AUA y CAU Amistad Que Florece a Través de AUANews en Español

American
Urological
Association
AUA NEWS
THE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION
AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA
ABRIL 2014
|
Volume 7 | Issue 4
SpANISH EDITION
FROM THE Secretary
AUA y CAU Amistad Que Florece a
Través de AUANews en Español
Gopal Badlani
Winston Salem, North
Carolina
“Para llevar a
cabo una acción
positiva
debemos
desarrollar aquí una
visión positiva”
—Dalai Lama
El numero inaugural de AUANews
en Español es un testimonio del
liderazgo de la CAU, particularmente
de los Dres. Humberto Villavicencio
y Jorge Gutierrez. Es a través de su
esfuerzo y visión que se ha logrado
hacer esta publicación conjunta
posible. Las actividades de la AUA,
incluyendo cursos educacionales
en Centro y Sudamérica se han
expandido dramáticamente en los
últimos anos. Nuestra presencia en
el congreso CAU 2013 tuvo como
intención proveer actividades educacionales para Urólogos practicantes
así como para residentes, los planes
están establecidos para continuar esta
iniciativa en los próximos congresos
de la CAU iniciando en Uruguay.
Estamos trabajando para hacer que
mas guías clínicas de la AUA estén
disponibles en Español y que la cantidad de contenidos en Español de la
Academia Internacional aumente.
AUANews en Español permitirá
dar un salto importante en nuestras
organizaciones hacia adelante y permitirá a la membresía de CAU comunicarse con la AUA a través de cartas
al editor y contribuciones directas a la
publicación.
El Dr. Jorge Gutierrez, Editor de
AUANews en Español, merece un
reconocimiento especial por el esfuerzo que ha puesto en la traducción
y la edición de los artículos en cada
numero, pero mas importante por
comunicar mis mejores deseo e intenciones a toda la membresía de la
CAU. Nos hemos conocido por mas
de 20 anos y el me ha ensenado el
camino como un verdadero amigo.
Mis mejores deseos al nuevo
equipo editorial para esta publicación
y para los lideres de la CAU. Espero
verlos a todos en Orlando y poder
brindar por esta nueva aventura.
“El mayor regalo de la vida es la
amistad, y yo ya lo he recibido”
—Hubert H. Humphrey
EDITORIAL
Humberto
Villavicencio
Secretario General de
la CAU
Barcelona (España)
La CAU ha firmado una alianza de colaboración
permanente con la American
Urological Association (AUA) para
que en los congresos de la CAU, esté
presente en las sesiones plenarias la
urología americana.
Esta creciente colaboración entre
las dos organizaciones da un nuevo
fruto: una herramienta de gran valor
para los urólogos latinoamericanos
que facilitará la actualización científica y el vínculo profesional entre
todos ellos.
Se trata de una nueva edición de
la AUANews en Español, un boletín
traducido al español a partir del
original en inglés que publica puntual y mensualmente la AUA. Este
es un recurso de gran calidad, que
contribuirá a la puesta al día de los
profesionales de la urología, y que
se distribuirá en formato electrónico
de forma gratuita y en exclusiva a
todos los miembros de la CAU y de
las sociedades/asociaciones que la
integran, convirtiéndose así en un
servicio más de la CAU.
La CAU tiene como uno de sus
principales objetivos, la formación
continuada de calidad de sus socios.
El boletín AUANews en Español
es un elemento de actualización
inmediata en todos los temas médicos, quirúrgicos, tecnológicos y de
investigación de cada una de las
subespecialidades de la urología. La
fiabilidad y rigor de los contenidos,
la convierten en un aliado de todos
los profesionales que valoran la actualización del conocimiento como
una de las fórmulas de garantía para
mejorar su práctica clínica.
Quiero agradecer a Gopal
Badlani, Secretario de la AUA,
este decidido apoyo a la CAU.
Su dinamismo y amabilidad han
facilitado en todo momento este
acuerdo entre ambas sociedades,
representativas de toda la urología
de América. A Jorge Gutiérrez,
Vocal de Actividades Científicas de
la CAU y editor de la AUANews en
Español, por su esfuerzo, talento y
proactividad en la CAU y al Sr. Niso
Sadik, de Steba Biotech por el patrocinio y su entusiasmo contagioso
hacia la CAU.
Por último, reconocer al Comité
Ejecutivo de la CAU por su amplia visión y espíritu altruista, al
servicio de sus casi 11.000 socios.
También destacar los esfuerzos realizados para potenciar la urología
Latinoamericana y de la Península
Ibérica con el objetivo de lograr la
cohesión y el prestigio internacional
de todos los profesionales implicados de la Confederación Americana
de Urología (CAU). u
AUANews
2 Abril 2014
EDITORIAL
Jorge GutierrezAceves, Winston Salem,
North Carolina
Es obligado hablar
en este numero
de la publicación
inaugural
de
AUANews
en
Español.
AUANews en Español es un revista de difusión de la Asociación
Americana de Urología que publica
en forma mensual artículos de revisión con temas de actualidad, es
una verdadera fuente de actualización continua con un formato de
lectura fácil para el Urólogo.
AUANews en Español se ha editado en Español durante los tres últimos anos. Inicialmente, la versión en
español consistía en la traducción en
forma literaria de aquellos artículos
que considerábamos de mayor interés
para los lectores. La publicación de la
versión en español se hacia en forma
trimestral y en ella se incluían una
selección de artículos de los tres últimos números previos de la versión de
AUANews en Ingles.
A partir de Julio de 2013,
AUANews en Español presento un
nuevo formato. Desde ese numero se
edito en forma mensual y como anexo
solo en línea a la versión en Ingles,
un resumen y edición en Español de
todos los artículos de interés publicados en ese mismo numero, considerando como artículos de interés para
el lector Estudios Clínicos, Estudios
de Ciencia Básica, Mensajes para
llevar a casa (Take Home Messages),
Debates
Punto-Contrapunto
y
Conferencias de Actualización (State
of the Art). La presentación de estos
artículos en forma resumida, ofrece
la posibilidad de una lectura mas
Urological Association of Asia Lecture
Vigilancia Activa para Cáncer
de Próstata de Bajo Riesgo: una
Experiencia Australiana
Mark Frydenberg, MD,
Melbourne, Australia
La vigilancia activa (VA) como
una opción de
tratamiento
ha
aumentado
en
popularidad
en
los anos recientes en Australia. Un
registro de cáncer de próstata que
ha coleccionado datos de pacientes
con nuevo diagnostico de cáncer
de próstata en Victoria, Australia ha
identificado que 36% de todos los
canceres de bajo riesgo y 9% de los
canceres de riesgo intermedio han
sido inicialmente manejados con VA.
Esto es consistente con los datos recientes de Europa que sugieren que
59% de los hombres con cáncer de
riego muy bajo, 41% con riesgo bajo
y 16% con riesgo intermedio fueron
inicialmente tratados con VA (1).
La adopción segura de VA requiere
de una clasificación inicial exacta del
cáncer y de que, cuando ocurra progresión, todos los casos sigan siendo
curables. Los resultados de VA en
Australia, en su ultimo análisis, 280
hombres fueron incluidos en la base
de datos con una edad media de 64
anos y una seguimiento medio de
4.5 anos. El seguimiento incluyo
estimación del antígeno prostático
especifico (APE) cada 3 meses, examen rectal digital (ERD) cada ano y
biopsias al ano y después cada 3 anos
(2).
Un total de 92 hombres (32.8%)
detuvieron la vigilancia activa. De
estos 64.1% lo hicieron debido a
progresión de la enfermedad en la
biopsia (generalmente el grado),
13% debido a progresión en el APE y
1.1% por progresión clínica. Hubo 20
hombres que interrumpieron la VA
debido a elección de los pacientes o
a conversión a observación cuidadosa
debido a edad o comorbilidad de los
pacientes. Los factores que predijeron progresión son resaltados en la
tabla 1. Hubo una mayor posibilidad
estadística de progresión de la enfermedad con cáncer Gleason 7 y con
una densidad del APE mayor a 0.15,
pero no estuvo asociada con el APE
o con el estadio T, con la mayoría de
progresión identificada durante la
t Continued on page 3
rápida, fácil y amigable.
