Parte 2

REDUCCIÓN DEL RCV CON LAS ESTATINAS
1 % LDL =
(hasta 50-70 mg%)
1% EVENTOS CORONARIOS
1.1% MORTALIDAD TOTAL
1.5% MORTALIDAD CV
RRR es igual en prevención primaria / secundaria
independiente del LDL basal.
RRA es mayor (x 2-3) en prevención secundaria
Cuanto mayor es el descenso de LDL y el RCV del paciente,mayor es el beneficio .
Coronarias de pacientes
transplantados por cardio
patía isquémica terminal :
controles vs estatinas
Tex Heart Inst 2008 ;35:
99 -103
ESTATINA
ATORVASTATINA + EZETIMIBE : ADICIONALES
( - ) LDL 12%
( - ) TG 8%
( + ) HDL 3%
( - ) PCR 10%
ESTATINA +COLESEVELAM+ EZ : ( -) LDL 80%
Circulation 2003 ; 107 : 2409 - 2415
Curr Atheroscler Rep (2012) 14:33–40
RIESGO CARDIOVASCULAR RESIDUAL
¿Porqué bajar tanto el colesterol?
¿Es seguro?
COL. T = 70 - 140 mg%
(LDL = 35 - 70 mg%)
J. Am. Coll. Cardiol. 2004;43;2142-2146
HIPO - BETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
HETEROCIGOTA
CT : 80 mg%
LDL : 30 mg% LONGEVIDAD
LDL GENETICAMENTE IDEAL : 50 - 70 mg%
An Pediatr 2003;58(6):608-11
(J Am Coll Cardiol 2004;43:2142)
AT 80 mg LDL 62 mg% (51%)
PR 40 mg LDL 95 mg%(22%)
PREVENCIÓN SECUNDARIA
(J Am Coll Cardiol 2004;43:2142)
LDL - PROGRESIÓN DE LA ATEROMATOSIS (IVUS)
2,7% progresión volumen del ateroma
stop : 67 mg%
0,4% regresión volumen del ateroma
24%
65%
(J Am Coll Cardiol 2011;57:1666–75)
ATP III : seguimiento del tratamiento con hipolipemiantes
EFECTOS ADVERSOS - MONITOREO
ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS :
0,5% - 2% / DOSIS DEPTE. (HEPATOTOXICIDAD?)
< VN x 3 - habitual
> VN x3
repetir
re-evaluar en 2 - 6 semanas
gralmente transitoria
persiste elevación : suspender y
repetir en en 2 semanas ; si se
normalizan reanudar estatina
con menor dosis o cambiarla
Control de transaminasas : basal - 3 meses - anual
Alcohólicos - enfermedad hepática - drogas hepatotóxicas :
controles cada 3 - 4 meses o por síntomas
* NO HAY RELACIÓN ENTRE ESTATINAS E INSUFICIENCIA HEPÁTICA.
* LOS CASOS DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA QUE SE
DETECTEN SERÍA SECUNDARIOS A IDIOSINCRACIA
NLA STATIN SAFETY ASSESMENT TASK FORCE
•EL MONITOREO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA ES
POCO PROBABLE QUE PUEDA DETECTAR LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA.
•LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON ELEVACIÓN AISLADA DE TRANSAMINASAS PUEDE LLE
VAR A LOS MÉDICOS A SUSPENDER LA ESTATINA
A FIN DE EVITAR UN RIESGO REMOTO DE IH,EXPONIÉNDOLOS A UN ELEVADO RIESGO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES.
MIOPATÍA -MIALGIAS - MIOSITIS - RABDOMIÓLISIS :
(ACC / AHA / NHLBI)
MIOPATÍA : enfermedad muscular (adquiridas / hereditarias)
MIALGIAS: dolor o debilidad muscular sin elevación de CPK
3% - 15%
MIOSITIS : síntomas musculares + elevación de CPK
RABDOMIÓLISIS : síntomas musculares + marcada elevación
de CPK ( > 10 veces el VN máximo) + elevación de la creatininemia y habitualmente orinas oscuras + mioglobinuria.
1,6 pacientes /100.000 / año
0,6 - 1,2 casos hospitalizados / 10.000 personas / año
Atherosclerosis 202 (2009) 18–28 Clinical Lipidology. Ch. Ballantyne 2009
FACTORES DE RIESGO PARA LA
MIOPATÍA POR ESTATINAS.
1) EDAD (especialmente > 80 años / m)
2) IMC bajo.
3) INSUFICIENCIA RENAL (preferir atorvastati
na si FG < 15 - 30 ml/min ;otras estatinas en dosis bajas: rosu 5 mg hasta 10 mg/d simva 5mg/d)
4) HIPOTIROIDISMO
5) MEDICACIÓN CONCOMITANTE.
