CUESTIONARIO 16 DIABETES MELLITUS 1. Que cantidad de pacientes con DM se esperan en Bolivia por año En Bolivia se reportan cada año 70.000 casos nuevos de esta enfermedad, según el Ministerio de Salud. Las causas son atribuidas a los malos hábitos alimenticios, al sedentarismo y a la falta de actividad física, además de factores hereditarios. 2. Cuáles son los trastornos metabólicos que ocasiona la diabetes mellitus en relación al metabolismo de hidratos de carbono, proteínas, lípidos El síndrome metabólico se caracteriza por un aumento de la circunferencia de la cintura (debido al exceso de grasa abdominal), hipertensión, niveles anormales de glucemia en ayunas o resistencia a la insulina y dislipidemia. Las causas, complicaciones, diagnóstico y tratamiento son similares a los de la obesidad. El desarrollo de un síndrome metabólico depende de la distribución y la cantidad de grasa. El exceso de grasa en el abdomen (constitución corporal "en forma de manzana"), sobre todo cuando causa una relación alta entre la circunferencia de la cadera y la de la cintura (lo cual refleja una relación relativamente baja entre la masa muscular y la grasa), aumenta el riesgo. El síndrome es menos frecuente en las personas con exceso de grasa subcutánea alrededor de las caderas ("en forma de pera") y una relación baja entre las circunferencias de la cintura y de la cadera (lo cual refleja una relación relativamente mayor entre la masa muscular y la grasa). El exceso de grasa abdominal lleva a un exceso de ácidos grasos libres en la vena porta, lo cual aumenta la acumulación de grasa en el hígado. La grasa también se acumula en las células. Se desarrolla resistencia a la Insulina, con hiperinsulinemia. Se altera el metabolismo de la glucosa y se desarrollan dislipidemia e hipertensión. Los niveles séricos de ácido úrico suelen estar elevados (lo que aumenta el riesgo de gota) y se desarrollan un estado protrombótico (con aumento de los niveles de fibrinógeno e inhibidor del activador del plasminógeno) y un estado inflamatorio. 3. Que es la insulina y como está estructurada La insulina es una hormona polipeptídica formada por 51 aminoácidos,producida y secretada por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. La insulina interviene en el aprovechamiento metabólico de los nutrientes, sobre todo con el anabolismo de los glúcidos. La síntesis de la insulina pasa por una serie de etapas. Primero la preproinsulina es creada por un ribosoma en el retículo endoplasmático rugoso (RER), que pasa a ser (cuando pierde su secuencia señal) proinsulina. Esta es importada al aparato de Golgi, donde se modifica, eliminando una parte y uniendo los dos fragmentos restantes mediante puentes disulfuro. 4. Cuáles son las funciones de la insulina en los metabolismos y en los F de C La insulina tiene una importante función reguladora sobre el metabolismo, sobre el que tiene los siguientes efectos: Estimula la glucogenogénesis. Inhibe la glucogenolisis. Aumenta el transporte de glucosa en el músculo esquelético y en el tejido adiposo. Aumenta la retención de sodio en los riñones. Aumenta la re-captación celular de potasio y amino-ácidos. Disminuye la gluco-secreción hepática. Promueve la glucólisis. Favorece la síntesis de triacilgleceroles (triglicéridos). Para ello, estimula la producción de acetil-CoA (por ejemplo, al acelerar la glucólisis), y también estimula la síntesis de ácidos grasos (componentes de los triacilgliceroles) a partir de la acetil-CoA. Estimula la síntesis de proteínas. 5. Que se entiende por insulina like Los factores de crecimiento similares a la insulina (IGF, de insulin-like growth factors) son unos péptidos estructuralmente relacionados con la insulina, que tienen acción estimuladora del crecimiento, potencian la acción de la insulina y regulan la proliferación celular. Aunque la expresión de IGF es ubicua, la mayor parte del IGF circulante es de origin hepático. Parece ser que una de las principales funciones del IGF-I circulante es el retrocontrol inhibitorio de la secreción de somatotropina, tanto hipofisaria como hipotalámica. En el plasma y en los fluidos biológicos, las IGF circulan unidas en su mayor parte a proteínas transportadoras de alta afinidad, las insulin-like growth factor binding proteins (IGFBP) que modulan su vida media, su interacción con el receptor y posiblemente desempeñen acciones directas en la proliferación celular. A estas proteínas, junto a los propios IGF y sus receptores, se les engloba actualmente en el llamado sistema IGF, que tiene una gran trascendencia en el crecimiento y la diferenciación de células normales y malignas. La determinación de los diferentes componentes del sistema IGF tiene gran utilidad en el diagnóstico y la monitorización del tratamiento en pacientes con alteraciones del eje GH-IGF. En este artículo se revisarán los aspectos preanalíticos y analíticos que deben conocerse para la correcta interpretación de los resultados. 6. Que se entiende por diabetes mellitus y como ocurre esta La diabetes mellitus (DM) se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales se relacionan con la hiperglucemia e incluyen polidipsia, polifagia, poliuria y visión borrosa. Las complicaciones tardías son las enfermedades vasculares, la neuropatía periférica, la nefropatía y la predisposición al desarrollo de infecciones. El diagnóstico se basa en la medición de la glucemia. El tratamiento consiste en dieta, ejercicio y fármacos que reducen la glucemia, como la insulina y los hipoglucemiantes orales. Las complicaciones pueden retrasarse o prevenirse con un control glucémico adecuado; las enfermedades del corazón siguen siendo la principal causa de mortalidad en DM. 7. Como se clasifican los diferentes tipos de diabetes mellitus La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales: 1. Diabetes tipo 1: causada generalmente por la destrucción autoinmune de las células β que suele provocar una deficiencia absoluta de insulina. 