SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS POR EMBARAZO

SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS POR EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Lugar:……….........................................................
Fecha : ..........de..............................de………..
Solicito el pago de la suma que pudiere corresponder conforme a las disposiciones vigentes en la materia, las
que declaro conocer y aceptar en todos sus términos, por los conceptos que se detallan a continuación y
según la documentación adjunta:
DATOS PERSONALES:
Nro.de Afiliado:
.................
APELLIDOS:
NOMBRES:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
DEPARTAMENTO:
GASTOS EFECTUADOS POR CONCEPTO DE:
MONTO
Análisis clínicos:
$
Ecografías y otros estudios diagnósticos:
$
Consultas con ginecólogo:
$
Consultas con especialistas:
$
Medicamentos:
$
Servicios de enfermería:
$
Anestesia epidural:
$
Atención médica en caso de pérdida espontánea del embarazo:
$
Atención obstétrica:
$
Monto total solicitado: $
DATOS PARA HACER EFECTIVO EL COBRO
GIRO O DEPÓSITO
Banco:
Sucursal:
Caja de ahorro Nº
Cta. Cte. Nº
A nombre de:
Autorizo a todos y cada uno de los efectos vinculados con este trámite a:
NOMBRE:
..........................................................................
C.I.
..........................................................................
..........................................................
Firma del solicitante
Se debe adjuntar:
1) En caso de ser el primer reembolso del embarazo, certificado médico con fecha probable de parto o fecha de parto.
2) Para el caso de reintegro de órdenes por consulta con ginecólogo, el ticket original o comprobante de pago de la misma.
3) Indicación médica de restantes gastos presentados.
4) Tique, recibo o factura contado original, extendida a nombre de la afiliada, con discriminación de rubros.
Monto a abonar:
Recibido el ……………………………….
Nombre y firma
del funcionario
Orden de pago Nº
$
Fecha: