UCV V CICLO MEDICINA 2019-II - MAD2 UNIDAD 2 – SISTEMA NERVIOSO - CASO CLÍNICO N° 3 ANAMNESIS Albañil de 59 años, natural de Chugay; cuyos acompañantes refieren que durante el almuerzo inicia súbitamente hace 4 horas, con cefalea global opresiva de gran intensidad, a predominio fronto-occípito-parietal derecho, exacerbada por el pujo que incrementa rápida y progresivamente hasta su ingreso y se asociada a somnolencia, dificultad para deglutir los alimentos sensación de movimientos giratorios del cuerpo y los objetos circundantes, inestabilidad en la deambulación y tendencia a caer hacia un lado al deambular. La cefalea no responde al uso de analgésicos orales e intramusculares; 2 horas antes de su ingreso, camino a Trujillo, ésta se vuelve insoportable y se agregan vómitos biliosos repentinos en 3 oportunidades, presentando además convulsión tónico clónica de 2 minutos de duración hace 30 minutos. Desde entonces refieren que el paciente no reacciona a los estímulos. Antecedentes familiares: Padre y madre con HTA controlada. Hermana mayor con DM2. Antecedentes personales: Hipertensión Arterial Primaria y Fibrilación auricular diagnosticadas desde hace 15 y 8 años respectivamente, en tto con captopril, amiodarona y warfarina. Antecedente de TIA a inicios de este año. Último control de PA: 172/86mmHg hace 7 días, previo a ello PAS y PAD oscilaban entre 130-150 y 70-90 mmHg respectivamente. No antecedente de epilepsia. EXAMEN FÍSICO Funciones vitales: PA 210/96 mmHg; FC 60x’, FR 10x’, T 37 °C, SatO2: 94%. AG: Paciente en MEG, MEN, MEH, luce dormido e irritable, no colaborador con el examen físico. Piel: palidez y cianosis generalizadas. Ap. Respiratorio: respiración apnéica de patrón irregular, aleteo nasal y tiraje costal presentes. Buen pasaje del MV y MBV. No rales ni estertores. Sistema CV: RC/R-AR, sin soplos. Neurológico: ECG: emite sonidos incomprensibles y abre temporalmente los ojos solamente ante los estímulos dolorosos, los mismos que generan flexión anormal generalizada de sus extremidades. No se observan signos meníngeos. Ojos: se aprecia desviación de la mirada en forma conjugada hacia la derecha (debería de ser mirada a la izquierda – “Ojos miran a la lesión y cuerpo huye de ella”), pupilas anisocóricas, hipo reactivas a la luz. Vía piramidal: hemiparesia derecha, hipertonía muscular e hiperreflexia osteotendinosa en miembro inferior derecho, Babinski (+) bilateral a predominio derecho. Marcha y equilibrio no evaluables debido a condición crítica del paciente. Signos meníngeos: ausentes. EXÁMENES AUXILIARES DE INGRESO: Hb 11.2 g/ dL, VCM: 78, HMC: 30, leucocitos 8.640, plaquetas 98.000. Creatinina: 1,1 mg/dL, Úrea: 42 mg/dL, Glicemia al azar: 136 mg/dL. AGA; pH 7.28 pCO2 60 mmHg pO2 50 mmHg HCO3- 24 meq/L Rx tórax no se observan infiltrados ni derrame pleural. A. Datos importantes 1. Edad: 59ª (>55a Riesgo para HTA/>64a Riesgo para ACV) 2. Sexo: Masculino (Varón = Riesgo HTA/ACV) 3. Inicio súbito de síntomas 4. Cefalea global localizada progresiva 5. Trastorno del sensorio progresivo (somnolencia/sopor/coma) 6. Trastorno motor progresivo (fino/coordinado/grueso) 7. Ataxia 8. Vértigo 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Sintomatología incoercible Convulsiones tónico clónicas HTA familiar (Padre y madre 67%) DM2 hermana (Riesgo 13%) HTA no contralada (210/96) Fibrilación auricular Anticoagulado