2. Diabetes tipo 2: causada por una pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células β, con frecuencia superpuesta a una situación basal de resistencia a la insulina. 3. Diabetes mellitus gestacional (DMG): diagnosticada durante el segundo o tercer trimestre del embarazo, no existente antes de la gestación. 4. Otros tipos específicos de diabetes por otras causas: por ejemplo, síndromes de diabetes monogénica, enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística) y diabetes inducida por fármacos o productos químicos (como producida por glucocorticoides, tratamientos del VIH/SIDA o después de un trasplante de órganos). La diabetes tipo 1 y tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las cuales la presentación clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar. La clasificación es importante para decidir el tratamiento, pero, en algunos casos, es difícil hacerla en el momento del diagnóstico. 8. La DM de tipo 1 en que porcentaje es autoinmune y en cual idiopática La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune y metabólica caracterizada por una destrucción selectiva de las células beta del páncreas causando una deficiencia absoluta de insulina. Se diferencia de la diabetes mellitus tipo 2 porque es un tipo de diabetes caracterizada por darse en época temprana de la vida, generalmente antes de los 30 años. Sólo 1 de cada 20 personas diabéticas tiene diabetes tipo 1, afectando preferentemente a jóvenes y niños. La administración de insulina en estos pacientes es esencial, ya que el páncreas no produce insulina. La diabetes tipo 1 se clasifica en casos autoinmunes—la forma más común—y en casos idiopáticos. La susceptibilidad a contraer diabetes mellitus tipo 1 parece estar asociada a múltiples factores genéticos, aunque solo el 15-20% de los pacientes tienen una historia familiar positiva. La diabetes mellitus tipo 1 y la enfermedad celíaca comparten base genética y mecanismos inmunológicos, y pueden aparecer asociadas. 9. Qué rol tiene la susceptibilidad genética y los HLA en DM Se han asociado varias regiones cromosómicas y genes con la DM1, que influyen en la susceptibilidad y resistencia e indican que en la mayoría de los casos se trata de una enfermedad poligénica. Esta hipótesis se ve apoyada por la concordancia de la DM1 más alta en gemelos monocigóticos que entre hermanos con un genotipo idéntico de HLA. Se supone que la susceptibilidad a la DM1 está relacionada con un locus mayor y varios loci menores, que contribuyen al riesgo de la diabetes mediante interacción genética. La mayoría de los genes asociados con la DM1 afectan a la regulación de la tolerancia inmunológica, al carácter de dicha respuesta, a los mecanismos de defensa de las células beta o a la producción de citocinas y monocinas. La principal región genómica asociada con el riesgo de DM1 y de otras enfermedades autoinmunes es el complejo mayor de histocompatibilidad (major compatibility complex, MHC) que incluye a los genes que codifican el antígeno leucocitario humano (human leucocyte antigen, HLA), crucial para la presentación de antígenos. Otros genes relevantes implicados en la DM1 (odds ratios [OR] en el rango de 1,15-1,3) son el INS, el gen del antígeno-4 asociado al linfocito T citotóxico (cytotoxic T lymphocyte antigen 4, CTLA4) y el gen de la protein tirosín fosfatasa no-receptor tipo 22 (protein tyrosine phosphatase non-receptor type 22, PTPN22). 10. Qué rol juegan los virus de la rubeola y parotiditis en la etiopatogenia Varios virus (como coxsackie, rubéola, citomegalovirus, Epstein-Barr y retrovirus) se relacionaron con el inicio de la DM tipo 1. Los virus pueden infectar directamente y destruir a las células beta o causar una destrucción celular indirecta a través de la exposición de autoantígenos, la activación de linfocitos autorreactivos, mimetizando secuencias moleculares de autoantígenos que estimulan una respuesta inmunitaria (mimetismo molecular) u otros mecanismos. 11. La DM de tipo 1 a quienes afecta y cuál es su fisiopatología y cuáles son los signos y síntomas que presenta el paciente En la diabetes mellitus tipo 1 (antes conocida como juvenil, insulinodependiente o dependiente de la insulina), el paciente no produce insulina debido a una destrucción autoinmunitaria de las células beta pancreáticas, lo que puede desencadenarse ante una exposición ambiental en individuos con predisposición genética. La destrucción avanza sin provocar síntomas durante meses o años hasta que la masa de células beta disminuye hasta un punto en el cual las concentraciones de insulina no son adecuadas para controlar la glucemia. La DM tipo 1 aparece durante la infancia o la adolescencia y hasta hace poco tiempo era la forma diagnosticada con mayor frecuencia antes de los 30 años; no obstante, también puede aparecer en adultos (diabetes autoinmunitaria latente de la adultez, que en un principio puede confundirse con el tipo 2). Algunos casos de DM tipo 1, en particular en poblaciones de raza no blanca, no parecen tener una base autoinmunitaria y se consideran idiopáticos. El tipo 1 es responsable de < 10% de los casos de DM. La patogenia de la destrucción autoinmunitaria de las células beta incluye interacciones entre genes de susceptibilidad, autoantígenos y factores ambientales que aún no se comprenden completamente. Los genes de susceptibilidad son los del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), en especial