A partir de este numero de Abril
de 2014 celebramos la edición inaugural de AUANews en Español.
Esta edición es el producto de un
acuerdo de colaboración entre las
dos organizaciones CAU y AUA que
se ha logrado concretar gracias al
liderazgo y visión de los lideres de
ambas organizaciones, Dr. Humberto
Villavicencio por parte de la CAU y
Dr. Gopal Badlani por parte de la
AUA, con la colaboración de mi
parte como editor de AUANews en
Español. En esta edición se mantendrá el mismo formato de resumen
y edición de todos los artículos de
interés científico de cada numero
de la versión en ingles de AUANews,
con la inclusión de artículos de interés científico escritos por Urólogos
miembros de la CAU. Lo mas destacado, es que esta edición permitirá
a la membresía de la CAU establecer
una vía de comunicación con la AUA
a través de contribuciones científicas
directas a la publicación.
A partir de este numero, se integra
a la edición de AUANews en Español.
el Dr. Oscar Negrete Pulido, destacado Urólogo de la ciudad de León
en México, con quien he tenido el
privilegio de trabajar en el pasado,
su participación sin duda contribuirá
a que la edición de cada numero de
esta revista se lleve a cabo de manera
expedita.
La edición AUANews en Español.
tendrá una distribución gratuita en
línea a todos los miembros activos
de la CAU. La CAU ofrece de esta
manera a su membresía un órgano
de difusión científica de actualidad
editado en Español y sin costo adicional para sus miembros activos. u
Table 1. Characteristics of men with disease progression vs men who remained on surveillance
Progression on AS
No. men
Did Not Cease AS
p Value*
72
188
25.5 ± 19.2
47.3 ± 33.7
<0.0001†
64.3 ± 7.1
62.6 ± 6.6
0.0779
7.7 ± 4.4
6.4 ± 3.7
0.0191†
49.5 ± 20.8
59.4 ± 28.0
0.0167†
14 (12, 14)
14 (14, 14)
0.4294
Median pos cores (25th,
75th percentiles)
2 (1, 4)
1 (1, 2)
<0.0001†
Mean ± SD mm largest
core length
3.3 ± 3.5
2.1 ± 2.3
0.0009†
Mean ± SD mm total
core length
5.8 ± 7.0
3.6 ± 6.4
0.0004†
6 (6, 7)
6 (6, 6)
0.0054†
No. DRE stage
benign prostatic
hyperplasia (%)
54 (75.0)
149 (79.3)
0.4580
No. DRE stage
T2a (%)
12 (16.7)
24 (12.8)
0.4151
No. lower urinary tract
symptoms (%)
38 (52.8)
114 (60.6)
0.2498
7 (9.7)
24 (12.8)
0.4980
Mean ± SD mos on AS
Mean ± SD age at diagnosis
Mean ± SD ng/ml PSA at
diagnosis
Mean ± SD cc prostate
size
Median cores sampled
(25th, 75th percentiles)
Median diagnostic
biopsy Gleason score
(25th, 75th percentiles)
No. family history of
prostate Ca (%)
*Comparison between men who had progression and those who did not have
progression on AS.
† Statistically significant.
AUANews
Vigilancia Activa para Cáncer
de Próstata de Bajo Riesgo: una
Experiencia Australiana
t Continued from page 2
primera re-biopsia.
De los 92 pacientes en los que
la VA fallo, 55 fueron sometidos a
prostatectomia radical. Una mala
clasificación de la biopsia fue común
incluyendo sub estadio de la enfermedad, con pT3 o mas en 31% y
márgenes quirúrgicos significativos
en 9% de los hombres (2% en enfermedad pT2, 21% en enfermedad
pT3). Una localización discordante
del tumor fue encontrada en 44% y
la biopsia pronostico el lóbulo incorrecto en 16.4%. Una sub-graduación
fue demostrada en 35% de los casos,
con 83% de los canceres Gleason 6
en la biopsia reclasificados a Gleason
3+4 en la cirugía. De los pacientes
que fueron sometidos a cirugía,
12.7% tuvieron progresión de APE
(2.5% de la muestra total) y todos tuvieron una terapia de salvamento con
radioterapia. No ha habido metástasis
o muerte por cáncer.
Hay datos significativos de que
aun los hombres con biopsias de
riesgo bajo que son sometidos a prostatectomia radical inmediata tienen
características patológicas adversas
incluyendo sobre estadio y sobre
grado, similares a las reportadas en
las series de VA (3,4). Por lo tanto,
el criticismo no es para la vigilancia
activa como opción de tratamiento,
si no que las biopsias transrectales
guiadas con ultrasonido (BTGU) son
inadecuadas al identificar los candidatos apropiados.
En esta serie, entre los pacientes
que fueron sometidos a prostatectomia radical 30.2% tuvieron el tumor
dominante en la zona transicional
anterior y en 22.6% el tumor dominante estuvo presente solamente
Abril 2014
en esta zona, una área pobremente
muestreada en las BTGU. Los autores intentaron ver si agregando 8
muestras dirigidas anteriormente
al numero estándar de BTGU o si
realizando biopsias con templete
transperineal BTP podría mejorar la
clasificación.
Un total de 85 hombres fueron
sometidos a biopsia repetida utilizando la técnica de biopsia anterior. De
esos, 28.2% tuvieron progresión de la
enfermedad requiriendo tratamiento
y de esos 37.5% tuvieron solamente
muestras positivas anteriores. De los
55 hombres que fueron sometidos a
BTP 22% tuvieron progresión de la
enfermedad requiriendo tratamiento
y de esos 58.3% se encontró tumor
solamente en las biopsias anteriores
después de BTP. De los pacientes
que tuvieron progresión a prostatectomia radical, sobre grado fue visto
solo en 6.6%, sugiriendo una mejor
clasificación de los pacientes en VA
utilizando estas técnicas anteriores.
Una área de investigación futura
es la imagen multiparametrica (MP)
de la imagen de resonancia magnética (IRM) de la próstata para mejorar la localización y la definición del
estadio antes de la re-biopsia en los
hombre en VA. Un estudio de hombres bajo VA quienes tuvieron MP
IRM antes de la re-biopsia demostró
un alto valor predictivo positivo para
aumentar el grado con el sistema
de datos de reportes de imágenes de
próstata (PI-RADS siglas en ingles)
en 5 lesiones y un alto valor predictivo negativo para PI-RADS en 2 o
menos lesiones (5). Por tanto, la IRM
puede ser un predictor poderoso para
hombres en VA y puede reducir la
necesidad de biopsias repetidas que
tiene una potencial riesgo de complicaciones infecciosas (6).
Finalmente, aunque la decisión
de ingresar a un programa de VA es
3
Table 2. Percentages by general state/trait anxiety (Hospital Anxiety and Depression
Scale [HADS-A], State-Trait Anxiety Inventory [STAI-T]) and disease specific anxiety
(Memorial Anxiety Scale for Prostate Cancer [MAX-PC]) in 104 patients
No. Participants (%)
HADS-A:
Normal (0-7)
91 (87)
Mild (8-10)
8 (8)
Moderate (11-14)
5 (5)
Severe (14+)
0 (0)
STAI-T:
Low (42 or less)
79 (76)
High (greater than 43)
25 (24)
MAX-PC PSA anxiety:
Low (4 or less)
100 (98)
High (greater than 5)
4 (2)
MAX-PC prostate Ca anxiety:
Low (16 or less)
90 (87)
High (greater than 17)
14 (13)
MAX-PC fear of recurrence:
Low (6 or less)
20 (19)
High (greater than 7)
84 (81)
difícil, una vez que la decisión se ha
tomado, los estudios del autor, utilizando instrumentos de validación,
demuestran que 98% de los hombres
tuvieron bajos niveles de ansiedad
por el APE, permanece el miedo por
la recurrencia de la enfermedad.
En conclusión, la VA es aceptable para los hombres y sus familias,
sin embargo errores de clasificación
siguen siendo la mayor causa de preocupación, este estudio sugiere que las
BTGU deben ser abandonadas a favor de las BTGU con muestras anteriores o biopsias transperineales para
los hombres que permanecen en VA.
