American Urological Association AUA NEWS THE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA ABRIL 2014 | Volume 7 | Issue 4 SpANISH EDITION FROM THE Secretary AUA y CAU Amistad Que Florece a Través de AUANews en Español Gopal Badlani Winston Salem, North Carolina “Para llevar a cabo una acción positiva debemos desarrollar aquí una visión positiva” —Dalai Lama El numero inaugural de AUANews en Español es un testimonio del liderazgo de la CAU, particularmente de los Dres. Humberto Villavicencio y Jorge Gutierrez. Es a través de su esfuerzo y visión que se ha logrado hacer esta publicación conjunta posible. Las actividades de la AUA, incluyendo cursos educacionales en Centro y Sudamérica se han expandido dramáticamente en los últimos anos. Nuestra presencia en el congreso CAU 2013 tuvo como intención proveer actividades educacionales para Urólogos practicantes así como para residentes, los planes están establecidos para continuar esta iniciativa en los próximos congresos de la CAU iniciando en Uruguay. Estamos trabajando para hacer que mas guías clínicas de la AUA estén disponibles en Español y que la cantidad de contenidos en Español de la Academia Internacional aumente. AUANews en Español permitirá dar un salto importante en nuestras organizaciones hacia adelante y permitirá a la membresía de CAU comunicarse con la AUA a través de cartas al editor y contribuciones directas a la publicación. El Dr. Jorge Gutierrez, Editor de AUANews en Español, merece un reconocimiento especial por el esfuerzo que ha puesto en la traducción y la edición de los artículos en cada numero, pero mas importante por comunicar mis mejores deseo e intenciones a toda la membresía de la CAU. Nos hemos conocido por mas de 20 anos y el me ha ensenado el camino como un verdadero amigo. Mis mejores deseos al nuevo equipo editorial para esta publicación y para los lideres de la CAU. Espero verlos a todos en Orlando y poder brindar por esta nueva aventura. “El mayor regalo de la vida es la amistad, y yo ya lo he recibido” —Hubert H. Humphrey EDITORIAL Humberto Villavicencio Secretario General de la CAU Barcelona (España) La CAU ha firmado una alianza de colaboración permanente con la American Urological Association (AUA) para que en los congresos de la CAU, esté presente en las sesiones plenarias la urología americana. Esta creciente colaboración entre las dos organizaciones da un nuevo fruto: una herramienta de gran valor para los urólogos latinoamericanos que facilitará la actualización científica y el vínculo profesional entre todos ellos. Se trata de una nueva edición de la AUANews en Español, un boletín traducido al español a partir del original en inglés que publica puntual y mensualmente la AUA. Este es un recurso de gran calidad, que contribuirá a la puesta al día de los profesionales de la urología, y que se distribuirá en formato electrónico de forma gratuita y en exclusiva a todos los miembros de la CAU y de las sociedades/asociaciones que la integran, convirtiéndose así en un servicio más de la CAU. La CAU tiene como uno de sus principales objetivos, la formación continuada de calidad de sus socios. El boletín AUANews en Español es un elemento de actualización inmediata en todos los temas médicos, quirúrgicos, tecnológicos y de investigación de cada una de las subespecialidades de la urología. La fiabilidad y rigor de los contenidos, la convierten en un aliado de todos los profesionales que valoran la actualización del conocimiento como una de las fórmulas de garantía para mejorar su práctica clínica. Quiero agradecer a Gopal Badlani, Secretario de la AUA, este decidido apoyo a la CAU. Su dinamismo y amabilidad han facilitado en todo momento este acuerdo entre ambas sociedades, representativas de toda la urología de América. A Jorge Gutiérrez, Vocal de Actividades Científicas de la CAU y editor de la AUANews en Español, por su esfuerzo, talento y proactividad en la CAU y al Sr. Niso Sadik, de Steba Biotech por el patrocinio y su entusiasmo contagioso hacia la CAU. Por último, reconocer al Comité Ejecutivo de la CAU por su amplia visión y espíritu altruista, al servicio de sus casi 11.000 socios. También destacar los esfuerzos realizados para potenciar la urología Latinoamericana y de la Península Ibérica con el objetivo de lograr la cohesión y el prestigio internacional de todos los profesionales implicados de la Confederación Americana de Urología (CAU). u AUANews 2 Abril 2014 EDITORIAL Jorge GutierrezAceves, Winston Salem, North Carolina Es obligado hablar en este numero de la publicación inaugural de AUANews en Español. AUANews en Español es un revista de difusión de la Asociación Americana de Urología que publica en forma mensual artículos de revisión con temas de actualidad, es una verdadera fuente de actualización continua con un formato de lectura fácil para el Urólogo. AUANews en Español se ha editado en Español durante los tres últimos anos. Inicialmente, la versión en español consistía en la traducción en forma literaria de aquellos artículos que considerábamos de mayor interés para los lectores. La publicación de la versión en español se hacia en forma trimestral y en ella se incluían una selección de artículos de los tres últimos números previos de la versión de AUANews en Ingles. A partir de Julio de 2013, AUANews en Español presento un nuevo formato. Desde ese numero se edito en forma mensual y como anexo solo en línea a la versión en Ingles, un resumen y edición en Español de todos los artículos de interés publicados en ese mismo numero, considerando como artículos de interés para el lector Estudios Clínicos, Estudios de Ciencia Básica, Mensajes para llevar a casa (Take Home Messages), Debates Punto-Contrapunto y Conferencias de Actualización (State of the Art). La presentación de estos artículos en forma resumida, ofrece la posibilidad de una lectura mas Urological Association of Asia Lecture Vigilancia Activa para Cáncer de Próstata de Bajo Riesgo: una Experiencia Australiana Mark Frydenberg, MD, Melbourne, Australia La vigilancia activa (VA) como una opción de tratamiento ha aumentado en popularidad en los anos recientes en Australia. Un registro de cáncer de próstata que ha coleccionado datos de pacientes con nuevo diagnostico de cáncer de próstata en Victoria, Australia ha identificado que 36% de todos los canceres de bajo riesgo y 9% de los canceres de riesgo intermedio han sido inicialmente manejados con VA. Esto es consistente con los datos recientes de Europa que sugieren que 59% de los hombres con cáncer de riego muy bajo, 41% con riesgo bajo y 16% con riesgo intermedio fueron inicialmente tratados con VA (1). La adopción segura de VA requiere de una clasificación inicial exacta del cáncer y de que, cuando ocurra progresión, todos los casos sigan siendo curables. Los resultados de VA en Australia, en su ultimo análisis, 280 hombres fueron incluidos en la base de datos con una edad media de 64 anos y una seguimiento medio de 4.5 anos. El seguimiento incluyo estimación del antígeno prostático especifico (APE) cada 3 meses, examen rectal digital (ERD) cada ano y biopsias al ano y después cada 3 anos (2). Un total de 92 hombres (32.8%) detuvieron la vigilancia activa. De estos 64.1% lo hicieron debido a progresión de la enfermedad en la biopsia (generalmente el grado), 13% debido a progresión en el APE y 1.1% por progresión clínica. Hubo 20 hombres que interrumpieron la VA debido a elección de los pacientes o a conversión a observación cuidadosa debido a edad o comorbilidad de los pacientes. Los factores que predijeron progresión son resaltados en la tabla 1. Hubo una mayor posibilidad estadística de progresión de la enfermedad con cáncer Gleason 7 y con una densidad del APE