HLA-DR3,DQB1*0201 y HLA-DR4,DQB1*0302, que se encuentran en > 90% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, y otros fuera del CMH, que parecen regular la producción y el procesamiento de la insulina y aumentan el riesgo de diabetes mellitus junto con los genes del CMH. Los genes de susceptibilidad son más frecuentes en algunas poblaciones que en otras, lo que explica la mayor prevalencia de DM tipo 1 en ciertos grupos étnicos (escandinavos, sardos). Los autoantígenos incluyen la ácido glutámico descarboxilasa, la insulina, la proinsulina, la proteína asociada con el insulinoma, la proteína transportadora de cinc ZnT8 y otras proteínas en las células beta. Se cree que estas proteínas se exponen o se liberan durante el recambio normal o la lesión de las células beta (p. ej., debido a una infección), lo que sobre todo activa una respuesta inmunitaria mediada por células T que resulta en la destrucción de las células beta (insulitis). Las células alfa que secretan glucagón permanecen indemnes. Los anticuerpos contra los autoantígenos, que pueden detectarse en el suero, parecen ser en realidad una respuesta a la destrucción de las células beta y no su causa. 12. En cuál de los 2 tipos de DM existe mayor tendencia a cetoacidosis La cetoacidosis diabética (CAD) es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y aparece cuando las concentraciones de insulina no son suficientes para cubrir las necesidades metabólicas básicas del cuerpo. La cetoacidosis diabética es la primera manifestación de la DM tipo 1 en una proporción minoritaria de pacientes. La deficiencia de insulina puede ser absoluta (p. ej., durante períodos de administración de insulina exógena) o relativa (p. ej., cuando la dosis habitual de insulina no cubre las necesidades metabólicas del organismo sometido a un estrés fisiológico). 13. La causa más común de DM de tipo 2 es la resistencia a la insulina como ocurre esta La resistencia a la insulina es una afección vinculada con la prediabetes y la diabetes tipo 2. Resistencia a la insulina significa que su cuerpo no es capaz de responder a la cantidad de la hormona insulina que produce. La insulina es producida por el páncreas, uno de los órganos del cuerpo. Ayuda a proteger el cuerpo de obtener exceso de azúcar (glucosa). La glucosa da energía. Sin embargo, el exceso de azúcar es perjudicial para la salud. La obesidad (tener sobrepeso significativo y grasa abdominal), un estilo de vida sedentario y una dieta rica en carbohidratos son las principales causas de la resistencia a la insulina. Algunas mujeres desarrollan resistencia a la insulina durante el embarazo. Esto se llama diabetes gestacional. Ciertas enfermedades están asociadas con la resistencia a la insulina. Entre ellas, las enfermedades cardíacas, la enfermedad del hígado graso no alcohólico y el síndrome de ovario poliquístico. Ciertos factores de riesgo están asociados con la resistencia a la insulina, incluyendo: Antecedentes familiares de diabetes Un estilo de vida sedentario (no activo) La raza (en especial, si es afroamericano, mexicano-estadounidense o nativo americano) La edad (el riesgo aumenta a medida que se envejece) Hormonas El uso de esteroides Algunos medicamentos Malos hábitos de sueño Fumar 14. Cuáles son las características del receptor para insulina El receptor está conformado por dos subunidades alfa y dos unidades beta. Ambos tipos de subunidades son sintetizadas de un pro-receptor único codificado por un gen localizado en el cromosoma 19. La proteína sintetizada es rota en dos partes formando una subunidad alfa y una subunidad beta. Dos subunidades beta se insertan en la membrana celular y están unidas a las subunidades alfa mediante enlaces de disulfuro. Las subunidades alfa se encuentran en el lado extracelular de la membrana. Las subunidades alfa se unen entre sí mediante puentes disulfuro, pero como se ha explicado anteriormente, también están a su vez unidas a las subunidades beta por enlaces disulfuro, de modo que la molécula forma un solo complejo heterotetramérico. Las unidades beta son las que poseen la actividad quinasa. 15. Qué rol juegan los receptores en los peroxisomas PRP El peroxisoma proliferador activado del receptor (PPAR), la familia de las armas nucleares receptores se compone de tres miembros de la familia: PPARα, PPARβ/δ (más comúnmente identificado como PPARδ), y PPARγ. Esta familia de factor de transcripción fue identificado por primera vez en los estudios el examen de los efectos reductores del colesterol de los fibratos. El efecto fibratos su respuesta a través de la reducción del colesterol mayor oxidación de los ácidos grasos hepáticos. Este aumento en los resultados de la oxidación de la proliferación de la densidad de peroxisomas en los hepatocitos. De ahí la identificación del objetivo de fibratos como el peroxisoma proliferador activado del receptor (PPAR). Considerando que, PPARα es de hecho un factor de transcripción cuya activación da lugar a la proliferación de peroxisomas, la activación de PPARδ o PPARγ no conducir a peroxisoma proliferación. Así, estos dos últimos miembros de la familia se relacionan solamente por identidad de secuencia de aminoácidos no por la función absoluta. 