiento regular de peso? SÍ NO 6. ¿Está expuesta a otros riesgos? Indicar cuales: SÍ NO Fdo: ______________, a _______, de _____________ de 20____