mayor a 0.15, pero no estuvo asociada con el APE o con el estadio T, con la mayoría de progresión identificada durante la t Continued on page 3 rápida, fácil y amigable. A partir de este numero de Abril de 2014 celebramos la edición inaugural de AUANews en Español. Esta edición es el producto de un acuerdo de colaboración entre las dos organizaciones CAU y AUA que se ha logrado concretar gracias al liderazgo y visión de los lideres de ambas organizaciones, Dr. Humberto Villavicencio por parte de la CAU y Dr. Gopal Badlani por parte de la AUA, con la colaboración de mi parte como editor de AUANews en Español. En esta edición se mantendrá el mismo formato de resumen y edición de todos los artículos de interés científico de cada numero de la versión en ingles de AUANews, con la inclusión de artículos de interés científico escritos por Urólogos miembros de la CAU. Lo mas destacado, es que esta edición permitirá a la membresía de la CAU establecer una vía de comunicación con la AUA a través de contribuciones científicas directas a la publicación. A partir de este numero, se integra a la edición de AUANews en Español. el Dr. Oscar Negrete Pulido, destacado Urólogo de la ciudad de León en México, con quien he tenido el privilegio de trabajar en el pasado, su participación sin duda contribuirá a que la edición de cada numero de esta revista se lleve a cabo de manera expedita. La edición AUANews en Español. tendrá una distribución gratuita en línea a todos los miembros activos de la CAU. La CAU ofrece de esta manera a su membresía un órgano de difusión científica de actualidad editado en Español y sin costo adicional para sus miembros activos. u Table 1. Characteristics of men with disease progression vs men who remained on surveillance Progression on AS No. men Did Not Cease AS p Value* 72 188 25.5 ± 19.2 47.3 ± 33.7 <0.0001† 64.3 ± 7.1 62.6 ± 6.6 0.0779 7.7 ± 4.4 6.4 ± 3.7 0.0191† 49.5 ± 20.8 59.4 ± 28.0 0.0167† 14 (12, 14) 14 (14, 14) 0.4294 Median pos cores (25th, 75th percentiles) 2 (1, 4) 1 (1, 2) <0.0001† Mean ± SD mm largest core length 3.3 ± 3.5 2.1 ± 2.3 0.0009† Mean ± SD mm total core length 5.8 ± 7.0 3.6 ± 6.4 0.0004† 6 (6, 7) 6 (6, 6) 0.0054† No. DRE stage benign prostatic hyperplasia (%) 54 (75.0) 149 (79.3) 0.4580 No. DRE stage T2a (%) 12 (16.7) 24 (12.8) 0.4151 No. lower urinary tract symptoms (%) 38 (52.8) 114 (60.6) 0.2498 7 (9.7) 24 (12.8) 0.4980 Mean ± SD mos on AS Mean ± SD age at diagnosis Mean ± SD ng/ml PSA at diagnosis Mean ± SD cc prostate size Median cores sampled (25th, 75th percentiles) Median diagnostic biopsy Gleason score (25th, 75th percentiles) No. family history of prostate Ca (%) *Comparison between men who had progression and those who did not have progression on AS. † Statistically significant. AUANews Vigilancia Activa para Cáncer de Próstata de Bajo Riesgo: una Experiencia Australiana t Continued from page 2 primera re-biopsia. De los 92 pacientes en los que la VA fallo, 55 fueron sometidos a prostatectomia radical. Una mala clasificación de la biopsia fue común incluyendo sub estadio de la enfermedad, con pT3 o mas en 31% y márgenes quirúrgicos significativos en 9% de los hombres (2% en enfermedad pT2, 21% en enfermedad pT3). Una localización discordante del tumor fue encontrada en 44% y la biopsia pronostico el lóbulo incorrecto en 16.4%. Una sub-graduación fue demostrada en 35% de los casos, con 83% de los canceres Gleason 6 en la biopsia reclasificados a Gleason 3+4 en la cirugía. De los pacientes que fueron sometidos a cirugía, 12.7% tuvieron progresión de APE (2.5% de la muestra total) y todos tuvieron una terapia de salvamento con radioterapia. No ha habido metástasis o muerte por cáncer. Hay datos significativos de que aun los hombres con biopsias de riesgo bajo que son sometidos a prostatectomia radical inmediata tienen características patológicas adversas incluyendo sobre estadio y sobre grado, similares a las reportadas en las series de VA (3,4). Por lo tanto, el criticismo no es para la vigilancia activa como opción de tratamiento, si no que las biopsias transrectales guiadas con ultrasonido (BTGU) son inadecuadas al identificar los candidatos apropiados. En esta serie, entre los pacientes que fueron sometidos a prostatectomia radical 30.2% tuvieron el tumor dominante en la zona transicional anterior y en 22.6% el tumor dominante estuvo presente solamente Abril 2014 en esta zona, una área pobremente muestreada en las BTGU. Los autores intentaron ver si agregando 8 muestras dirigidas anteriormente al numero estándar de BTGU o si realizando biopsias con templete transperineal BTP podría mejorar la clasificación. Un total de 85 hombres fueron sometidos a biopsia repetida utilizando la técnica de biopsia anterior. De esos, 28.2% tuvieron progresión de la enfermedad requiriendo tratamiento y de esos 37.5% tuvieron solamente muestras positivas anteriores. De los 55 hombres que fueron sometidos a BTP 22% tuvieron progresión de la enfermedad requiriendo tratamiento y de esos 58.3% se encontró tumor solamente en las biopsias anteriores después de BTP. De los pacientes que tuvieron progresión a prostatectomia radical, sobre grado fue visto solo en 6.6%, sugiriendo una mejor clasificación de los pacientes en VA utilizando estas técnicas anteriores. Una área de investigación futura es la imagen multiparametrica (MP) de la imagen de resonancia magnética (IRM) de la próstata para mejorar la localización y la definición del estadio antes de la re-biopsia en los hombre en VA. Un estudio de hombres bajo VA quienes tuvieron MP IRM antes de la re-biopsia demostró un alto valor predictivo positivo para aumentar el grado con el sistema de datos de reportes de imágenes de próstata (PI-RADS siglas en ingles) en 5 lesiones y un alto valor predictivo negativo para PI-RADS en 2 o menos lesiones (5). Por tanto, la IRM puede ser un predictor poderoso para hombres en VA y puede reducir la necesidad de biopsias repetidas que tiene una potencial riesgo de complicaciones infecciosas (6). Finalmente, aunque la decisión de ingresar a un programa de VA es 3 Table 2. Percentages by general state/trait anxiety (Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS-A], State-Trait Anxiety Inventory [STAI-T]) and disease specific anxiety (Memorial Anxiety Scale for Prostate Cancer [MAX-PC]) in 104 patients No. Participants (%) HADS-A: Normal (0-7) 91 (87) Mild (8-10) 8 (8) Moderate (11-14) 5 (5) Severe (14+) 0 (0) STAI-T: Low (42 or less) 79 (76) High (greater than 43) 25 (24) MAX-PC PSA anxiety: Low (4 or less) 100 (98) High (greater than 5) 4 (2) MAX-PC prostate Ca anxiety: Low (16 or less) 90 (87) High (greater than 17) 14 (13) MAX-PC fear of recurrence: Low (6 or less) 20 (19) High (greater than 7) 84 (81) difícil, una vez que la decisión se ha tomado, los estudios del autor, utilizando instrumentos de validación, demuestran que 98% de los hombres tuvieron bajos niveles de ansiedad por el APE, permanece el miedo por la recurrencia de la enfermedad. En conclusión, la VA es aceptable para los hombres y sus familias, sin embargo errores de clasificación siguen siendo la mayor causa de preocupación, este estudio sugiere que las BTGU deben ser abandonadas a favor de las BTGU con muestras anteriores o biopsias transperineales para los hombres que permanecen en VA. La lectura completa de este tema será presentada en el congreso anual del AUA en Orlando, Florida el domingo 18 de mayo de 2014. u 2013; 190: 1742. 2. Ischia JJ, Pang CY, Tay YK et al: Active surveillance for prostate cancer: an Australian experience. BJU Int 2012; 109: 40. 3. Dall’Era MA, Cowan JE, Simko J et al: Surgical management after active surveillance for low-risk prostate cancer: pathological outcomes compared with men undergoing immediate treatment. BJU Int 2011; 107: 1232. 