16. Qué rol tienen las incretinas en la diabetes El control metabólico de la glucosa es más complejo que la exclusiva interacción entre la insulina y el glucagón. Otras hormonas, ahora denominadas incretinas, el GLP-1 y el péptido inhibidor gástrico o péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (glucosedependent insulinotropic peptide; GIP) se han mostrado fundamentales en el control de la homeostasis de la glucosa. En las personas con DM2 se observa una disminución de este efecto fisiológico y disminución de la secreción de GIP y, especialmente, de GLP-1, aunque este efecto parece ser reversible cuando se administra GLP-1 exógeno (pero no GIP), pudiendo revertir parcialmente la respuesta insulínica. Este hecho, sugiere un papel relevante del GLP-1 en la regulación de la secreción pancreática de insulina. La infusión endovenosa de GLP-1 en los pacientes con DM2 disminuye la hiperglucemia mediante el incremento de la secreción de insulina y la inhibición asociada de la liberación del glucagón. De forma característica, este efecto se atenúa al ir disminuyendo progresivamente los niveles de glucosa circulante, lo que condiciona una reducción de los niveles de insulina y una restauración de la secreción del glucagón, con lo que se aleja la posibilidad de una hipoglucemia. Los niveles circulantes de estos péptidos disminuyen rápidamente tras su liberación debido al efecto de una enzima proteolítica denominada DPP-4, lo que les confiere una vida media inferior a 2 minutos, siendo el GLP-1 el que más rápidamente se degrada. Entre los diferentes efectos del GLP-1 que regulan la homeostasis de la glucosa, se han incluido la secreción de insulina dependiente de la glucosa a partir de las células betapancreáticas, la disminución de la concentración plasmática de glucagón y el retraso del vaciamiento gástrico. El enlentecimiento del vaciado gástrico inducido por el GLP-1 ayuda a disminuir la hiperglucemia posprandial, pero también incrementa la sensación de saciedad, con una disminución subsecuente del apetito y de la ingesta. Es posible que el GLP-1 pueda, además, aumentar la sensación de saciedad por un efecto directo sobre el sistema nervioso central. Otros posibles beneficios relacionan el probable efecto de las incretinas sobre una mayor supervivencia de las células beta, aunque de momento esto solo se ha observado en estudios preclínicos, asimismo en estudios experimentales en animales se ha visto que el GLP-1 podría inhibir la apoptosis de las células beta y estimular la proliferación y diferenciación de las células beta-pancreáticas. Estos efectos se relacionan con la activación del receptor del GLP-1 (GLP-1R), que se expresa en las células beta, el riñón, el hígado, el miocardio, adipocitos, intestino e hipotálamo. Alguna evidencia sugiere además que este efecto sobre el GLP-1R podría ser cardioprotector 17. Como se Dx la diabetes, que pruebas y valores tienen Glucemia en ayunas Hb glucosilada (HbA1c) En ocasiones, prueba de tolerancia oral a la glucosa La diabetes mellitus se sospecha en pacientes con signos y síntomas típicos y se confirma a través de la medición de la glucemia (1). La cuantificación después de un ayuno de entre 8 y 12 horas (glucemia en ayunas) o 2 horas después de ingerir una solución concentrada de glucosa (prueba de tolerancia oral a la glucosa [PTOG]) resulta óptima. La PTOG es más sensible para diagnosticar la DM y el deterioro de la tolerancia a la glucosa, pero es menos práctica y reproducible que la glucemia en ayunas. En consecuencia, no suele indicarse en forma sistemática, salvo para el diagnóstico de diabetes gestacional y con fines experimentales. En la práctica, la diabetes mellitus o la alteración de la regulación de la glucemia suelen diagnosticarse midiendo la glucemia o la concentración de HbA1c en muestras obtenidas en cualquier momento del día. Una glucemia > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) en una muestra aleatoria puede ser diagnóstica, pero los valores pueden modificarse por la ingestión reciente de alimentos y deben confirmarse con varias pruebas; en presencia de síntomas de diabetes, puede no ser necesaria la repetición de las pruebas. La medición de la HbA1c refleja las glucemias correspondientes a los 3 meses previos. En la actualidad, la medición de la HbA1c se incluye en los criterios diagnósticos para la DM: HbA1c≥ 6,5% = DM HbA1c entre 5,7 y 6,4% = prediabetes o riesgo elevado de DM Sin embargo, los valores de HbA1c pueden aumentar o disminuir en forma falsa y hay que pedir pruebas en un laboratorio clínico certificado con un método validado y estandarizado respecto de un ensayo de referencia. Las mediciones de HbA1c en el lugar de atención no deben utilizarse con fines diagnósticos, aunque pueden ser utilizados para el control de la DM. 18. Las complicaciones de la DM incluyen comas, cuales son estos y como ocurren Un nivel de azúcar en sangre que es demasiado alto o demasiado bajo durante bastante tiempo puede provocar diversos trastornos graves, los que pueden ocasionar un coma diabético. Cetoacidosis diabética. Si las células musculares necesitan energía, tu cuerpo puede responder con la descomposición de las reservas de grasa. Este proceso produce ácidos tóxicos llamados cetonas. Si tienes cetonas (medidas en la sangre o en la orina) y nivel alto de azúcar en sangre, la enfermedad se denomina cetoacidosis diabética. Si no se trata, puede derivar en un coma diabético. La cetoacidosis diabética es más frecuente en las personas con diabetes tipo 1, pero también puede afectar a las personas con diabetes tipo 2 o diabetes gestacional. Síndrome hiperosmolar diabético. Si el nivel de azúcar en sangre supera los 600 miligramos por decilitro (mg/dL); o bien, 33.3 milimoles por litro (mmol/L), el trastorno se denomina síndrome hiperosmolar diabético. Un nivel extremadamente alto de azúcar en sangre provoca que la sangre se vuelva espesa y melosa. El exceso de azúcar se transfiere de la sangre a la orina, lo que desencadena un proceso de filtración que extrae enormes cantidades de líquido de tu cuerpo. Si no se trata, puede causar deshidratación potencialmente mortal e incluso llevar al coma diabético. Alrededor de 25 a 50 por ciento de las personas con síndrome hiperosmolar diabético manifiesta un coma. Hipoglucemia. Tu cerebro necesita glucosa para funcionar. En casos graves, un nivel bajo de azúcar en sangre puede provocar que te desmayes. La hipoglucemia puede producirse por una cantidad excesiva de insulina o una cantidad insuficiente de alimentos. Realizar ejercicios de forma demasiado enérgica o beber demasiado alcohol puede tener el mismo efecto. 