FR: 10x’ (Lesión bulbar – centro respiratorio) 17. Cianosis generalizada 18. SatO2: 94% (Tendencia a la Hipoxia) 19. Patrón respiratorio irregular/apneustica (Lesión de protuberancia) 20. RC arrítmicos??? (Hemorragia Subaracnoidea) 21. Flexión anormal (decorticación – HSA) 22. Desviación de mirada a la derecha 23. Pupilas anisocóricas hiporreactivas 24. Hemiparesia derecha 25. Hipertonía (Primera neurona) 26. Hiperreflexia (primera neurona) 27. Babinski + bilateral a predominio derecho 28. No signos meníngeos 29. Hb 11.2 g/ dL, anemia leve 30. Plaquetas 98.000 (Plaquetopenia moderada) 31. Glicemia al azar: 136 mg/dL (Reactiva probablemente) 32. AGA; pH 7.28 pCO2 60 mmHg pO2 50 mmHg HCO3- 24 meq/L 33. Cr: 1.1mg/dl B. Problemas de salud 1. Síndrome de primera motoneurona 2. Síndrome bulbar 3. Hipertensión endocraneana 4. Emergencia hipertensiva 5. HTA no controlada 6. Insuficiencia respiratoria aguda Tipo II – Ventilatoria (Por las características clínicas)/ Tipo I por probable aspiración eso se ve reflejado en el AGA pero no en la clínica porque debería de tener ruidos respiratorios es algo incogruente *consulta para corregir 7. Hiperglucemia 8. Plaquetopenia 9. Anemia leve 10. Acidemia por acidosis respiratoria aguda TIPO I (Debería de ser tipo II por el trastorno ventilatorio pero bueno los casos no pueden ser perfectos) 11. Insuficiencia renal C. Hipótesis Dx 1. Accidente cerebrovascular hemorragico extenso (Lesion bulbar + Territorio de la ACM I + infiltrados corticales) Por probable ACV isquémico con conversión hemorrágica 2. Emergencia hipertensiva vs Encefalopatía hipertensiva 3. Acidemia por acidosis respiratoria por trastorno ventilatorio 4. Insuficiencia respiratoria I AGA no congruente con clínica/ II congruente con clínica por lesión central 5. Sobreanticoagulación (Plaquetopenia + Warfarina) 6. Hiperglucemia reactiva: D/c DM2 7. Bicitopenia inducida por drogas vs medular (Consultar el uso de heparina porque la Warfarina no induce plaquetopenia/ Amiodarona puede producir plaquetopenia) 8. Fibrilación auricular valvular vs no valvular permanente controlada 9. Insuficiencia renal aguda vs crónica D. Métodos Dx 1. Tomografía cerebral sin contraste según resultado puede dejarse un angiothem cerebral (Identificar si hay isquemia o hemorragía luego ver si hay malformación arteriovenosa) 2. TP e INR (Ver si esta sobreanticoagulado) 3. HbA1C (Hemoglobina glicosilada – Definir si hay DM2) 4. Hemograma completo + constantes corpusculares + Recuento manual de plaquetas (Ver el tipo de anemia y corroborar plaquetas) 5. Ecografía carotídea (Observar si hay placas o ateromas) 6. Ecocardio (apreciar función cardíaca) 7. Proteinuria/Creatinuria Índice Cr/Alb, Microalbuminuria E. Hipótesis Tx 1. NPO 2. Reposo con cabecera a 30 – 40° 3. CFV monitor continuo 4. VM: PC/AC 5. Solución hipertónica Manitol vs NaCl 5% la evidencia dice que la sobrevida es mejor con NaCl5%// El Na por encima de 145 mejora la sobrevida 6. Ver si hay sobreanticoagulación y de requerir usar Vitamina K o PCC (Plasma congelado) de elección el PCC 7. Mantener PAS<180mmHg con algún tipo de nitrato en infusión si es hemorragía/ si es isquemia Mantener PAS<160 no bajar menos de 140 por aumentar riesgo de lesión neurológica 8. Vigilar la glucemia menos de 150mg/dl mejora la sobrevida 9. SNY: No abandonar la alimentación solo en caso de tener residuo >50%