La lectura completa de este tema
será presentada en el congreso anual
del AUA en Orlando, Florida el domingo 18 de mayo de 2014. u
2013; 190: 1742.
2. Ischia JJ, Pang CY, Tay YK et al: Active surveillance for prostate cancer: an Australian experience. BJU Int 2012; 109: 40.
3. Dall’Era MA, Cowan JE, Simko J et al: Surgical management after active surveillance for
low-risk prostate cancer: pathological outcomes compared with men undergoing immediate treatment. BJU Int 2011; 107: 1232.
4. Tosoian JJ, JohnBull E, Trock BJ et al: Pathological outcomes in men with low risk and
very low risk prostate cancer: implications
on the practice of active surveillance. J Urol
2013; 190: 1218.
5. Vargas HA, Akin O, Afaq A et al: Magnetic
resonance imaging for predicting prostate
biopsy findings in patients considered for active surveillance of clinically low risk prostate
cancer. J Urol 2012; 188: 1732.
6. Ehdaie B, Vertosick E, Spaliviero M et al: The
1. Loeb S, Berglund A and Stattin P: Population
based study of use and determinants of active
surveillance and watchful waiting for low
and intermediate risk prostate cancer. J Urol
impact of repeat biopsies on infectious complications in men with prostate cancer on active surveillance. J Urol 2014; 191: 660.
AUANews
4 Abril 2014
Vigilancia Activa: Recomendaciones
Actuales
Peter C. Albertsen, MD
Farmington, Connecticut
En 2013, cerca de
233,000 hombres
americanos fueron
diagnosticados con
cáncer de próstata.
De estos, mas de
la mitad se encontraron con enfermedad de grado intermedio o bajo y
utilizando los criterios de D´Amico,
más de una tercera parte presentaron
cáncer de bajo riesgo (1). Aunque la
mayoría eligieron someterse a cirugía
o radiación, algunos optaron por
mantenerse bajo vigilancia activa,
una opción cada vez más utilizada
(2).
Los pacientes tomaron esta decisión al reconocer que al cáncer de
bajo volumen y bajo grado le puede
tomar más de una década en progresar y que una intervención temprana pudiese no alterar el resultado
clínico. Por lo anterior, para ellos el
tratamiento representó mayor riesgo
que la enfermedad y su progresión.
Quienes son candidatos para la
vigilancia activa?
Son candidatos ideales aquellos pacientes en quienes no parecería que
experimentarán progresión de la enfermedad en el lapso de una década.
El criterio utilizado para identificar a este grupo esta basado en los factores derivados de Epstein que predicen que paciente tendrá un tumor
de bajo riesgo luego de someterse a
cirugía. Tacto rectal normal (Estadio
T1), patrón de Gleason 3 o menor y
tumor con volumen relativamente
bajo estimado por el último antígeno
prostático específico (APE) y el
número de cilindros positivos.
El APE debe ser menor a 10ng/ml
y la densidad del APE debe ser menor
a 0.15 ng/ml por gramo de próstata.
El tumor no debe de estar presente
en mas de 2 de 10/12 cilindros de
biopsias y con menos de 3 mm de
tumor o menor al 50% del tejido en
cualquier cilindro. Finalmente, es el
paciente quien debe evaluar el riesgo
que esta aceptando tener y actuar en
consecuencia.
Como debe ser el seguimiento?
No existe un consenso en cuanto
la estrategia apropiada. La mayoría
opta por hacer determinaciones del
APE cada 3 a 4 meses y repetir la
biopsia prostática dentro de el primer
año, la cual permite confirmar el
diagnóstico y evitar a su vez el subestadiage en cuanto a la clasificación
de Gleason. Posteriormente realizan
biopsias cada 2 a 3 años, la decisión
de tomar estas biopsias se basa en el
volumen del tumor identificado y la
cinética del APE, estas identificarán
una posible progresión de la enfermedad. También incorporan en sus
protocolos algún tipo de estudio de
imagen, comúnmente una imagen
por resonancia magnética (IRM) que
debe realizarse al menos 4 meses
Guías de la AUA
Manejo Medico de la Litasis Renal
JSW: Porque la AUA decide escribir este documento cuanto existen
otras fuentes de información tales
como los artículos de revisión y capítulos de libro?
Margaret S. Pearle,
MD, PhD
Panel Chair
Dallas, Texas
J. Stuart Wolf, Jr., MD
Practice Guidelines
Committee Chair
Ann Arbor, Michigan
En esta sesión de preguntas y respuestas de las Guías de la AUA, los autores
discuten acerca de el documento
recién liberado de la AUA sobre
“Manejo médico de la litiasis renal”.
MSP: Aunque la evaluación
metabólica y el manejo médico de
litiasis renal se ha discutido en varios
foros, la mayoría de las recomendaciones están basadas en información
limitada y con bajo nivel de evidencia
proveniente de pequeños estudios
que utilizan alternativas urinarias
en lugar de índices de recurrencia
litiásica, series de casos con controles
después de la biopsia inicial para
minimizar artefactos ocasionados por
dicho procedimiento y permite identificar la zona prostática que debe ser
biopsiada. En cerca de una cuarta
parte de los hombres que se someten
a una biopsia confirmatoria se va a
encontrar una enfermedad mas extensa y en otra cuarta parte no se va a
encontrar enfermedad.
Cual es el papel de la determinación
repetida del APE?
Mientras que la monitorización con
APE generalmente otorga seguridad
al paciente y al médico, existe poca
evidencia que sustente esta práctica.
La velocidad del APE y su aceleración (tiempo de doblaje) son los
parámetros mas utilizados.
Para la mayoría el tiempo de
doblaje menor a 3 años representa
un dato de alerta y para muchos, el
doblaje en dos años o menos es una
indicación de tratamiento activo.
Desafortunadamente los datos del
Johns Hopkins Hospital han mostrado que no existe correlación entre el
tiempo de doblaje y la histopatología
adversa luego de prostatectomia
radical. Por el contrario, los datos del
Royal Marsden Hospital sugieren
que la velocidad del APE mayor de
2.0 ng/ml por año está asociada a progresión de la enfermedad.
Existe un papel para la imagen
diagnóstica?
La ausencia de un estudio de imagen adecuado ha obstaculizado la
aceptación de la vigilancia activa, el
ultrasonido transrectal no es lo suficientemente sensible para identificar
históricos, estudios epidemiológicos y
antiguas dogmas.
El objetivo de crear estas guías
fue identificar y sintetizar el mayor
nivel de evidencia con base en una
revisión sistemática de alta calidad
y así determinar la necesidad de un
programa de prevención, identificar
a pacientes con el mayor beneficio
de terapia preventiva, establecer el
mejor algoritmo diagnóstico para la
detección de factores de riesgo de
recurrencia litiasica y simplificar el
abordaje dietético y farmacológico
basados en análisis metabólico y un
seguimiento estrecho.
JSW: Cuando podemos manejar
a un paciente con recomendaciones
dietéticas generales y cuando la terapia debe ser dirigidas por las pruebas
de orina de 24 horas?
la enfermedad y monitorizar la progresión. La IRM ofrece una alternativa atractiva sin embargo presenta
ciertas limitaciones. (3)
La mayoría de los defensores de la
vigilancia activa argumentan que las
secuencias T1 y T2 son insuficientes por lo que es necesario tomar en
cuenta otros parámetros funcionales
como el reforzamiento del contraste,
imagen de difusión y la espectroscopia. Durante la ultima década los
magnetos se han convertido mas
importantes y los magnetos T3 son
ahora los preferidos.
Resumen
Los hombres con cáncer de próstata
con bajo volumen y bajo grado tienen
altas probabilidades de no experimentar progresión de la enfermedad por
lo que la vigilancia activa representa
un abordaje que permite balancear
el riesgo del tratamiento contra el de
progresión de la enfermedad. (4)
La lectura completa de este tema
se presentara durante la reunión
anual de este ano de la AUA en
Orlando, Florida el miércoles 21 de
Mayo. u
1. Siegel R, Ma J, Zou Z et al: Cancer statistics,
2014. CA Cancer J Clin 2014; 64: 9.
2. Ganz PA, Barry JM, Burke W et al: National
Institutes of Health State-of-the-Science
Conference: role of active surveillance in the
management of men with localized prostate
cancer. Ann Intern Med 2012; 156: 591.
3. Albertsen PC and Marks LS: MRI before
prostate biopsy--yes or no? J Urol 2013; 190:
1978.
4. Dall’Era MA, Albertsen PC, Bangma C
et al: Active surveillance for prostate cancer:
a systematic review of the literature. Eur Urol
2012; 62: 976.
MSP: Aunque los pacientes durante su primer evento de formación
de cálculos tienen el mismo espectro
y severidad de trastornos metabólicos
que los pacientes recurrentes, la estratificación de riesgo puede seleccionar a aquellos individuos con mayor
probabilidad de beneficio de un
análisis metabólico y recibir terapia
médica dirigida.
Este análisis metabólico consiste
en una evaluación médica cuidadosa
e historia dietética, estudios de laboratorio selectos, análisis del cálculo
y estudios de imagen basales. Esta
evaluación es utilizada para obtener
evidencia de condiciones médicas
asociadas con la formación de cálculos (acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo primario, resección intestinal o enfermedades intestinales, etc.)
t Continued on page 7
AUANews
Abril 2014
European Association of Urology Lecture
Mejores Resultados para los
Pacientes Masculinos con Síntomas
del Tracto Urinario Bajo/Hiperplasia
Prostática Benigna
Marcus Drake, MD
Bristol, United Kindom
Para lograr los
mejores resultados en cualquier
condición clínica,
es necesario que el
médico logre controlar los síntomas
más importantes y de mayor repercusión para cada paciente así como
investigar a fondo su fisiopatología.
Esto asegura que los temas relevantes
para el paciente sean priorizados, los
mecanismos de la enfermedad corregidos y los riesgos minimizados.
De manera histórica, este abordaje
que debía ser enfocado al paciente, ha
sido centrado indebidamente sobre la
hiperplasia prostática benigna (HPB)
y a la presunción de que la HPB es
el punto de inicio de los síntomas
urinarios en el hombre. La práctica
moderna se ha alejado de este enfoque estrecho en la HPB y asegura
que hay otros factores cruciales. Por
ejemplo, el síndrome de vejiga hiperactiva (VHA) o las comorbilidades
asociadas que pueden alterar el vaciamiento vesical e influir en la frecuencia urinaria y nicturia. (1)
Los síntomas del tracto urinario
bajo (STUB) son categorizados en
aquellos que ocurren durante la
fase de almacenamiento (urgencia,
frecuencia, nicturia e incontinencia), durante la fase de vaciamiento
(chorro débil, interrupcion, pujo y
retención) o síntomas inmediatos
post-vaciamiento (goteo terminal,
sensación de vaciamiento incompleto) (2). En la práctica, la presentación
del hombre con STUB tiende a estar
dentro de 4 principales categorías;
ansiedad acerca del cáncer, síntomas
de almacenamiento, de vaciamiento
y nicturia. La ansiedad respecto al
cáncer es una preocupación natural
de muchos hombres y es posible que
una buena orientación sea el mejor
tratamiento. Cada una de las otras
categorías puede reflejar una fisiopatología variada. (Fig.1) Además, la
severidad de los síntomas no corresponde necesariamente con el grado
de afectación ya que cada paciente
percibe de forma diferente la severidad e impacto que tiene cada uno de
sus síntomas urinarios.
Por ejemplo, muchos hombres
describen síntomas de vaciamiento
clasificados como severos pero que
en realidad ocasionan molestias
mínimas. Por otro lado, una urgencia
descrita como leve puede representar
una molestia mayor. El establecer
cuales son los síntomas principales y
más molestos para el paciente, determinar cuales tienen mayor impacto
en su calidad de vida e identificar los
mecanismos subyacentes son puntos
esenciales para obtener los mejores
resultados.
La evaluación de cada paciente
debe ser muy precisa y respaldada con
instrumentos de diagnóstico como
cuestionario de síntomas, diario
Ansiedad por Cáncer
Síntomas de
vaciamiento
OSV
Hipoactividad
del detrusor
Síntomas de
almacenamiento
Hábitos
Hiperactividad del
detrusor
Nicturia
Poliuria
PN
Bloqueadores
Alpha-1
Inhibidores 5-Alpha
reductasa
Síntomas de
almacenamiento
Antimuscarínicos
Agonistas Beta-3
Nicturia
Desmopresina
(Agonistas Beta-3)
Baja capacidad
vesical
Figura 1. Categorías de presentación en hombres con STUI. (PN, poliuria nocturna. OSV, obstrucción
de salida vesical)
Inhibidor FDE-5
(Antimuscarínicos)
Figura 2. Tratamiento farmacológico en STUI. (PDE-5, fosfodiesterasa tipo 5)
miccional de frecuencia/volumen y
análisis de orina.
En la práctica moderna el
cuestionario
ICIQ-MLUTS
(International Consultation on
Incontinence Questionnaires score)
evalúa cada uno de los síntomas y su
impacto. El diario miccional debe
ser realizado durante al menos 3
días (3), corrobora objetivamente los
síntomas reportados por el paciente e
indica los mecanismos causales de la
nicturia (4) y los síntomas de almacenamiento. El examen urinario debe
realizarse cuando existe la sospecha
de una infección, cáncer o urolitiasis.
El tratamiento de los STUB debe
incluir
además del tratamiento
farmacológico dirigido a los síntomas
más importantes (vaciamiento o almacenamiento) (Fig. 2), información
clara para el paciente y medidas
conservadoras como la orientación
sobre la ingesta de líquidos (cantidad y tipo) así como el control de
las comorbilidades que contribuyen
a la sintomatología como diabetes,
falla cardiaca congestiva y disfunción
renal por lo que es fundamental un
manejo multidisciplinario.
Cuando los síntomas son persistentes, es necesario hacer una reevaluación para asegurarnos de que
los factores desencadenantes hayan
sido debidamente identificados, que
el paciente tenga buen apego a las
Inflamación
Trastornos del
sueño
Síntomas de vaciamiento
5
Síntomas de vaciamiento medidas generales y al tratamiento
farmacológico y decidir así, que
exámenes adicionales son necesarios
para planear la siguiente medida terapéutica. (Fig. 3)
La cirugía para los STUB incluye
además de la bien establecida resección transuretral de próstata (RTUP),
otras técnicas para liberar la obstrucción de la salida vesical. Los pacientes
más beneficiados con una cirugía son
aquellos cuyos síntomas principales o
más molestos son los de vaciamiento
vesical secundarios a obstrucción urinaria. Algunos pacientes pueden incluso elegir la cirugía como primera
línea de tratamiento en tal situación.
Cuando se conjugan otros factores,. como síntomas de vaciamiento
secundarios a hipoactividad del detrusor, síntomas de almacenamiento
y nicturia quizá se obtenga una mejoría mínima al liberar la obstrucción
la salida vesical e incluso algunos pueden presentar síntomas de deterioro.
Entonces, es esencial pensar más allá
de la HPB y enfatizar en el abordaje
orientado al paciente acerca del tipo
de síntomas que son más molestos
para el y los mecanismos subyacentes
de cada uno de ellos para lograr mejores resultados.
La lectura completa en este tema
será presentada durante el congreso
de este año de la AUA en Orlando,
Florida el Lunes, 19 de mayo. u
Síntomas de almacenamiento Hábitos Medicamentos Combinación de medicamentos Nicturia SINTOMATOLOGIA PERSISTENTE; Verificar apego, re-­‐evaluar causas, estudios complementarios OSV Cirugía Orientación de riesgos/beneficios de una cirugía Hipoactividad del detrusor (Drenaje) (Colinomiméticos) HAD Baja capacidad vesical Toxina Botulínica –A intravesical Neuroestimulación nerviosa Poliuria/PN Trastornos del sueño Referir al especialista correspondiente Figura 3. Abordaje en síntomas refractarios. (HAD, Hiperactividad detrusor. PN, Figura
3. Abordaje
en síntomas
refractarios.
(HAD, Hiperactividad
del detrusor. PN,del poliuria
nocturna.
OSV,
poliuria nde
octurna. OSV, Obstrucción de salida vesical). Obstrucción
salida vesical).
AUANews
6 Abril 2014
Ramon Guiteras Lecture
Nuevos Avances en el Tratamiento
Farmacológico de la Vejiga
Hiperactiva
Karl-Erik Andersson,
MD, PhD
Winston-Salem, North
Carolina and Aarhus,
Denmark
Introduccion
En una revisión sistémica realizada
hace 25 años, se presentó una amplia
lista de medicamentos como posibles
tratamientos para la hiperactividad
vesical (1). Los efectos de muchos de
estos fármacos no fueron documentados en estudios clínicos controlados
y tampoco aprobados por las autoridades regulatorias. El objetivo de
la mayoría de estos fármacos era el
músculo detrusor y su contracción,
la mayor preocupación fue la posibilidad de retención urinaria debido a
la disminución de la contractibilidad
del detrusor.
Los antimuscarínicos con o
sin propiedades secundarias (ej.
Oxibutinina, terodilina) fueron los
agentes más utilizados. En particular,
terodilina, un fármaco con un efecto
combinado como antimuscarínico y
propiedades calcio-antagonistas, tiene
efectos benéficos bien documentados
en varios ensayos clínicos aleatorizados (2). Sin embargo, fue retirado
desde que se demostró que causaba
prolongación de QT y arritmias ventriculares (torsade de pointes).
Para reemplazar a la terodilina,
un antimuscarínico puro, fue desarrollado e introducido con éxito, la
tolterodina. El éxito de la tolterodina reveló una necesidad médica
no cubierta y la introducción del
término vejiga hiperactiva (VHA)
(2), abrió un espacio para un gran
número de anticolinérgicos, generalmente con diferencias sutiles en su
perfil farmacológico.a dnjdfnaodfhpaeoruifhqpesrf, una antimuscarinico
purorias. El objetivo de la mayor ia
de estas muchos de estos fadicament
sedndnjdfnaodfhpaeoruifhqpesrf
Otra contribución al interés cada
vez mayor en la vejiga hiperactiva
fue un nuevo concepto en su fisiopatología, fue denominada como un
trastorno en el llenado vesical, lo
que enfoco el interés en la actividad
de los nervios aferentes vesicales y
de como podría ser controlada (3).
Los efectos en los aferentes vesicales
ahora han sido demostrados no solo
con los fármacos antimuscarínicos
sino también por nuevos fármacos
aprobados, llamados agonistas del
adrenoreceptor (AR) 3, mirabegron y
onabotulinumtoxin A.
Figure 1. OnabotulinumtoxinA (OnaBotA) decreases contractant transmitter release (acetylcholine [ACh] and
ATP) from cholinergic nerve terminal in detrusor, blocking detrusor contraction.
Figure 2. OnabotulinumtoxinA (OnaBotA) decreases release of sensory transmitters from afferent nerves
in lamina propria induced by urothelial factors, reducing afferent bladder activity. PGs, prostaglandins. NO,
nitric oxide.
Agonismo AR 3
En el detrusor humano el AR 3 esta
directamente involucrado en al relajación. Como se puede traducirse
este efecto en los efectos in vivo de
la estimulación AR 3 observados en
numerosos estudios preclínicos y ensayos clínicos y en el incremento de
la capacidad vesical sin cambios en
la presión durante la micción o volumen residual, no ha sido establecido
de forma clara.
Mirabregon es un agonista selectivo AR 3 recientemente aprobado
para el manejo de la VHA en los
Estados Unidos, Europa y Japón.
Numerosos ensayos clínicos controlados han demostrado que mirabegron
mejora consistentemente el número
de micciones promedio y el número
de episodios de incontinencia en
24 horas con un perfil aceptable
de eventos adversos (4). Los eventos
adversos reportados fueron similares en los grupos que recibieron
mirabegron y placebo, e incluyeron
hipertensión, cefalea, síntomas gastrointestinales, dispepsia y náusea.
También se presentó un ligero incremento en la frecuencia cardiaca pero
no se reportaron eventos adversos
cardiovasculares.
Toxina Botulinica
Los detalles del mecanismo de acción de la toxina botulínica en las
terminales nerviosas ha sido bien
descrito. Este consiste en la ruptura
de la unión de proteínas involucradas
con el mecanismo de fusión de las
vesículas sinápticas a la membrana
citoplasmática necesaria para la liberación del neurotransmisor. Evidencia
disponible sugiere que la onabotilinumtoxina A, actúa en la parte motora de las vías de activación miógena
(liberación de los transmisores de
contracción. Fig. 1) y en la mucosa
(liberación de los transmisores sensitivos. Fig.2), disminuyendo la actividad nerviosa aferente en la fase de
llenado vesical.
Onabotulinumtoxin A tiene numerosos efectos clínicos en la hiperactividad del detrusor neurogénica o
idiopática con lo que disminuye los
episodios de incontinencia, frecuencia y urgencia, con mejoría en la calidad de vida (5). Onabotulinumtoxin
A también es efectiva en pacientes
con síndrome de VHA que no responden a fármacos antimuscarínicos. Los
principales efectos secundarios son la
retención urinaria que en ocasiones
puede requerir cateterismo limpio
intermitente, y las infecciones de vías
urinarias.
Opciones Potenciales para el Futuro
Antagonistas del receptor P2X3. En
los estados patológicos de la disfunción vesical como la VHA existe un
incremento conocido de las contracciones mediadas por adenosin
trifosfato (ATP). El ATP esta también
involucrado en la generación de
impulsos aferentes (6). Un método
para bloquear la vía aferente de ATP
es a través de el uso de antagonistas
del receptor P2X3. En modelos
t Continued on page 7
AUANews
Abril 2014
t Continued from page 4
metabólica adicional para obtener
así un mejor abordaje y terapia
específica.
y así identificar a individuos de alto
riesgo.
A pesar de que todos los pacientes
quienes han presentado litiasis renal
se pueden beneficiar de consejos dietéticos generales, los formadores de
cálculos recurrentes y aquellos con
alto riesgo de formar cálculos son
aconsejados para realizar evaluación
JSW: Como podemos mejorar el
apego al manejo médico de los
formadores de cálculos?
Los gastos, la incomodidad y los
efectos secundarios de una modificación dietética y los medicamentos
para prevenir recurrencia litiásica,
contribuyen a un apego variable y frecuentemente pobre. Aunque algunos
Nuevos Avances en el Tratamiento
Farmacológico de la Vejiga
Hiperactiva
futuras investigaciones que involucren estos canales con la función y
disfunción de el tracto urinario bajo
serán de mucho valor científico.
Cannabinoides.
La evidencia
sugiere que estos componentes de
el sistema cannabinoide están involucrados en la regulación de la función vesical, posiblemente en varios
niveles de la vía de la micción. (8)
La amplificación de la actividad endocanabinoide por los inhibidores de
la amido-hidrolasa de ácidos grasos,
inhibiendo su degradación, puede
ser un abordaje atractivo (8). Estudios
clínicos con el uso de canabinoides
en los síntomas del tracto urinario
bajo son escasos y restringidos esencialmente a pacientes con esclerosis
múltiple (8), aunque los resultados en la actualidad aún no son
convincentes.
Fármacos con modo de acción
central. Estos fármacos como los
antagonistas del recetor de la neurokinina, tramadol y duloxetina han
documentado una prueba positiva
de concepto en ensayos controlados
y aleatorizados, ilustran que agentes
con acción a nivel de sistema nervioso central pueden ser útiles desde el
punto de vista terapéutico.
Guías de la AUA
t Continued from page 6
animales, esta estrategia parece que
funciona adecuadamente (6) aunque
está por determinarse si esto puede
ser trasladado con efectividad hacia
el hombre.
Antagonistas del potencial receptor temporal de canal. Otros objetivos
potenciales del tratamiento de la
VHA es la superfamilia de potenciales receptores temporales de canal
(PRT) los cuales han demostrado estar involucrados en la nociocepción
y la transducción mecano-sensorial
en el sistema de varios órganos.
Estudios del tracto urinario bajo
han indicado que diversos TRP de
canales son expresados en la vejiga
y pueden actuar como sensores de
elastisidad y/o irritación química (7).
Estudios en animales han mostrado
que la inhibición de estas vías puede
ser efectiva para la disminución de
la actividad vesical. Sin embargo, el
papel de estos receptores individuales
para la función normal y en estados
patológicos no se ha establecido aún.
Parece haber cierta relación entre la
activación de diferentes miembros
de la superfamilia de PRT y la VHA,
estudios han explorado estrategias
para mejorar este apego a la terapia
dietética y farmacológica, parece que
las recomendaciones dietéticas simples que tengan beneficios mas allá
de la prevención de cálculos así como
el uso de medicamentos de bajo costo
con dosis no frecuentes con menores
efectos secundarios están asociadas
a un mayor apego que aquellos
regímenes dietéticos y farmacológicos incómodos y costosos.
Debido a que la litiasis puede ser
Resumen
El desarrollo de fármacos para el
tratamiento de VHA ha sido lento a
pesar de el hecho de que han sido introducidos y aprobados nuevos principios de fármacos. Los agonistas AR
3 relajan la vejiga, disminuyen la actividad aferente e inhiben la hiperactividad vesical y los síntomas de VHA.
La eficacia clínica es comparable con
antimuscarínicos pero el perfil de
eventos adversos parece ser mejor.
Onabotulinumtoxin A inhibe la liberación del transmisor por el nervio
( aferente y motor) y el urotelio, por
tanto, disminuyendo la actividad
aferente y la contracción del detrusor. Onabotulinumtoxin A podría
funcionar en casos en que los antimuscarínicos son inefectivos, aunque
aún permanece como una segunda
línea de tratamiento. El manejo actual pareciera que es más efectivo si
la población con VHA pudiera ser
subcategorizada. Existe esperanza en
los nuevos tratamientos pero ninguno
de las alternativas teóricamente más
interesantes ha alcanzado la parte
clínica de la investigación.
La lectura completa de este tema
será presentado en la reunión anual
de este ano de la AUA en Orlando,
Florida el Martes 20 de mayo. u
7
silenciosa durante largos periodos de
tiempo entre los episodios sintomáticos, es un reto motivar a los pacientes para adherirse a las medidas de
prevención.
Consecuentemente,
un seguimiento apropiado con retroalimentación, basado en estudios
de imagen y determinaciones de
orina de 24 horas pueden ser útiles
en lograr un mayor apego a la terapia
de prevención. u
1. Andersson KE: Current concepts in the treatment of disorders of micturition. Drugs 1988;
35: 477.
2. Abrams P and Wein AJ: Introduction to the
overactive bladder: from basic science to
clinical management. Urology, suppl., 1997;
50: 1.
3. Andersson KE: Bladder activation: afferent
mechanisms. Urology, suppl., 2002; 59: 43.
4. Chapple CR, Cardozo L, Nitti VW et al: Mirabegron in overactive bladder: a review of
efficacy, safety, and tolerability. Neurourol
Urodyn 2014; 33: 17.
5. Mangera A, Andersson KE, Apostolidis
A et al: Contemporary management
of
lower
urinary
tract
disease
with botulinum toxin A: a systematic review
of botox (onabotulinumtoxinA) and dysport
(abobotulinumtoxinA). Eur Urol 2011; 60:
784.
6. Ford AP and Cockayne DA: ATP and P2X purinoceptors in urinary tract disorders. Handb
Exp Pharmacol 2011; 202: 485.
7. Andersson KE, Gratzke C and Hedlund P: The
role of the transient receptor potential (TRP)
superfamily of cation-selective channels in
the management of the overactive bladder.
BJU Int 2010; 106: 1114.
8. Hedlund P: Cannabinoids and the endocannabinoid system in lower urinary tract function and dysfunction. Neurourol Urodyn
2014; 33: 46.
9. Andersson K-E, Chapple CR, Cardozo L et
al: Pharmacological treatment of urinary incontinence. In: Incontinence, 5th ed. Edited
by P Abrams, L Cardozo, S Khoury et al. Vienna: ICUD-EAU 2013; chapt 8, pp 623-728.
AUANews
8 Abril 2014
Cáncer Vesical: Genes Pronósticos y
Distintivos
Dan Theodorescu, MD,
PhD
Denver, Colorado
Durante los últimos 15 anos
la
evaluación
de
expresiones
genéticas de un
genoma amplio ha proporcionado
una gran producción de programas
genómicos operando en una célula
o en un tipo tisular de interés, permitiendo la formulación de biomarcadores pronósticos y predictivos
únicos y multigeneticos en el cáncer
de vejiga y constituyendo así el fundamento del manejo personalizado del
cáncer de vejiga en el siglo 21 (fig.1).
Mas recientemente, la secuencia de
la siguiente generación ha empezado
a identificar la mutación en tumores
primarios lo que complementa el
trabajo de la expresión genética (2).
En general el papel de estos y otros
abordajes moleculares como herramientas para desarrollar marcadores
pronósticos para el cáncer urotelial es
muy promisorio (fig.2).
Muchos estudios de expresión
genética han demostrado que existe un perfil de expresión genética
diferente asociado a los cánceres de
vejiga no musculo invasivo (NMI)
y musculo invasivo (MI) y que el
cáncer urotelial NMI que parece ser
similar a nivel molecular al tumor
invasivo es mas probable que recurra
y/o progrese.
En un estudio en donde se evaluaron 28 genes pronósticos y distintivos
diseñados para propósitos de diagnostico y pronostico en cáncer urotelial
(2), los genes distintivos investigados
incluyeron 8 para estadio, 5 para
grado, 4 para progresión y 6 para
sobrevida. El traslapo de los genes
únicos fue bajo, variando de 11% entre los genes distintivos para estadio a
0.6% entre los genes distintivos para
sobrevida. Los genes distintivos predijeron invasión muscular y tumores de
alto grado con una certeza que vario
de 70% a 90%.
Otro estudio describió un modelo
de expresión de 20 genes desarrollado
para predecir enfermedad nodular
positiva durante la cistectomía (3). El
modelo fue validado en un cohorte
de pacientes que fueron sometidos
a cistectomía seleccionado en forma
prospectiva y enrolados en un estudio
randomizado (fig. 3). La probabilidad
de riesgo fue comparada con 23% de
prevalencia basal de afección nodular
en pacientes que fueron sometidos
a cistectomía radical para clasificar
a un pacientes como de alto riesgo,
riesgo intermedio o bajo riesgo con
un riesgo relativo correspondiente de
1.74, 1.05 y 0.74.
Dos estudios publicados el ano
pasado han tratado un abordaje
diferente para descubrir y validar los
marcadores pronósticos del cáncer de
vejiga (4,5). Los autores en el primer
estudio intentaron determinar si las
formas de enfermedad MI y no NMI
provienen de una fuente común o
de 2 distintos precursores celulares o
células madre (4). El análisis de 774
pacientes en 5 cohortes revelo que
un gen distintivo de célula de origen
(CDO) fue un mejor predictor del
estadio y de sobrevida que otros genes
distintivos de canceres de vejiga,
genéricos o de mama.
En un segundo estudio publicado
en 2014, los autores propusieron y
probaron la hipótesis de que biomarcadores robustos podían ser obtenidos
Figure 1.
Figure 2.
Figure 3.
identificando procesos biológicos
desregulados compartidos entre tipos
de tumores que tienen una etiología
común (5). Los autores evaluaron
1968 pacientes que tenían 1 de los 3
mas comunes canceres relacionados
con el tabaco (pulmón, vejiga , cabeza y cuello) e identificaron genes
relacionados al ciclo celular como
los biomarcadores de clase pronostica
mas consistente en vejiga y adenocarcinoma de pulmón. Una proliferación
de un gene distintivo 31 especifico
del ciclo celular significativamente
aumento la capacidad predictiva de
modelos multivariados basados en
variables de estándares clínicas para
predecir la progresión en pacientes
con cáncer de vejiga en múltiples cohortes. El estudio demostró que 10 o
15 genes tiene este comportamiento.
Este trabajo caracteriza la importancia de los genes relacionados al ciclo
celular en el pronostico de pacientes
con cáncer de vejiga y pulmonar.
En el 2011 la secuencia de nueva
generación de 9 muestras empezó a
identificar la mutación del cáncer
urotelial. Mientras que la relevancia
biológica y clínica de la mayoría
de las mutaciones recientemente
descubiertas tiene que ser aun determinada, 2 estudios recientes han
identificado mutaciones truncadas
del gen codificado STAG2, que regula la cohesión cromatide hermana
y la segregación en aproximadamente
un tercio de los carcinomas de vejiga
NMI y en la mitad de los MI (8,9).
Notablemente la sobrevida para individuos con alteraciones somáticas de
STAG2 fue significativamente menor
para individuos con STAG2 de naturaleza agresiva (8).
En conclusión, esta claro que se
esta avanzando hacia la definición de
la expresión genética y de mutaciones
distintivas que puedan ser utilizadas
para definir los grupos pronósticos en
cáncer de vejiga.
La lectura completa de este tema
será presentada en el congreso anual
del AUA en Orlando, Florida el domingo 18 de mayo de 2014. u
t Continued on page 10
AUANews
Abril 2014
9
John Duckett Memorial Lecture
Pielonefritis Pediátrica y
Cicatrización Renal: Patogénesis y
Reflexiones sobre las Guías de la
APP y NICE
H. Gil Rushton, MD
Washington, DC
La
pielonefritis
aguda (PNA) y la
cicatrización renal
están asociadas a
una
morbilidad
significativa en los
niños. Una interacción compleja de
las propiedades de virulencia bacteriana y factores de defensa del huésped
colectivamente determinan el riego
individual de un niño a las pielonefritis recurrentes y a la propensión a
cicatrización renal subsecuente. Los
factores de defensa del huésped operando a cada nivel del tracto urinario
pueden ser categorizados en factores
locales y factores inmunes intrínsecos sistémicos, disfunción vesical e
intestinal (DVI) y malformaciones
anatómicas. En este momento no
existen pruebas de diagnostico clínico para inmunidad intrínseca y ha
habido solamente un éxito limitado
con inmunoestimulantes orales o
probioticos diseñados para aumentar
la respuesta inmune a las infecciones
bacterianas.
Factores de riesgo funcionales
relacionados a la DVI son evaluados
por una historia cuidadosa de eliminación y, en casos severos, por evaluaciones urodinámicas. El tratamiento
es primeramente dirigido a la corrección con uroterapia de los hábitos
de micción e intestinales anormales
incluyendo el biofeedback, y en casos
que no responden, con medicamentos tales como anticolinérgicos para
inhibir la sobreactividad de la vejiga
o alfa-bloqueadores para promover el
vaciamiento vesical. Malformaciones
anatómicas que incluyen reflujo
vesico-ureteral (RVU) y uropatias
obstructivas son diagnosticadas por
estudios de imagen y en algunos casos
requieren antibióticos profilácticos o
corrección quirúrgica.
La modalidades de imágenes
comúnmente utilizadas en los niños
con pielonefritis incluyen ultrasonografía, cistografía de vaciamiento
y gamagrama renal con acido dimercaptosuccinico (DMSA). Los
objetivos primarios de la imágenes
en los niños con pielonefritis son
identificar los factores de riesgo para
infección recurrente y daño renal.
Los objetivos secundarios son confirmar el diagnostico de PNA cuando
la presentación clínica o los cultivos
de orina no son determinantes, para
detectar cicatrices renales en pacientes seleccionados y para evaluar la
función renal en riñones afectados.
Mientras que en el pasado se recomendaba un abordaje mas agresivo,
ha habido una proliferación de guías
proponiendo diferentes algoritmos
diagnósticos con la expectativa de
minimizar procedimientos invasivos y
a la vez mantener una sensibilidad y
especificidad aceptables para detectar
anormalidades.
Anteriormente las guías de la
Academia Americana de Pediatría
(AAP) recomendaban un cistouretrograma de vaciamiento (CUGV)
en todos los niños menores de 2 anos
con un cuadro inicial de infección
del tracto urinario inferior (ITU)
con fiebre. Actualmente las guías del
Instituto Nacional para la Excelencia
en la Salud y en los Cuidados (NICE)
y las nuevas guías de la AAP pretenden limitar la evaluación con CUGV
y confiar mas en la ultrasonografía
renal (1,2).
En los niños entre 6 meses y 3 anos
con un primer cuadro de ITU febril,
ninguna imagen es requerida por las
guías de la NICE, a menos que la
infección sea atípica, definida esta
como ITU asociada a un chorro de
orina débil, masa abdominal o vesical
palpable, creatinina sérica elevada,
septicemia, falla a una respuesta en
48 horas (fiebre persistente mayor
a 38C) u organismos diferentes a
E. Coli. Las guías de la AAP recomiendan una evaluación inicial con
CUGV solo si el ultrasonido demuestra hidronefrosis, cicatrización renal o
otros hallazgos asociados con obstrucción o RVU de alto grado. Uropatia
obstructiva significativa en los niños
con un primer cuadro de ITU febril
solo sucede en 1% a 2%. Aun mas, el
ultrasonido tiene solamente la mitad
de sensibilidad del gamagrama con
A, early DMSA scan in child with APN demonstrates acute inflammatory changes of decreased uptake of
radioisotope with preservation of renal contour. DMSA scan 9 months later shows irreversible renal scarring
with contraction of renal cortex at same site. B, early DMSA scan in infant with febrile UTI shows multifocal
areas of decreased uptake of radioisotope consistent with APN. Followup DMSA scan 6 months later reveals
complete resolution of inflammatory changes without renal scarring.
DMSA para la detección de cicatrices renales y es un pobre predictor
del RVU.
El RVU esta presente en aproximadamente 30% a 35% de los niños con ITU febriles y, cuando esta
presente, es un factor de riesgo significativo para pielonefritis aguda. La
cicatrización renal es infrecuente en
pacientes con RVU de grado bajo y
hay una falta de pruebas prospectivas
de que los antibióticos profilácticos
o la cirugía reduzcan la incidencia
de infecciones recurrentes y la cicatrización renal en la mayoría de los
pacientes con RVU de grado bajo.
Al mismo tiempo, evaluaciones
seriadas con gamagramas de DMSA
han ayudado a identificar factores de
riesgo para cicatrización renal (ver
figura). Estos incluyen episodios recurrentes de pielonefritis, retardo en
la terapia con antibióticos, severidad
del RVU, severidad del daño pielonefritico inicial y disfunción vesical asociada. Todos estos factores enfatizan
la necesidad de estratificar mejor a los
paciente de riesgo, es decir los RVU
que producen cicatrización renal y o
pielonefritis recurrente. Mientras que
anteriormente el sobre diagnostico
de RVU clínicamente insignificante
llevaba al sobre-tratamiento, el sub
diagnostico de un RVU clínicamente
significativo va a llevar a un sub
tratamiento.
En un intento por identificar
los niños con RVU clínicamente
significativo, un algoritmo llamado
abordaje de arriba hacia abajo (top
down approach) podría empezar con
un gamagrama inicial de DMSA,
reservando el CUGV para aquellos
que tiene un estudio anormal que
demuestra cambios inflamatorios
consistentes con pielonefritis aguda.
En un estudio prospectivo de 290
niños con un cuadro inicial de ITU
febril, 26 de 27 (96%) de los pacientes
con reflujo grado III o mayor tuvieron un estudio DMSA positivo (3). Si
solamente esos con DMSA positivo
fueran evaluados con CUGV, la cistografía hubiera sido evitada en mas
de la mitad de los pacientes. En forma similar en un estudio prospectivo
a 5 anos, un gamagrama inicial con
DMSA demostró una sensibilidad de
96% para la detección de RVU clínicamente significativo, definido como
grado 3 o mayor y/o RVU asociado
con ITU recurrente y/o cicatrización
renal (4).
En un estudio retrospectivo de
5 algoritmos para la evaluación de
ITU febriles, incluyendo las guías
de NICE y de AAP, el abordaje de
arriba hacia abajo demostró la mayor
sensibilidad para la detección de
RVU grado III o mayor (85%) y para
la detección de cicatrices renales
(100%) (5). Sin embargo, este abordaje estuvo también asociado con el
mayor costo y la mayor exposición a
radiación.
Estudios prospectivos recientes
con biomarcadores séricos como
creatinina fosfoquinasa, conteo de células blancas, velocidad de sedimentación de eritrocitos, interleuquina 6 y
8, y procalcitonina han sido evaluados
como predictores de anormalidades
con gamagrama de DMSA y RVU
de alto grado (6,7). La procalcitonina para ser el mas sensible de estos
biomarcadores y en el futuro puede
permitir una mayor estratificación
del riesgo de los niños que necesitan
evaluación con imágenes.
t Continued on page 10
AUANews
10 Abril 2014
John K. Lattimer Lecture
Hacia el Fin de la Pandemia de VIH/
SIDA: Desde los Avances Científicos
a los Implementos de Salud Pública
Mas de 35 millones
de personas viven
con infección por
VIH. Tan solo en
el 2012, murieron
1.6 millones a causa del SIDA y 2.3
millones adquirieron la enfermedad.
A pesar de estas estadísticas desalentadoras, existe un claro camino hacia el
final de la pandemia, el momento en
que las muertes por SIDA y las nuevas
infecciones por VIH sean raras, es
ahora previsible.
Los avances en el campo de la
investigación en las ultimas 3 décadas
han llevado a este prospecto, incluyendo el desarrollo de intervenciones
efectivas para tratar y prevenir la
enfermedad.
La terapia combinada de antirretrovirales mejoró dramáticamente
la salud y la esperanza de vida de los
adultos y niños que viven con VIH,
disminuye también la posibilidad de
transmisión del virus y su uso como
profilaxis pre-exposición reduce el
riesgo de infección si el apego es
adecuado. Otros métodos de prevención como el uso de preservativo, la
circuncisión que protege al hombre
heterosexual de adquirir el VIH, el recambio de agujas y jeringas así como
el uso de antirretrovirales para evitar
la transmisión madre-hijo son todos
altamente efectivos.
Debemos comprender los factores
sociales que llevan a la aceptación y
apego a las medidas de prevención y
tratamiento. Un primer paso esencial
es el incremento del uso de las pruebas de VIH para que los pacientes
estén informados de su enfermedad,
seguido por un manejo multidisciplinario del individuo infectado.
Todos los médicos, desde sus diferentes especialidades juegan un papel
en el manejo del VIH, esto incluye
tanto a urólogos como a aquellos
Cáncer Vesical: Genes Pronósticos
y Distintivos
cancer using genome-wide expression data: a
validation study. Clin Cancer Res 2010; 16:
4421.
Anthony S. Fauci, MD
Bethesda, Maryland
t Continued from page 8
1. Gui Y, Guo G, Huang Y et al: Frequent mutations of chromatin remodeling genes in transitional cell carcinoma of the bladder. Nat
Genet 2011; 43: 875.
2. Lauss M, Ringnér M and Höglund M: Prediction of stage, grade, and survival in bladder
Pielonefritis Pediátrica y
Cicatrización Renal
t Continued from page 9
La lectura completa de este tema
será presentada durante la reunión
anual de este ano de la AUA en
Orlando, Florida el domingo 18 de
Mayo. u
3. Smith SC, Baras AS, Dancik G et al: A 20-gene
model for molecular nodal staging of bladder
cancer: development and prospective assessment. Lancet Oncol 2011; 12: 137.
4. Dancik GM, Owens CR, Iczkowski KA et al: A
cell of origin gene signature indicates human
bladder cancer has distinct cellular progenitors. Stem Cells 2013; Epub ahead of print.
1. Subcommittee on Urinary Tract Infection,
Steering Committee on Quality Improvement and Management and Roberts KB: Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the
initial UTI in febrile infants and children 2 to
24 months. Pediatrics 2011; 128: 595.
2. National Institute for Health and Care Excellence: Urinary tract infection in children:
diagnosis, treatment and long-term management. Available at http://publications.nice.
org.uk/urinary-tract-infection-in-childrencg54. Accessed January 28, 2014.
que manejan los aspectos urológicos
de la infección por VIH. Con este
respecto, existen otras enfermedades
de transmisión sexual (ETS), particularmente enfermedades ulcerogenitales que son un factor clave en la
pandemia del VIH ya que aumentan
tanto la posibilidad de transmisión
entre los individuos infectados de
VIH como la vulnerabilidad de adquirirla a los no infectados.
Basados en estos hallazgos, el
tratamiento de las ETS y su prevención, incluyendo la vacuna contra el
virus del papiloma humano, ocupan
un papel preponderante en la lucha
contra el VIH/SIDA. También, el
VIH aumenta el riesgo de presentar
otras patologías urológicas como la
disfunción sexual y tumores genitourinarios. Por lo anterior, los urólogos
tienen siempre un papel activo en el
cuidado y manejo de los individuos
con VIH.
A pesar de los avances en el campo
de la investigación, aun quedan
grandes retos como el desarrollo de
una cura o vacuna contra la enfermedad; y aunque su descubrimiento
no represente necesariamente el fin
del VIH/SIDA, esta persiste como
la meta de mayor importancia. La
difusión y uso de métodos de prevención reducirán a la postre nuevas
infecciones por lo que es de vital
importancia que se mantengan y se
transmitan a futuras generaciones.
La vacuna ofrecería la habilidad de
prevenir la infección sin depender de
las maniobras de prevención y manejo así que su búsqueda permanece
como la mayor prioridad para la
comunidad científica global. Luego
de años de decepciones, un estudio
clínico llevado a cabo en Tailandia
mostró una reducción modesta del
31% en la infección entre las personas vacunadas.
Esta respuesta es alentadora,
además que, otros avances científicos
recientes indican que es posible tener
aun mejores resultados. Basados en
la promesa de este tipo de descubrimientos y otras herramientas de
prevención disponibles en la actualidad, el índice de nuevos casos de VIH
podría ser reducido dramáticamente,
con suerte hasta niveles cercanos a
cero.
En resumen, se ha logrado mucho
en estas 3 décadas de investigación,
sin embargo, aún hay mucho que
hacer en la implementación y descubrimiento de nuevas y mejores intervenciones. No es tiempo de dormir
en nuestros laureles, es tiempo de
continuar hacia adelante.
La lectura completa de este tema
será presentada en el congreso anual del AUA en Orlando, Florida el
domingo 18 de mayo de 2014. u
5. Dancik GM and Theodorescu D: Robust prognostic gene expression signatures in bladder
cancer and lung adenocarcinoma depend on
cell cycle related genes. PLoS One 2014; 9:
e85249.
by reducing tumor versican expression and
macrophage infiltration. J Clin Invest 2012;
122: 1503.
6. Said N, Smith S, Sanchez-Carbayo M et al:
Tumor endothelin-1 enhances metastatic
colonization of the lung in mouse xenograft
models of bladder cancer. J Clin Invest 2011;
121: 132.
7. Said N, Sanchez-Carbayo M, Smith SC et al:
RhoGDI2 suppresses lung metastasis in mice
3. Preda I, Jodal U, Sixt R et al: Normal dimercaptosuccinic acid scintigraphy makes voiding
cystourethrography unnecessary after urinary
tract infection. J Pediatr 2007; 151: 581.
4. Herz D, Merguerian P, McQuiston L et al:
5-year prospective results of dimercapto-succinic acid imaging in children with febrile
urinary tract infection: proof that the topdown approach works. J Urol, suppl., 2010;
184: 1703.
5. La Scola C, De Mutiis C, Hewitt IK et al: Different guidelines for imaging after first UTI
in febrile infants: yield, cost, and radiation.
8. Guo G, Sun X, Chen C et al: Whole-genome
and whole-exome sequencing of bladder cancer identifies frequent alterations in genes
involved in sister chromatid cohesion and
segregation. Nat Genet 2013; 45: 1459.
9. Solomon DA, Kim JS, Bondaruk J et al: Frequent truncating mutations of STAG2 in
bladder cancer. Nat Genet 2013; 45: 1428.
Pediatrics 2013; 131: e665.
6. Sheu JN, Chang HM, Chen SM et al: The
role of procalcitonin for acute pyelonephritis
and subsequent renal scarring in infants and
young children. J Urol 2011; 186: 2002.
7. Leroy S, Romanello C, Galetto-Lacour A et al:
Procalcitonin is a predictor for high-grade
vesicoureteral reflux in children: meta-analysis of individual patient data. J Pediatr 2011;
159: 644.