19. Cuáles son las complicaciones crónicas a nivel vascular de la DM La aterosclerosis de los grandes vasos se produce como resultado de la hiperinsulinemia, las dislipidemias y la hiperglucemia características de la diabetes mellitus. Sus manifestaciones son Angina de pecho e infarto de miocardio Ataques isquémicos transitorios y accidente cerebrovascular Enfermedad arterial periférica El diagnóstico se realiza por la anamnesis y el examen físico; el papel de las pruebas de cribado, como la puntuación del calcio coronario, está evolucionando. El tratamiento consiste en el control estricto de los factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, como la normalización de la glucemia, la lipemia y la tensión arterial, asociada con el cese del tabaquismo y el uso de aspirina e inhibidores de la ECA todos los días. Un enfoque multifactorial que incluye el manejo del control de la glucemia, la hipertensión y la dislipidemia, puede ser eficaz en la reducción de la tasa de eventos cardiovasculares. A diferencia de lo que ocurre con la enfermedad microvascular, se ha demostrado que el control intensivo solo de la glucemia reduce el riesgo en la diabetes tipo 1 pero no en la tipo 2. 20. Qué relación tiene la DM de tipo 2 y la enfermedad coronaria y el rol de las estatinas Se ha demostrado que las estatinas tienen un papel fundamental para los pacientes con arteriopatía coronaria en general e inmersos en un SCA en particular. Todos los pacientes con SCA, con independencia de sus características, deben recibir estatinas, salvo contraindicación o intolerancia, lo que ocurre en pocos casos. Es conveniente iniciar el tratamiento lo más precozmente posible, probablemente en el mismo momento en que se atiende al paciente e incluso antes del ICP. Como la determinación de cLDL que se obtiene en la fase aguda puede no reflejar la situación habitual de los pacientes, la mejor conducta es administrar estatinas potentes y a dosis elevadas que, siguiendo la guía estadounidense, podrían ser las dosis altas de rosuvastatina (20–40mg) o de atorvastatina (40–80mg). Con ello no solo se persigue obtener un descenso rápido de los valores de cLDL, sino asimismo los efectos pleotrópicos de las estatinas, que pueden dirigirse a la estabilización de la placa causante del SCA. 21. Cuál es el mecanismo de acción de las sulfonilureas (glibenclamida, glipezide, gliclazida, glimepride, gliquidona) Las sulfonilureas se unen a los canales de potasio dependientes de ATP sobre la membrana celular de las células beta pancreáticas. Ello inhibe el reflujo hiperpolarizante del ion potasio, causando que el potencial de membrana se vuelva más positivo. Esta despolarización abre los canales de calcio voltaje dependientes lo que incrementa la fusión de los gránulos transportadores de insulina con la membrana celular y, finalmente, un aumento en la secreción de la insulina. Existen evidencias de que las sulfonilureas también sensibilizan a las células beta a la glucosa, que limitan la producción de glucosa en el hígado, que disminuyen la lipólisis, es decir, la degradación de grasas por los adipocitos y que disminuyen la depuración de insulina en el hígado. Las sulfonilureas pueden también estimular la liberación de somatostatina y disminuir la secreción de glucagón por parte de las células alfa en los islotes de Langerhans. 22. Cuál de las sufonilureas se puede utilizar en insuficiencia renal y cual en insuficiencia hepática leve a moderada Las sulfonilureas (SU) son un amplio grupo en el que existen grandes diferencias en el metabolismo y la eliminación, generándose rápidamente metabolitos, que por regla general se eliminan por vía renal. En la glibenclamida y la glimepirida debe vigilarse el FG, ajustándose las dosis en las disfunciones renales moderadas y evitándose en las graves. Algo especialmente importante en los ancianos. La gliclazida, por su parte, al tener metabolitos inactivos, podría considerarse su administración en la enfermedad renal, pero ajustando las dosis Dentro de las meglitinidas, la repaglinida se metaboliza en su mayor parte por el hígado, generando metabolitos inactivos que eliminan por vía biliar, lo que a primera vista la haría útil en la enfermedad renal crónica. Con todo, se debe ajustar las dosis, según leemos. La nateglinida, se degrada rápidamente por el hígado, y sus metabolitos son eliminados por vía renal, aunque estos son inactivos o con poca actividad. De ahí, que si el hígado funciona normalmente podría ser también una alternativa en la enfermedad renal crónica. La pioglitazona se metaboliza generando metabolitos activos que se eliminan en menos del 45% por vía urinaria. Puede utilizarse en individuos con alteración de la función renal pero habrá que tener en cuenta la posible existencia de otras patologías, habida cuenta su potencialidad en la retención hídrica (insuficiencia cardíaca). 23. Cuál es la indicación más precisa de las sulfonilureas Las SU están indicadas en el tratamiento de la DM2, y su empleo es especialmente exitoso en las siguientes circunstancias: DM2 de reciente diagnóstico; comienzo después de los 30 años y duración menor de 5 años; pacientes con peso normal o discreta obesidad; aceptable función pancreática (péptido C conservado); sin control metabólico previo con dieta y ejercicio físico; sin tratamiento anterior con insulina o, al menos, con una dosis diaria inferior a 30 unidades, y presencia de glucemia basal < 250 mg/dl. Asimismo, administradas a dosis bajas, constituyen la terapia de elección en las diabetes tipo MODY-3 (mutación del factor de transcripción hepatic nuclear factor1α[HNF-1α]), que muestran una gran sensibilidad a su acción. 24. Cuál es el efecto secundario más común de las sulfonilureas Entre los efectos secundarios derivados del empleo de las SU se encuentran, fundamentalmente, la hipoglucemia y el aumento de peso. La hipoglucemia es la complicación más importante. Es más grave y duradera con la administración de SU de acción prolongada (glibenclamida y clorpropamida) que con el uso de SU de acción más corta (glipizida). La SU que más hipoglucemias condiciona es la glibenclamida (duración de acción, presencia de metabolitos activos, interiorización enla célula beta). Así, en una revisión suiza , y respecto a las hipoglucemias graves, las frecuencias respectivas fueron de 0,38, 0,34, 0,15 y 0,07 por 1.000 personas/año, para la glibenclamida, la clorpropamida, la glipizida y la tolbutamida. Por último, y de manera excepcional, se han notificado otros efectos secundarios con el empleo de las SU. Así, tenemos la presencia de alteraciones cutáneas (prurito, dermatitis exfoliativa, etc.), hematológicas (agranulocitosis, trombopenia, anemia hemolítica, etc.), digestivas (colestasis), tiroideas (acción bociógena), efecto «seudoantabus» e hiponatremia dilucional (empleo de clorpropamida). 25. Cuáles son las contraindicaciones absolutas de las sulfonilureas No se deben administrar sulfonilureas a pacientes embarazadas, durante la lactancia, en la diabetes mellitus tipo 1, en niños, pacientes con cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar no cetósico, enfermedades intercurentes como el infarto agudo de miocardio o una ECV, ni en pacientes con insuficiencia hepática y renal avanzados. 26. Cuál es el mecanismo de acción de los secretagogos de acción rápida (repaglinida,nateglinida) y porque via se eliminan específicamente Nateglinida es un derivado de un aminoácido (fenilalanina) que se diferencia por sus propiedades químicas y farmacológicas de otros antidiabéticos. Nateglinida es un secretagogo oral de insulina de efecto rápido y de corta duración. Su efecto es dependiente del funcionamiento de las células beta en los islotes pancreáticos. La secreción inicial de insulina es un mecanismo para la normalización del control glucémico. Nateglinida, cuando se toma antes de una comida, restablece la primera fase de secreción de insulina, que desaparece en los pacientes con diabetes Tipo 2, dando como resultado una reducción de la glucemia posprandial y de la HbA1c. Nateglinida cierra los canales de potasio ATP-dependientes en la membrana de las células beta con características que la distinguen de otros ligandos de los receptores de las sulfonilureas. Este efecto despolariza las células beta y provoca una apertura de los canales de calcio. La entrada de calcio resultante aumenta la secreción de insulina. Los estudios electrofisiológicos han demostrado que nateglinida posee una selectividad de 45 a 300 veces mayor para los canales K+ATP de las células beta pancreáticas que para los cardiovasculares. Nateglinida y sus metabolitos se eliminan de forma rápida y completa. La mayor parte de nateglinida se excreta en la orina (83%) y un 10% adicional se elimina en las heces. Aproximadamente el 75% de la nateglinida administrada se recupera en la orina en las seis horas siguientes a la dosificación. Aproximadamente el 6–16% de la dosis administrada se excreta en la orina sin modificar. Las concentraciones plasmáticas disminuyen rápidamente y la semivida media de eliminación ha resultado de 1,5 horas en todos los estudios de Starlix en voluntarios sanos y en pacientes diabéticos Tipo 2. En consonancia con su corta semivida de eliminación, no se observa acumulación aparente de nateglinida cuando se administran dosis múltiples de hasta 240 mg tres veces al día. 27. De los sensibilizadores de insulina (metformina,butformina) cual es el mecanismo de acción y su indicación especial Mecanismo de acción En el tracto digestivo Estudios realizados en junio de 2016 indican que la metformina actúa desde el momento de ser ingerida en la flora intestinal al favorecer el crecimiento de unas 80 especies bacterianas que son beneficiosas al ser humano.2728 A diferencia de medicamentos cuyo absorción intestinal es muy baja (por ejemplo el albendazol), la metformina es asimilada y pasa al torrente sanguíneo. En el torrente sanguíneo La metformina es un antihiperglicemiante que disminuye los niveles de glucemia basal y postprandial. Este efecto se logra principalmente mediante el control del exceso de producción hepática de glucosa al reducir la gluconeogénesis. Además aumenta la captación celular de glucosa, aumenta la transducción de señales de la insulina, disminuye la síntesis de ácidos grasos y triglicéridos y aumenta la beta oxidación de ácidos grasos. La metformina también aumenta la utilización periférica de glucosa y posiblemente disminuye el apetito y la absorción de glucosa intestinal. La metformina no afecta la secreción de insulina por el páncreas así que no produce hipoglucemia ni hiperinsulinismo. Los mecanismos moleculares por los cuales la metformina ejerce sus efectos son complejos y no totalmente comprendidos. Estos mecanismos incluyen el aumento de la fosforilación y activación de la proteína quinasa activada por AMP (AMPK, por sus siglas en inglés), una enzima hepática que inhibe la síntesis de glucosa y lípidos; aunque el mecanismo preciso aún no está dilucidado ya que la metformina podría actuar directamente o bien indirectamente para producir este efecto. La acción de la metformina ocurre principalmente a nivel de los hepatocitos, donde se concentra en las mitocondrias inhibiendo el complejo I de la cadena respiratoria, suprimiendo la producción de ATP. También produce efectos en la relación NAD+/NADH, lo cual podría explicarse por la inhibición de la glicerol 3-fosfato deshidrogenasa mitocondrial necesaria para la reoxidación del NAD+. El descenso relativo de ATP respecto de AMP y el ADP, induce la activación del AMPK. La acción de la metformina también se produce por mecanismos independientes del AMPK, como la inhibición de la enzima fructosa-1,6-bisfosfatasa producida por el aumento del AMP, lo cual reduce la producción de glucosa. Así mismo, se produce la inhibición de la adenilil ciclasa, produciéndose menos cantidad de AMP cíclico lo cual reduce la expresión del ARNm que codifica las enzimas productoras de glucosa glucosa-6-fosfatasa (G6Pasa) y fosfoenolpiruvato carboxiquinasa (PEPCK), tanto en una forma independiente de AMPK como en otra vía dependiente. La metformina mejora el control de pacientes obesos con hiperglicemia y disminuye el riesgo de complicaciones cardiovasculares en estos individuos. 28. En qué porcentaje se presenta acidosis láctica en los pacientes que ingieren metformina Otro posible efecto secundario, más raro pero más grave, es la acidosis láctica, identificable por una sensación de debilidad y malestar general asociada con la acumulación excesiva de ácido láctico en la sangre. El riesgo de una acidosis láctica no se aumenta con la administración de metformina en personas que no tenga factores de riesgo conocidos, tales como la insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o insuficiencia hepática. Se cree que la razón de la acidosis láctica sea un aumento en la respiración anaeróbica intestinal. Normalmente, el hígado podría convertir esta acumulación de lactato en glucosa a través de la gluconeogénesis, pero es esta misma vía que la metformina inhibe. Cualquier condición que puede precipitar la acidosis láctica contraindica el uso de metformina. Todo paciente en tratamiento con metformina deberá suspender el medicamento al menos 48 horas antes de someterse a una operación quirúrgica. El fármaco debe haberse completamente eliminado después de suspender la metformina a las 48 horas que preceden la cirugía. Esta es una medida profiláctica, en un esfuerzo por reducir el riesgo de acidosis láctica que puede ser secundaria a las complicaciones de procedimientos quirúrgicos, tales como hipotensión, infarto de miocardio, o shock séptico. 29. Cuáles son las contraindicaciones absolutas del uso de sensibilizadores La metformina está contraindicada en las personas con cualquier condición que pudiera aumentar el riesgo de acidosis láctica, incluyendo trastornos renales con niveles de creatinina de más de 1,5 mg/dl en hombres y 1,4 mg/dl en (aunque este es un límite arbitrario), enfermedad pulmonar y enfermedad hepática. La insuficiencia cardíaca ha sido considerada una contraindicación para el uso de metformina,aunque una revisión sistemática en 2007 mostró que la metformina es el único medicamento antidiabético oral que no se asocia con daño en personas con insuficiencia cardíaca. La limitación en ancianos mayores de 75 años se fundamenta en la función renal, que se espera tenga una tasa de filtrado glomerular mayor de 60 ml/min. Se recomienda que la metformina sea suspendida temporalmente antes de cualquier estudio radiográfico de contraste yodado (como en el caso de la TAC o angiografía con contraste), como colorante de contraste que afectará de manera temporal a la función renal, causando de forma indirecta una acidosis láctica por retención de metformina en el cuerpo. Se recomienda que la metformina se reanude después de dos días, suponiendo que la función renal sea normal. En pacientes con insuficiencia renal aguda la metformina se acumula y aparece una acidosis láctica que puede ser fatal. La metformina no está contraindicada en pacientes durante la lactancia materna. No se ha notado un aumento en deformidades congénitas en pacientes que tomaron metformina durante el primer trimestre del embarazo. 30. Cuál es el mecanismo de acción de los derivados tiazolidinicos o glitazonas (receptores y aumento de sensibilidad a la insulina en que tejidos) Las tiazolidinedionas actúan uniéndose a la molécula PPARγ, un grupo de receptores intracelulares dentro del núcleo. El ligando normal para estos receptores son los ácidos grasos libres y eicosanoides. Al ser activado, el receptor migra al ADN, activando la transcripción genética de un número específico de genes. Al activar al PPARγ: Disminuye la resistencia a la insulina; La diferenciación del adipocito es modificada; Se inhibe la angiogénesis inducida por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF); Los niveles de la leptina disminuyen, causando un aumento del apetito; Caen los niveles de ciertas interleucinas (por ej: IL-6) Aumentan los niveles de adiponectina 31. Cuál es el efecto secundario más frecuente de la rosiglitazona La rosiglitazona puede provocar efectos secundarios: Dolor de cabeza Escurrimiento nasal y otros síntomas del resfrío Dolor de garganta Dolor de espalda 32. Cuáles son las contraindicaciones de la rosiglitazona Hipersensibilidad, insuf. Cardiaca o historia de la misma (clases I a IV NYHA), síndrome coronario agudo (angina inestable, IAMSEST e IAMCEST), I.H., cetoacidosis diabética o precoma diabético. 33. Cuáles son los fármacos que inhiben a la alfa glucosidasa En la actualidad, se hallan disponibles dos análogos para uso clínico, la acarbosa y el miglitol. La acarbosa es un oligosacárido de origen microbiano y el miglitol inhibe de manera competitiva a la glucoamilasa y a la sacarosa. Tienen efectos débiles sobre la amilasa pancreática. También disminuyen las concentraciones de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que presentan hiperglicemia severa. En casos de hiperglicemia leve y moderada, el potencial de disminución de la glucosa de los inhibidores de la alfa-glucosidasa es del 30 a 50% menos que los otros antidiabéticos orales. 34. Cuáles son los efectos secundarios más comunes de estos últimos (miglitol,etc) y cuáles son sus contraindicaciones Efectos secundarios comunes pueden incluir: Incomodidad estomacal;diarrea;gas; o sarpullido leve. Diarrea severa o estreñimiento; heces con sangre o alquitranadas;sangrado rectal; o diarrea con sangre o moco. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al miglitol o a cualquiera de los excipientes. Miglitol no debe utilizarse en niños, ni en menores de 18 años. Mujeres en periodo de lactancia. Miglitol está asimismo contraindicado en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, úlcera colónica, obstrucción intestinal parcial o en pacientes predispuestos a la obstrucción intestinal. Además, miglitol no debe utilizarse en pacientes con enfermedades intestinales crónicas asociadascon alteraciones importantes de la digestión o de la absorción, ni en pacientes con patología quepueda empeorar como resultado de un aumento de la formación de gas intestinal, p.e. hernias importantes. Puesto que se ha observado que el aclaramiento de miglitol se encuentra reducido en la insuficiencia renal y sus efectos no han sido completamente evaluados en pacientes con insuficiencia renal grave, su uso está contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 25 ml/min 35. Como se trata la cetoacidosis diabética (dosis y ritmo de fármacos) El tratamiento es urgente y debe instalarse de inmediato, y tiene dos principales objetivos: la corrección de la deshidratación y la de la hiperglucemia. Adicionalmente se debe vigilar y tratar el déficit de electrolitos y la eliminación o tratamiento de la causa de base o factores predisponentes. Por lo general, la meta es sacar al paciente de la acidosis en un máximo de 6 horas. Antes de iniciar el tratamiento se debe valorar el grado de descompensación metabólica, la repercusión hemodinámica y respiratoria y si el paciente presente acidosis grave o acidosis moderada pero con alteración del nivel de conciencia o intolerancia oral.La corrección de la deshidratación puede intentarse por vía oral, si el paciente se encuentra orientado y consciente. Desafortunadamente, la gran mayoría de los pacientes tiene algún grado de alteración en el nivel de alerta (desorientación, somnolencia, estupor, coma), y en tal caso está formalmente contraindicada la administración oral de líquidos, debido al riesgo de broncoaspiración. La reposición de líquidos se inicia generalmente con una solución hipotónica de NaCl al 0.45% de concentración, con el fin de administrar esencialmente agua "libre", restituyendo el volumen intravascular y corrigiendo la deshidratación. Paulatinamente y de acuerdo a la mejoría del paciente, se pueden alternar soluciones isotónicas con NaCl al 0.9%, para continuar la hidratación y reponer el sodio perdido por diuresis, sin provocar un desequilibrio electrolítico. La corrección de la hiperglucemia se realiza con la administración de insulina por vía parenteral. La dosis depende de la vía y métodos utilizados. Por ejemplo: si se utiliza la vía intramuscular (IM) o la subcutánea (SC). Por lo general se indican 0.1 UI/kg de peso corporal como dosis inicial, dividida la mitad por vía intravenosa (IV) y la otra mitad por la vía elegida (IM o SC). Si se usa solo la vía IV (más práctica) se da una dosis inicial de 0.15 UI/kg. En ambos casos se continúa el tratamiento con un infusión intravenosa de insulina a dosis de 0.1 UI/kg/h. La insulina intramuscular es una alternativa cuando no se dispone de una bomba de infusión continua o cuando se dificulta el acceso endovenoso, como en el caso de niños pequeños. Es esencial recordar que la vigilancia de los niveles sanguíneos de glucosa, electrólitos séricos, pH sanguíneo y osmolaridad sérica debe realizarse con frecuencia —cada hora— y una vez iniciada la terapia, para evitar errores de dosificación, deben ajustarse las dosis de acuerdo a la evolución y prevenir trastornos como la hiponatremia dilucional —exceso de restitución hídrica—, edema cerebral —por alteración de la osmolaridad— o hipoglucemia —por sobredosis de insulina—. Además de lo anterior, debe considerarse la reposición de potasio si la concentración es menor de 3.3 mEq/L, y de bicarbonato si el pH es menor de 7.0 aunque ninguna de estas medidas debe ser prioritaria a la restitución de líquido y al tratamiento de la hiperglucemia. Aunque la concentración de potasio en sangre parezca ser fisiológica, todo paciente con cetoacidosis diabética tiene una disminución del potasio corporal, que puede resultar ser grave. Solo se administra potasio si el paciente tiene buena función renal, y no se indica en las primeras horas si el enfermo está recibiendo una rehidratación veloz. Si el potasio en el plasma sanguíneo es menor de 3.3 mEg/L se suele administrar 40 mEq de potasio en 24 horas. Si el potasio sérico está entre 3.3 y 5 mEq/L se administran entre 20 y 30 mEq en 24 horas. Las medidas anteriores deben mantenerse hasta alcanzar una concentración de glucosa igual o inferior a 200 a 250 mg/dL. Una vez logrado este objetivo, el resto de la terapia deberá ser acorde a las características individuales del paciente y su evolución.