4. Tosoian JJ, JohnBull E, Trock BJ et al: Pathological outcomes in men with low risk and very low risk prostate cancer: implications on the practice of active surveillance. J Urol 2013; 190: 1218. 5. Vargas HA, Akin O, Afaq A et al: Magnetic resonance imaging for predicting prostate biopsy findings in patients considered for active surveillance of clinically low risk prostate cancer. J Urol 2012; 188: 1732. 6. Ehdaie B, Vertosick E, Spaliviero M et al: The 1. Loeb S, Berglund A and Stattin P: Population based study of use and determinants of active surveillance and watchful waiting for low and intermediate risk prostate cancer. J Urol impact of repeat biopsies on infectious complications in men with prostate cancer on active surveillance. J Urol 2014; 191: 660. AUANews 4 Abril 2014 Vigilancia Activa: Recomendaciones Actuales Peter C. Albertsen, MD Farmington, Connecticut En 2013, cerca de 233,000 hombres americanos fueron diagnosticados con cáncer de próstata. De estos, mas de la mitad se encontraron con enfermedad de grado intermedio o bajo y utilizando los criterios de D´Amico, más de una tercera parte presentaron cáncer de bajo riesgo (1). Aunque la mayoría eligieron someterse a cirugía o radiación, algunos optaron por mantenerse bajo vigilancia activa, una opción cada vez más utilizada (2). Los pacientes tomaron esta decisión al reconocer que al cáncer de bajo volumen y bajo grado le puede tomar más de una década en progresar y que una intervención temprana pudiese no alterar el resultado clínico. Por lo anterior, para ellos el tratamiento representó mayor riesgo que la enfermedad y su progresión. Quienes son candidatos para la vigilancia activa? Son candidatos ideales aquellos pacientes en quienes no parecería que experimentarán progresión de la enfermedad en el lapso de una década. El criterio utilizado para identificar a este grupo esta basado en los factores derivados de Epstein que predicen que paciente tendrá un tumor de bajo riesgo luego de someterse a cirugía. Tacto rectal normal (Estadio T1), patrón de Gleason 3 o menor y tumor con volumen relativamente bajo estimado por el último antígeno prostático específico (APE) y el número de cilindros positivos. El APE debe ser menor a 10ng/ml y la densidad del APE debe ser menor a 0.15 ng/ml por gramo de próstata. El tumor no debe de estar presente en mas de 2 de 10/12 cilindros de biopsias y con menos de 3 mm de tumor o menor al 50% del tejido en cualquier cilindro. Finalmente, es el paciente quien debe evaluar el riesgo que esta aceptando tener y actuar en consecuencia. Como debe ser el seguimiento? No existe un consenso en cuanto la estrategia apropiada. La mayoría opta por hacer determinaciones del APE cada 3 a 4 meses y repetir la biopsia prostática dentro de el primer año, la cual permite confirmar el diagnóstico y evitar a su vez el subestadiage en cuanto a la clasificación de Gleason. Posteriormente realizan biopsias cada 2 a 3 años, la decisión de tomar estas biopsias se basa en el volumen del tumor identificado y la cinética del APE, estas identificarán una posible progresión de la enfermedad. También incorporan en sus protocolos algún tipo de estudio de imagen, comúnmente una imagen por resonancia magnética (IRM) que debe realizarse al menos 4 meses Guías de la AUA Manejo Medico de la Litasis Renal JSW: Porque la AUA decide escribir este documento cuanto existen otras fuentes de información tales como los artículos de revisión y capítulos de libro? Margaret S. Pearle, MD, PhD Panel Chair Dallas, Texas J. Stuart Wolf, Jr., MD Practice Guidelines Committee Chair Ann Arbor, Michigan En esta sesión de preguntas y respuestas de las Guías de la AUA, los autores discuten acerca de el documento recién liberado de la AUA sobre “Manejo médico de la litiasis renal”. MSP: Aunque la evaluación metabólica y el manejo médico de litiasis renal se ha discutido en varios foros, la mayoría de las recomendaciones están basadas en información limitada y con bajo nivel de evidencia proveniente de pequeños estudios que utilizan alternativas urinarias en lugar de índices de recurrencia litiásica, series de casos con controles después de la biopsia inicial para minimizar artefactos ocasionados por dicho procedimiento y permite identificar la zona prostática que debe ser biopsiada. En cerca de una cuarta parte de los hombres que se someten a una biopsia confirmatoria se va a encontrar una enfermedad mas extensa y en otra cuarta parte no se va a encontrar enfermedad. Cual es el papel de la determinación repetida del APE? Mientras que la monitorización con APE generalmente otorga seguridad al paciente y al médico, existe poca evidencia que sustente esta práctica. La velocidad del APE y su aceleración (tiempo de doblaje) son los parámetros mas utilizados. Para la mayoría el tiempo de doblaje menor a 3 años representa un dato de alerta y para muchos, el doblaje en dos años o menos es una indicación de tratamiento activo. Desafortunadamente los datos del Johns Hopkins Hospital han mostrado que no existe correlación entre el tiempo de doblaje y la histopatología adversa luego de prostatectomia radical. Por el contrario, los datos del Royal Marsden Hospital sugieren que la velocidad del APE mayor de 2.0 ng/ml por año está asociada a progresión de la enfermedad. Existe un papel para la imagen diagnóstica? La ausencia de un estudio de imagen adecuado ha obstaculizado la aceptación de la vigilancia activa, el ultrasonido transrectal no es lo suficientemente sensible para identificar históricos, estudios epidemiológicos y antiguas dogmas. El objetivo de crear estas guías fue identificar y sintetizar el mayor nivel de evidencia con base en una revisión sistemática de alta calidad y así determinar la necesidad de un programa de prevención, identificar a pacientes con el mayor beneficio de terapia preventiva, establecer el mejor algoritmo diagnóstico para la detección de factores de riesgo de recurrencia litiasica y simplificar el abordaje dietético y farmacológico basados en análisis metabólico y un seguimiento estrecho. JSW: Cuando podemos manejar a un paciente con recomendaciones dietéticas generales y cuando la terapia debe ser dirigidas por las pruebas de orina de 24 horas? la enfermedad y monitorizar la progresión. La IRM ofrece una alternativa atractiva sin embargo presenta ciertas limitaciones. (3) La mayoría de los defensores de la vigilancia activa argumentan que las secuencias T1 y T2 son insuficientes por lo que es necesario tomar en cuenta otros parámetros funcionales como el reforzamiento del contraste, imagen de difusión y la espectroscopia. Durante la ultima década los magnetos se han convertido mas importantes y los magnetos T3 son ahora los preferidos. Resumen Los hombres con cáncer de próstata con bajo volumen y bajo grado tienen altas probabilidades de no experimentar progresión de la enfermedad por lo que la vigilancia activa representa un abordaje que permite balancear el riesgo del tratamiento contra el de progresión de la enfermedad. (4) La lectura completa de este tema se presentara durante la reunión anual de este ano de la AUA en Orlando, Florida el miércoles 21 de Mayo. u 1. Siegel R, Ma J, Zou Z et al: Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 2014; 64: 9. 2. Ganz PA, Barry JM, Burke W et al: National Institutes of Health State-of-the-Science Conference: role of active surveillance in the management of men with localized prostate cancer. Ann Intern Med 2012; 156: 591. 3. Albertsen PC and Marks LS: MRI before prostate biopsy--yes or no? J Urol 2013; 190: 1978. 4. Dall’Era MA, Albertsen PC, Bangma C et al: Active surveillance for prostate cancer: a systematic review of the literature. Eur Urol 2012; 62: 976. MSP: Aunque los pacientes durante su primer evento de formación de cálculos tienen el mismo espectro y severidad de trastornos metabólicos que los pacientes recurrentes, la estratificación de riesgo puede seleccionar a aquellos individuos con mayor probabilidad de beneficio de un análisis metabólico y recibir terapia médica dirigida. Este análisis metabólico consiste en una evaluación médica cuidadosa e historia dietética, estudios de laboratorio selectos, análisis del cálculo y estudios de imagen basales. Esta evaluación es utilizada para obtener evidencia de condiciones médicas asociadas con la formación de cálculos (acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo primario, resección intestinal o enfermedades intestinales, etc.) t Continued on page 7 AUANews Abril 2014 European Association of Urology Lecture Mejores Resultados para los Pacientes Masculinos con Síntomas del Tracto Urinario Bajo/Hiperplasia Prostática Benigna Marcus Drake, MD Bristol, United Kindom Para lograr los mejores resultados en cualquier condición clínica, es necesario que el médico logre controlar los síntomas más importantes y de mayor repercusión para cada paciente así como investigar a fondo su fisiopatología. Esto asegura que los temas relevantes para el paciente sean priorizados, los mecanismos de la enfermedad corregidos y los riesgos minimizados. De manera histórica, este abordaje que debía ser enfocado al paciente, ha sido centrado indebidamente sobre la hiperplasia prostática benigna (HPB) y a la presunción de que la HPB es el punto de inicio de los síntomas urinarios en el hombre. La práctica moderna se ha alejado de este enfoque estrecho en la HPB y asegura que hay otros factores cruciales. Por ejemplo, el síndrome de vejiga hiperactiva (VHA) o las comorbilidades asociadas que pueden alterar el vaciamiento vesical e influir en la frecuencia urinaria y nicturia. (1) Los síntomas del tracto urinario bajo (STUB) son categorizados en aquellos que ocurren durante la fase de almacenamiento (urgencia, frecuencia, nicturia e incontinencia), durante la fase de vaciamiento (chorro débil, interrupcion, pujo y retención) o síntomas inmediatos post-vaciamiento (goteo terminal, sensación de vaciamiento incompleto) (2). En la práctica, la presentación del hombre con STUB tiende a estar dentro de 4 principales categorías; ansiedad acerca del cáncer, síntomas de almacenamiento, de vaciamiento y nicturia. La ansiedad respecto al cáncer es una preocupación natural de muchos hombres y es posible que una buena orientación sea el mejor tratamiento. Cada una de las otras categorías puede reflejar una fisiopatología variada. (Fig.1) Además, la severidad de los síntomas no corresponde necesariamente con el grado de afectación ya que cada paciente percibe de forma diferente la severidad e impacto que tiene cada uno de sus síntomas urinarios. Por ejemplo, muchos hombres describen síntomas de vaciamiento clasificados como severos pero que en realidad ocasionan molestias mínimas. Por otro lado, una urgencia descrita como leve puede representar una molestia mayor. El establecer cuales son los síntomas principales y más molestos para el paciente, determinar cuales tienen mayor impacto en su calidad de vida e identificar los mecanismos subyacentes son puntos esenciales para obtener los mejores resultados. La evaluación de cada paciente debe ser muy precisa y respaldada con instrumentos de diagnóstico como cuestionario de síntomas, diario Ansiedad por Cáncer Síntomas de vaciamiento OSV Hipoactividad del detrusor Síntomas de almacenamiento Hábitos Hiperactividad del detrusor Nicturia Poliuria PN Bloqueadores Alpha-1 Inhibidores 5-Alpha reductasa Síntomas de almacenamiento Antimuscarínicos Agonistas Beta-3 Nicturia Desmopresina (Agonistas Beta-3) Baja capacidad vesical Figura 1. Categorías de presentación en hombres con STUI. (PN, poliuria nocturna. OSV, obstrucción de salida vesical) Inhibidor FDE-5 (Antimuscarínicos) Figura 2. Tratamiento farmacológico en STUI. (PDE-5, fosfodiesterasa tipo 5) miccional de frecuencia/volumen y análisis de orina. En la práctica moderna el cuestionario ICIQ-MLUTS (International Consultation on Incontinence Questionnaires score) evalúa cada uno de los síntomas y su impacto. El diario miccional debe ser realizado durante al menos 3 días (3), corrobora objetivamente los síntomas reportados por el paciente e indica los mecanismos causales de la nicturia (4) y los síntomas de almacenamiento. El examen urinario debe realizarse cuando existe la sospecha de una infección, cáncer o urolitiasis. El tratamiento de los STUB debe incluir además del tratamiento farmacológico dirigido a los síntomas más importantes (vaciamiento o almacenamiento) (Fig. 2), información clara para el paciente y medidas conservadoras como la orientación sobre la ingesta de líquidos (cantidad y tipo) así como el control de las comorbilidades que contribuyen a la sintomatología como diabetes, falla cardiaca congestiva y disfunción renal por lo que es fundamental un manejo multidisciplinario. Cuando los síntomas son persistentes, es necesario hacer una reevaluación para asegurarnos de que los factores desencadenantes hayan sido debidamente identificados, que el paciente tenga buen apego a las Inflamación Trastornos del sueño Síntomas de vaciamiento 5 Síntomas de vaciamiento medidas generales y al tratamiento farmacológico y decidir así, que exámenes adicionales son necesarios para planear la siguiente medida terapéutica. (Fig. 3) La cirugía para los STUB incluye además de la bien establecida resección transuretral de próstata (RTUP), otras técnicas para liberar la obstrucción de la salida vesical. Los pacientes más beneficiados con una cirugía son aquellos cuyos síntomas principales o más molestos son los de vaciamiento vesical secundarios a obstrucción urinaria. Algunos pacientes pueden incluso elegir la cirugía como primera línea de tratamiento en tal situación. Cuando se conjugan otros factores,. como síntomas de vaciamiento secundarios a hipoactividad del detrusor, síntomas de almacenamiento y nicturia quizá se obtenga una mejoría mínima al liberar la obstrucción la salida vesical e incluso algunos pueden presentar síntomas de deterioro. Entonces, es esencial pensar más allá de la HPB y enfatizar en el abordaje orientado al paciente acerca del tipo de síntomas que son más molestos para el y los mecanismos subyacentes de cada uno de ellos para lograr mejores resultados. La lectura completa en este tema será presentada durante el congreso de este año de la AUA en Orlando, Florida el Lunes, 19 de mayo. u Síntomas de almacenamiento Hábitos Medicamentos Combinación de medicamentos Nicturia SINTOMATOLOGIA PERSISTENTE; Verificar apego, re-­‐evaluar causas, estudios complementarios OSV Cirugía Orientación de riesgos/beneficios de una cirugía Hipoactividad del detrusor (Drenaje) (Colinomiméticos) HAD Baja capacidad vesical Toxina Botulínica –A intravesical Neuroestimulación nerviosa Poliuria/PN Trastornos del sueño Referir al especialista correspondiente Figura 3. Abordaje en síntomas refractarios. (HAD, Hiperactividad detrusor. PN, Figura 3. Abordaje en síntomas refractarios. (HAD, Hiperactividad del detrusor. PN,del poliuria nocturna. OSV, poliuria nde octurna. OSV, Obstrucción de salida vesical). Obstrucción salida vesical). AUANews 6 Abril 2014 Ramon Guiteras Lecture Nuevos Avances en el Tratamiento Farmacológico de la Vejiga Hiperactiva Karl-Erik Andersson, MD, PhD Winston-Salem, North Carolina and Aarhus, Denmark Introduccion En una revisión sistémica realizada hace 25 años, se presentó una amplia lista de medicamentos como posibles tratamientos para la hiperactividad vesical (1). Los efectos de muchos de estos fármacos no fueron documentados en estudios clínicos controlados y tampoco aprobados por las autoridades regulatorias. El objetivo de la mayoría de estos fármacos era el músculo detrusor y su contracción, la mayor preocupación fue la posibilidad de retención urinaria debido a la disminución de la contractibilidad del detrusor. Los antimuscarínicos con o sin propiedades secundarias (ej. Oxibutinina, terodilina) fueron los agentes más utilizados. En particular, terodilina, un fármaco con un efecto combinado como antimuscarínico y propiedades calcio-antagonistas, tiene efectos benéficos bien documentados en varios ensayos clínicos aleatorizados (2). Sin embargo, fue retirado desde que se demostró que causaba prolongación de QT y arritmias ventriculares (torsade de pointes). Para reemplazar a la terodilina, un antimuscarínico puro, fue desarrollado e introducido con éxito, la tolterodina. El éxito de la tolterodina reveló una necesidad médica no cubierta y la introducción del término vejiga hiperactiva (VHA) (2), abrió un espacio para un gran número de anticolinérgicos, generalmente con diferencias sutiles en su perfil farmacológico.a dnjdfnaodfhpaeoruifhqpesrf, una antimuscarinico purorias. El objetivo de la mayor ia de estas muchos de estos fadicament sedndnjdfnaodfhpaeoruifhqpesrf Otra contribución al interés cada vez mayor en la vejiga hiperactiva fue un nuevo concepto en su fisiopatología, fue denominada como un trastorno en el llenado vesical, lo que enfoco el interés en la actividad de los nervios aferentes vesicales y de como podría ser controlada (3). Los efectos en los aferentes vesicales ahora han sido demostrados no solo con los fármacos antimuscarínicos sino también por nuevos fármacos aprobados, llamados agonistas del adrenoreceptor (AR) 3, mirabegron y onabotulinumtoxin A. Figure 1. OnabotulinumtoxinA (OnaBotA) decreases contractant transmitter release (acetylcholine [ACh] and ATP) from cholinergic nerve terminal in detrusor, blocking detrusor contraction. Figure 2. OnabotulinumtoxinA (OnaBotA) decreases release of sensory transmitters from afferent nerves in lamina propria induced by urothelial factors, reducing afferent bladder activity. PGs, prostaglandins. NO, nitric oxide. Agonismo AR 3 En el detrusor humano el AR 3 esta directamente involucrado en al relajación. Como se puede traducirse este efecto en los efectos in vivo de la estimulación AR 3 observados en numerosos estudios preclínicos y ensayos clínicos y en el incremento de la capacidad vesical sin cambios en la presión durante la micción o volumen residual, no ha sido establecido de forma clara. Mirabregon es un agonista selectivo AR 3 recientemente aprobado para el manejo de la VHA en los Estados Unidos, Europa y Japón. Numerosos ensayos clínicos controlados han demostrado que mirabegron mejora consistentemente el número de micciones promedio y el número de episodios de incontinencia en 24 horas con un perfil aceptable de eventos adversos (4). Los eventos adversos reportados fueron similares en los grupos que recibieron mirabegron y placebo, e incluyeron hipertensión, cefalea, síntomas gastrointestinales, dispepsia y náusea. También se presentó un ligero incremento en la frecuencia cardiaca pero no se reportaron eventos adversos cardiovasculares. Toxina Botulinica Los detalles del mecanismo de acción de la toxina botulínica en las terminales nerviosas ha sido bien descrito. Este consiste en la ruptura de la unión de proteínas involucradas con el mecanismo de fusión de las vesículas sinápticas a la membrana citoplasmática necesaria para la liberación del neurotransmisor. Evidencia disponible sugiere que la onabotilinumtoxina A, actúa en la parte motora de las vías de activación miógena (liberación de los transmisores de contracción. Fig. 1) y en la mucosa (liberación de los transmisores sensitivos. Fig.2), disminuyendo la actividad nerviosa aferente en la fase de llenado vesical. Onabotulinumtoxin A tiene numerosos efectos clínicos en la hiperactividad del detrusor neurogénica o idiopática con lo que disminuye los episodios de incontinencia, frecuencia y urgencia, con mejoría en la calidad de vida (5). Onabotulinumtoxin A también es efectiva en pacientes con síndrome de VHA que no responden a fármacos antimuscarínicos. Los principales efectos secundarios son la retención urinaria que en ocasiones puede requerir cateterismo limpio intermitente, y las infecciones de vías urinarias. Opciones Potenciales para el Futuro Antagonistas del receptor P2X3. En los estados patológicos de la disfunción vesical como la VHA existe un incremento conocido de las contracciones mediadas por adenosin trifosfato (ATP). El ATP esta también involucrado en la generación de impulsos aferentes (6). Un método para bloquear la vía aferente de ATP es a través de el uso de antagonistas del receptor P2X3. En modelos t Continued on page 7 AUANews Abril 2014 t Continued from page 4 metabólica adicional para obtener así un mejor abordaje y terapia específica. y así identificar a individuos de alto riesgo. A pesar de que todos los pacientes quienes han presentado litiasis renal se pueden beneficiar de consejos dietéticos generales, los formadores de cálculos recurrentes y aquellos con alto riesgo de formar cálculos son aconsejados para realizar evaluación JSW: Como podemos mejorar el apego al manejo médico de los formadores de cálculos? Los gastos, la incomodidad y los efectos secundarios de una modificación dietética y los medicamentos para prevenir recurrencia litiásica, contribuyen a un apego variable y frecuentemente pobre. Aunque algunos Nuevos Avances en el Tratamiento Farmacológico de la Vejiga Hiperactiva futuras investigaciones que involucren estos canales con la función y disfunción de el tracto urinario bajo serán de mucho valor científico. Cannabinoides. La evidencia sugiere que estos componentes de el sistema cannabinoide están involucrados en la regulación de la función vesical, posiblemente en varios niveles de la vía de la micción. (8) La amplificación de la actividad endocanabinoide por los inhibidores de la amido-hidrolasa de ácidos grasos, inhibiendo su degradación, puede ser un abordaje atractivo (8). Estudios clínicos con el uso de canabinoides en los síntomas del tracto urinario bajo son escasos y restringidos esencialmente a pacientes con esclerosis múltiple (8), aunque los resultados en la actualidad aún no son convincentes. Fármacos con modo de acción central. Estos fármacos como los antagonistas del recetor de la neurokinina, tramadol y duloxetina han documentado una prueba positiva de concepto en ensayos controlados y aleatorizados, ilustran que agentes con acción a nivel de sistema nervioso central pueden ser útiles desde el punto de vista terapéutico. Guías de la AUA t Continued from page 6 animales, esta estrategia parece que funciona adecuadamente (6) aunque está por determinarse si esto puede ser trasladado con efectividad hacia el hombre. Antagonistas del potencial receptor temporal de canal. Otros objetivos potenciales del tratamiento de la VHA es la superfamilia de potenciales receptores temporales de canal (PRT) los cuales han demostrado estar involucrados en la nociocepción y la transducción mecano-sensorial en el sistema de varios órganos. Estudios del tracto urinario bajo han indicado que diversos TRP de canales son expresados en la vejiga y pueden actuar como sensores de elastisidad y/o irritación química (7). Estudios en animales han mostrado que la inhibición de estas vías puede ser efectiva para la disminución de la actividad vesical. Sin embargo, el papel de estos receptores individuales para la función normal y en estados patológicos no se ha establecido aún. Parece haber cierta relación entre la activación de diferentes miembros de la superfamilia de PRT y la VHA, estudios han explorado estrategias para mejorar este apego a la terapia dietética y farmacológica, parece que las recomendaciones dietéticas simples que tengan beneficios mas allá de la prevención de cálculos así como el uso de medicamentos de bajo costo con dosis no frecuentes con menores efectos secundarios están asociadas a un mayor apego que aquellos regímenes dietéticos y farmacológicos incómodos y costosos. Debido a que la litiasis puede ser Resumen El desarrollo de fármacos para el tratamiento de VHA ha sido lento a pesar de el hecho de que han sido introducidos y aprobados nuevos principios de fármacos. Los agonistas AR 3 relajan la vejiga, disminuyen la actividad aferente e inhiben la hiperactividad vesical y los síntomas de VHA. La eficacia clínica es comparable con antimuscarínicos pero el perfil de eventos adversos parece ser mejor. Onabotulinumtoxin A inhibe la liberación del transmisor por el nervio ( aferente y motor) y el urotelio, por tanto, disminuyendo la actividad aferente y la contracción del detrusor. Onabotulinumtoxin A podría funcionar en casos en que los antimuscarínicos son inefectivos, aunque aún permanece como una segunda línea de tratamiento. El manejo actual pareciera que es más efectivo si la población con VHA pudiera ser subcategorizada. Existe esperanza en los nuevos tratamientos pero ninguno de las alternativas teóricamente más interesantes ha alcanzado la parte clínica de la investigación. La lectura completa de este tema será presentado en la reunión anual de este ano de la AUA en Orlando, Florida el Martes 20 de mayo. u 7 silenciosa durante largos periodos de tiempo entre los episodios sintomáticos, es un reto motivar a los pacientes para adherirse a las medidas de prevención. Consecuentemente, un seguimiento apropiado con retroalimentación, basado en estudios de imagen y determinaciones de orina de 24 horas pueden ser útiles en lograr un mayor apego a la terapia de prevención. u 1. Andersson KE: Current concepts in the treatment of disorders of micturition. Drugs 1988; 35: 477. 2. Abrams P and Wein AJ: Introduction to the overactive bladder: from basic science to clinical management. Urology, suppl., 1997; 50: 1. 3. Andersson KE: Bladder activation: afferent mechanisms. Urology, suppl., 2002; 59: 43. 4. Chapple CR, Cardozo L, Nitti VW et al: Mirabegron in overactive bladder: a review of efficacy, safety, and tolerability. Neurourol Urodyn 2014; 33: 17. 5. Mangera A, Andersson KE, Apostolidis A et al: Contemporary management of lower urinary tract disease with botulinum toxin A: a systematic review of botox (onabotulinumtoxinA) and dysport (abobotulinumtoxinA). Eur Urol 2011; 60: 784. 6. Ford AP and Cockayne DA: ATP and P2X purinoceptors in urinary tract disorders. Handb Exp Pharmacol 2011; 202: 485. 7. Andersson KE, Gratzke C and Hedlund P: The role of the transient receptor potential (TRP) superfamily of cation-selective channels in the management of the overactive bladder. BJU Int 2010; 106: 1114. 8. Hedlund P: Cannabinoids and the endocannabinoid system in lower urinary tract function and dysfunction. Neurourol Urodyn 2014; 33: 46. 9. Andersson K-E, Chapple CR, Cardozo L et al: Pharmacological treatment of urinary incontinence. In: Incontinence, 5th ed. Edited by P Abrams, L Cardozo, S Khoury et al. Vienna: ICUD-EAU 2013; chapt 8, pp 623-728. AUANews 8 Abril 2014 Cáncer Vesical: Genes Pronósticos y Distintivos Dan Theodorescu, MD, PhD Denver, Colorado Durante los últimos 15 anos la evaluación de expresiones genéticas de un genoma amplio ha proporcionado una gran producción de programas genómicos operando en una célula o en un tipo tisular de interés, permitiendo la formulación de biomarcadores pronósticos y predictivos únicos y multigeneticos en el cáncer de vejiga y constituyendo así el fundamento del manejo personalizado del cáncer de vejiga en el siglo 21 (fig.1). Mas recientemente, la secuencia de la siguiente generación ha empezado a identificar la mutación en tumores primarios lo que complementa el trabajo de la expresión genética (2). En general el papel de estos y otros abordajes moleculares como herramientas para desarrollar marcadores pronósticos para el cáncer urotelial es muy promisorio (fig.2). Muchos estudios de expresión genética han demostrado que existe un perfil de expresión genética diferente asociado a los cánceres de vejiga no musculo invasivo (NMI) y musculo invasivo (MI) y que el cáncer urotelial NMI que parece ser similar a nivel molecular al tumor invasivo es mas probable que recurra y/o progrese. En un estudio en donde se evaluaron 28 genes pronósticos y distintivos diseñados para propósitos de diagnostico y pronostico en cáncer urotelial (2), los genes distintivos investigados incluyeron 8 para estadio, 5 para grado, 4 para progresión y 6 para sobrevida. El traslapo de los genes únicos fue bajo, variando de 11% entre los genes distintivos para estadio a 0.6% entre los genes distintivos para sobrevida. Los genes distintivos predijeron invasión muscular y tumores de alto grado con una certeza que vario de 70% a 90%. Otro estudio describió un modelo de expresión de 20 genes desarrollado para predecir enfermedad nodular positiva durante la cistectomía (3). El modelo fue validado en un cohorte de pacientes que fueron sometidos a cistectomía seleccionado en forma prospectiva y enrolados en un estudio randomizado (fig. 3). La probabilidad de riesgo fue comparada con 23% de prevalencia basal de afección nodular en pacientes que fueron sometidos a cistectomía radical para clasificar a un pacientes como de alto riesgo, riesgo intermedio o bajo riesgo con un riesgo relativo correspondiente de 1.74, 1.05 y 0.74. Dos estudios publicados el ano pasado han tratado un abordaje diferente para descubrir y validar los marcadores pronósticos del cáncer de vejiga (4,5). Los autores en el primer estudio intentaron determinar si las formas de enfermedad MI y no NMI provienen de una fuente común o de 2 distintos precursores celulares o células madre (4). El análisis de 774 pacientes en 5 cohortes revelo que un gen distintivo de célula de origen (CDO) fue un mejor predictor del estadio y de sobrevida que otros genes distintivos de canceres de vejiga, genéricos o de mama. En un segundo estudio publicado en 2014, los autores propusieron y probaron la hipótesis de que biomarcadores robustos podían ser obtenidos Figure 1. Figure 2. Figure 3. identificando procesos biológicos desregulados compartidos entre tipos de tumores que tienen una etiología común (5). Los autores evaluaron 1968 pacientes que tenían 1 de los 3 mas comunes canceres relacionados con el tabaco (pulmón, vejiga , cabeza y cuello) e identificaron genes relacionados al ciclo celular como los biomarcadores de clase pronostica mas consistente en vejiga y adenocarcinoma de pulmón. Una proliferación de un gene distintivo 31 especifico del ciclo celular significativamente aumento la capacidad predictiva de modelos multivariados basados en variables de estándares clínicas para predecir la progresión en pacientes con cáncer de vejiga en múltiples cohortes. El estudio demostró que 10 o 15 genes tiene este comportamiento. Este trabajo caracteriza la importancia de los genes relacionados al ciclo celular en el pronostico de pacientes con cáncer de vejiga y pulmonar. En el 2011 la secuencia de nueva generación de 9 muestras empezó a identificar la mutación del cáncer urotelial. Mientras que la relevancia biológica y clínica de la mayoría de las mutaciones recientemente descubiertas tiene que ser aun determinada, 2 estudios recientes han identificado mutaciones truncadas del gen codificado STAG2, que regula la cohesión cromatide hermana y la segregación en aproximadamente un tercio de los carcinomas de vejiga NMI y en la mitad de los MI (8,9). Notablemente la sobrevida para individuos con alteraciones somáticas de STAG2 fue significativamente menor para individuos con STAG2 de naturaleza agresiva (8). En conclusión, esta claro que se esta avanzando hacia la definición de la expresión genética y de mutaciones distintivas que puedan ser utilizadas para definir los grupos pronósticos en cáncer de vejiga. La lectura completa de este tema será presentada en el congreso anual del AUA en Orlando, Florida el domingo 18 de mayo de 2014. u t Continued on page 10 AUANews Abril 2014 9 John Duckett Memorial Lecture Pielonefritis Pediátrica y Cicatrización Renal: Patogénesis y Reflexiones sobre las Guías de la APP y NICE H. Gil Rushton, MD Washington, DC La pielonefritis aguda (PNA) y la cicatrización renal están asociadas a una morbilidad significativa en los niños. Una interacción compleja de las propiedades de virulencia bacteriana y factores de defensa del huésped colectivamente determinan el riego individual de un niño a las pielonefritis recurrentes y a la propensión a cicatrización renal subsecuente. Los factores de defensa del huésped operando a cada nivel del tracto urinario pueden ser categorizados en factores locales y factores inmunes intrínsecos sistémicos, disfunción vesical e intestinal (DVI) y malformaciones anatómicas. En este momento no existen pruebas de diagnostico clínico para inmunidad intrínseca y ha habido solamente un éxito limitado con inmunoestimulantes orales o probioticos diseñados para aumentar la respuesta inmune a las infecciones bacterianas. Factores de riesgo funcionales relacionados a la DVI son evaluados por una historia cuidadosa de eliminación y, en casos severos, por evaluaciones urodinámicas. El tratamiento es primeramente dirigido a la corrección con uroterapia de los hábitos de micción e intestinales anormales incluyendo el biofeedback, y en casos que no responden, con medicamentos tales como anticolinérgicos para inhibir la sobreactividad de la vejiga o alfa-bloqueadores para promover el vaciamiento vesical. Malformaciones anatómicas que incluyen reflujo vesico-ureteral (RVU) y uropatias obstructivas son diagnosticadas por estudios de imagen y en algunos casos requieren antibióticos profilácticos o corrección quirúrgica. La modalidades de imágenes comúnmente utilizadas en los niños con pielonefritis incluyen ultrasonografía, cistografía de vaciamiento y gamagrama renal con acido dimercaptosuccinico (DMSA). Los objetivos primarios de la imágenes en los niños con pielonefritis son identificar los factores de riesgo para infección recurrente y daño renal. Los objetivos secundarios son confirmar el diagnostico de PNA cuando la presentación clínica o los cultivos de orina no son determinantes, para detectar cicatrices renales en pacientes seleccionados y para evaluar la función renal en riñones afectados. Mientras que en el pasado se recomendaba un abordaje mas agresivo, ha habido una proliferación de guías proponiendo diferentes algoritmos diagnósticos con la expectativa de minimizar procedimientos invasivos y a la vez mantener una sensibilidad y especificidad aceptables para detectar anormalidades. Anteriormente las guías de la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendaban un cistouretrograma de vaciamiento (CUGV) en todos los niños menores de 2 anos con un cuadro inicial de infección del tracto urinario inferior (ITU) con fiebre. Actualmente las guías del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y en los Cuidados (NICE) y las nuevas guías de la AAP pretenden limitar la evaluación con CUGV y confiar mas en la ultrasonografía renal (1,2). En los niños entre 6 meses y 3 anos con un primer cuadro de ITU febril, ninguna imagen es requerida por las guías de la NICE, a menos que la infección sea atípica, definida esta como ITU asociada a un chorro de orina débil, masa abdominal o vesical palpable, creatinina sérica elevada, septicemia, falla a una respuesta en 48 horas (fiebre persistente mayor a 38C) u organismos diferentes a E. Coli. Las guías de la AAP recomiendan una evaluación inicial con CUGV solo si el ultrasonido demuestra hidronefrosis, cicatrización renal o otros hallazgos asociados con obstrucción o RVU de alto grado. Uropatia obstructiva significativa en los niños con un primer cuadro de ITU febril solo sucede en 1% a 2%. Aun mas, el ultrasonido tiene solamente la mitad de sensibilidad del gamagrama con A, early DMSA scan in child with APN demonstrates acute inflammatory changes of decreased uptake of radioisotope with preservation of renal contour. DMSA scan 9 months later shows irreversible renal scarring with contraction of renal cortex at same site. B, early DMSA scan in infant with febrile UTI shows multifocal areas of decreased uptake of radioisotope consistent with APN. Followup DMSA scan 6 months later reveals complete resolution of inflammatory changes without renal scarring. DMSA para la detección de cicatrices renales y es un pobre predictor del RVU. El RVU esta presente en aproximadamente 30% a 35% de los niños con ITU febriles y, cuando esta presente, es un factor de riesgo significativo para pielonefritis aguda. La cicatrización renal es infrecuente en pacientes con RVU de grado bajo y hay una falta de pruebas prospectivas de que los antibióticos profilácticos o la cirugía reduzcan la incidencia de infecciones recurrentes y la cicatrización renal en la mayoría de los pacientes con RVU de grado bajo. Al mismo tiempo, evaluaciones seriadas con gamagramas de DMSA han ayudado a identificar factores de riesgo para cicatrización renal (ver figura). Estos incluyen episodios recurrentes de pielonefritis, retardo en la terapia con antibióticos, severidad del RVU, severidad del daño pielonefritico inicial y disfunción vesical asociada. Todos estos factores enfatizan la necesidad de estratificar mejor a los paciente de riesgo, es decir los RVU que producen cicatrización renal y o pielonefritis recurrente. Mientras que anteriormente el sobre diagnostico de RVU clínicamente insignificante llevaba al sobre-tratamiento, el sub diagnostico de un RVU clínicamente significativo va a llevar a un sub tratamiento. En un intento por identificar los niños con RVU clínicamente significativo, un algoritmo llamado abordaje de arriba hacia abajo (top down approach) podría empezar con un gamagrama inicial de DMSA, reservando el CUGV para aquellos que tiene un estudio anormal que demuestra cambios inflamatorios consistentes con pielonefritis aguda. En un estudio prospectivo de 290 niños con un cuadro inicial de ITU febril, 26 de 27 (96%) de los pacientes con reflujo grado III o mayor tuvieron un estudio DMSA positivo (3). Si solamente esos con DMSA positivo fueran evaluados con CUGV, la cistografía hubiera sido evitada en mas de la mitad de los pacientes. En forma similar en un estudio prospectivo a 5 anos, un gamagrama inicial con DMSA demostró una sensibilidad de 96% para la detección de RVU clínicamente significativo, definido como grado 3 o mayor y/o RVU asociado con ITU recurrente y/o cicatrización renal (4). En un estudio retrospectivo de 5 algoritmos para la evaluación de ITU febriles, incluyendo las guías de NICE y de AAP, el abordaje de arriba hacia abajo demostró la mayor sensibilidad para la detección de RVU grado III o mayor (85%) y para la detección de cicatrices renales (100%) (5). Sin embargo, este abordaje estuvo también asociado con el mayor costo y la mayor exposición a radiación. Estudios prospectivos recientes con biomarcadores séricos como creatinina fosfoquinasa, conteo de células blancas, velocidad de sedimentación de eritrocitos, interleuquina 6 y 8, y procalcitonina han sido evaluados como predictores de anormalidades con gamagrama de DMSA y RVU de alto grado (6,7). La procalcitonina para ser el mas sensible de estos biomarcadores y en el futuro puede permitir una mayor estratificación del riesgo de los niños que necesitan evaluación con imágenes. t Continued on page 10 AUANews 10 Abril 2014 John K. Lattimer Lecture Hacia el Fin de la Pandemia de VIH/ SIDA: Desde los Avances Científicos a los Implementos de Salud Pública Mas de 35 millones de personas viven con infección por VIH. Tan solo en el 2012, murieron 1.6 millones a causa del SIDA y 2.3 millones adquirieron la enfermedad. A pesar de estas estadísticas desalentadoras, existe un claro camino hacia el final de la pandemia, el momento en que las muertes por SIDA y las nuevas infecciones por VIH sean raras, es ahora previsible. Los avances en el campo de la investigación en las ultimas 3 décadas han llevado a este prospecto, incluyendo el desarrollo de intervenciones efectivas para tratar y prevenir la enfermedad. La terapia combinada de antirretrovirales mejoró dramáticamente la salud y la esperanza de vida de los adultos y niños que viven con VIH, disminuye también la posibilidad de transmisión del virus y su uso como profilaxis pre-exposición reduce el riesgo de infección si el apego es adecuado. Otros métodos de prevención como el uso de preservativo, la circuncisión que protege al hombre heterosexual de adquirir el VIH, el recambio de agujas y jeringas así como el uso de antirretrovirales para evitar la transmisión madre-hijo son todos altamente efectivos. Debemos comprender los factores sociales que llevan a la aceptación y apego a las medidas de prevención y tratamiento. Un primer paso esencial es el incremento del uso de las pruebas de VIH para que los pacientes estén informados de su enfermedad, seguido por un manejo multidisciplinario del individuo infectado. Todos los médicos, desde sus diferentes especialidades juegan un papel en el manejo del VIH, esto incluye tanto a urólogos como a aquellos Cáncer Vesical: Genes Pronósticos y Distintivos cancer using genome-wide expression data: a validation study. Clin Cancer Res 2010; 16: 4421. Anthony S. Fauci, MD Bethesda, Maryland t Continued from page 8 1. Gui Y, Guo G, Huang Y et al: Frequent mutations of chromatin remodeling genes in transitional cell carcinoma of the bladder. Nat Genet 2011; 43: 875. 2. Lauss M, Ringnér M and Höglund M: Prediction of stage, grade, and survival in bladder Pielonefritis Pediátrica y Cicatrización Renal t Continued from page 9 La lectura completa de este tema será presentada durante la reunión anual de este ano de la AUA en Orlando, Florida el domingo 18 de Mayo. u 3. Smith SC, Baras AS, Dancik G et al: A 20-gene model for molecular nodal staging of bladder cancer: development and prospective assessment. Lancet Oncol 2011; 12: 137. 4. Dancik GM, Owens CR, Iczkowski KA et al: A cell of origin gene signature indicates human bladder cancer has distinct cellular progenitors. Stem Cells 2013; Epub ahead of print. 1. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management and Roberts KB: Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics 2011; 128: 595. 2. National Institute for Health and Care Excellence: Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. Available at http://publications.nice. org.uk/urinary-tract-infection-in-childrencg54. Accessed January 28, 2014. que manejan los aspectos urológicos de la infección por VIH. Con este respecto, existen otras enfermedades de transmisión sexual (ETS), particularmente enfermedades ulcerogenitales que son un factor clave en la pandemia del VIH ya que aumentan tanto la posibilidad de transmisión entre los individuos infectados de VIH como la vulnerabilidad de adquirirla a los no infectados. Basados en estos hallazgos, el tratamiento de las ETS y su prevención, incluyendo la vacuna contra el virus del papiloma humano, ocupan un papel preponderante en la lucha contra el VIH/SIDA. También, el VIH aumenta el riesgo de presentar otras patologías urológicas como la disfunción sexual y tumores genitourinarios. Por lo anterior, los urólogos tienen siempre un papel activo en el cuidado y manejo de los individuos con VIH. A pesar de los avances en el campo de la investigación, aun quedan grandes retos como el desarrollo de una cura o vacuna contra la enfermedad; y aunque su descubrimiento no represente necesariamente el fin del VIH/SIDA, esta persiste como la meta de mayor importancia. La difusión y uso de métodos de prevención reducirán a la postre nuevas infecciones por lo que es de vital importancia que se mantengan y se transmitan a futuras generaciones. La vacuna ofrecería la habilidad de prevenir la infección sin depender de las maniobras de prevención y manejo así que su búsqueda permanece como la mayor prioridad para la comunidad científica global. Luego de años de decepciones, un estudio clínico llevado a cabo en Tailandia mostró una reducción modesta del 31% en la infección entre las personas vacunadas. Esta respuesta es alentadora, además que, otros avances científicos recientes indican que es posible tener aun mejores resultados. Basados en la promesa de este tipo de descubrimientos y otras herramientas de prevención disponibles en la actualidad, el índice de nuevos casos de VIH podría ser reducido dramáticamente, con suerte hasta niveles cercanos a cero. En resumen, se ha logrado mucho en estas 3 décadas de investigación, sin embargo, aún hay mucho que hacer en la implementación y descubrimiento de nuevas y mejores intervenciones. No es tiempo de dormir en nuestros laureles, es tiempo de continuar hacia adelante. La lectura completa de este tema será presentada en el congreso anual del AUA en Orlando, Florida el domingo 18 de mayo de 2014. u 5. Dancik GM and Theodorescu D: Robust prognostic gene expression signatures in bladder cancer and lung adenocarcinoma depend on cell cycle related genes. PLoS One 2014; 9: e85249. by reducing tumor versican expression and macrophage infiltration. J Clin Invest 2012; 122: 1503. 6. Said N, Smith S, Sanchez-Carbayo M et al: Tumor endothelin-1 enhances metastatic colonization of the lung in mouse xenograft models of bladder cancer. J Clin Invest 2011; 121: 132. 7. Said N, Sanchez-Carbayo M, Smith SC et al: RhoGDI2 suppresses lung metastasis in mice 3. Preda I, Jodal U, Sixt R et al: Normal dimercaptosuccinic acid scintigraphy makes voiding cystourethrography unnecessary after urinary tract infection. J Pediatr 2007; 151: 581. 4. Herz D, Merguerian P, McQuiston L et al: 5-year prospective results of dimercapto-succinic acid imaging in children with febrile urinary tract infection: proof that the topdown approach works. J Urol, suppl., 2010; 184: 1703. 5. La Scola C, De Mutiis C, Hewitt IK et al: Different guidelines for imaging after first UTI in febrile infants: yield, cost, and radiation. 8. Guo G, Sun X, Chen C et al: Whole-genome and whole-exome sequencing of bladder cancer identifies frequent alterations in genes involved in sister chromatid cohesion and segregation. Nat Genet 2013; 45: 1459. 9. Solomon DA, Kim JS, Bondaruk J et al: Frequent truncating mutations of STAG2 in bladder cancer. Nat Genet 2013; 45: 1428. Pediatrics 2013; 131: e665. 6. Sheu JN, Chang HM, Chen SM et al: The role of procalcitonin for acute pyelonephritis and subsequent renal scarring in infants and young children. J Urol 2011; 186: 2002. 7. Leroy S, Romanello C, Galetto-Lacour A et al: Procalcitonin is a predictor for high-grade vesicoureteral reflux in children: meta-analysis of individual patient data. J Pediatr 2011; 159: 644.