AT
ANTIMICÓTICOS
ketoconazol - itraconazol
fluconazol
BLOQ, Ca NH
diltiazem - verapamilo
AMIODARONA
MACRÓLIDOS
eritromicina/claritrom.
azitromicina
FENOFIBRATO
WARFARINA
ANTIDEPRESIVOS
flouxetina-sertralina
paroxetina-venlafaxina
IP (HIV)
indinavir-nelfi-rito-saqui
SIMV
ROSU
SI
NO
SI
NO
SI (raro)
NO
SI ( EST)
SI
NO
NO
SI
NO
NO
NO
SI
NO
NO
SI
NO
SI
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
Statins and Intracerebral Hemorrhage:
A Retrospective Cohort Study
Hackam et al.
Arch Neurol.2012; 69: 39-45.
La exposición a estatinas luego de un stroke
isquémico no estuvo asociada con hemorra
gia intracerebral
ONLINE FIRST
El uso de estatina,en la mujer post-menopáusica,está asociada
con un aumento en el riesgo de DBT (HR:1.48 ;IC 1.38-1,59)
La asociación permanece luego del análisis multivariado con
potenciales confundidores y fue observado con distintas estatinas (¿efecto de clase?)
Arch Intern Med.
Published online January 9, 2012.
INDICACIÓN DE ESTATINAS
EN SITUACIONES ESPECIALES
1)
2)
3)
4)
5)
ADULTOS MAYORES / ANCIANOS.
ADULTOS JÓVENES.
IRC.
HIV
PERIOPERATORIO.
ADULTOS MAYORES - ANCIANOS : PROBLEMAS
*POCOS ESTUDIOS CON MAYORES DE 65-70 AÑOS
*POCOS ESCORES (QRISK 30 - 84 a / SHEFFIELD
> 60 a)
*40% de los mayores de 75 a y 12% de los mayores de
85 a ,con cardiopatía isquémica ,reciben estatina en
una cohorte europea.
*MALA ADHERENCIA (21% de los mayores de 75 a
deja la estatina a 30 días y el promedio al año)
*CO-MORBILIDADES / POLIMEDICACIÓN
*RELACIÓN COSTO-BENEFICIO DUDOSA
ADULTOS MAYORES - ANCIANOS
PREVENCIÓN PRIMARIA :
* Considerar el tratamiento en los ancianos sin
ECV particularmente con por lo menos 1 FR
además de la edad (ESC : IIb - B)
* Igual beneficio en los > 70 a que en los jóvenes
(JUPITER)
* No hay estudios suficientes en octa / nona gena
rios (Curr Atheroscl Rep 2012;14:17-25)
PREVENCIÓN SECUNDARIA :
*Varios estudios (PROSPER -SAGE-RISK HIA-VA)
indican el beneficio del uso de estatinas en prevención
secundaria de pacientes mayores de 70 - 80 años.
* El juicio clínico es necesario a la hora de evaluar los
beneficios del usos de estatina vs los riesgos
(Curr Atheroscl Rep 2012;14:17-25)
TRATAMIENTO CON ESTATINAS EN ADULTOS
JOVENES (h : 20 - 35ª / m : 20 - 45ª)
La mayoría tiene un RRR alto con un RA bajo que
se incrementa significativamente a largo plazo.
La mayoría son candidatos a medicar con estatinas
cuando el C-LDL = / > 190 mg%,aún si el riesgo es
inferiro al 10% (Framingham) a 10 años.
ATP III ; Dyslipidemia & Atherosclerosis Essentials.Ch. Ballantyne.2009.Physician Press
ESTATINAS EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
IRC
IRC = EQUIVALENTE DE ENF. CORONARIA (ESC)
RECOMENDACIONES (ESC GUIDELINES)
1) IRC EQUIVALENTE DE ENF. COR ( I A)
2) LA REDUCCIÓN DEL LDL DISMINUYE EL
RCV EN LA IRC ( IIb B)
3) DEBE CONSIDERARSE EL USO DE ESTATINAS PARA ENLENTECER EL DETERIORO
DE LA FUNCIÓN RENAL Y LA ENFERMEDAD TERMINAL / DIÁLISIS ( II b C)
4) LAS ESTATINAS SON BENEFICIOSAS EN
LA PROTEINURIA (> 300 mg%/d) Y DEBEN
CONSIDERARSE EN ESTADÍOS 2 - 4.
5) EN LA IRC MOD / SEV. LOGRAR LDL < 70
mg%,CON ESTATINAS SOLAS O COMBINADAS (II a C)
AJUSTE DE LA DOSIS DE ESTATINAS EN IRC
FG > 30 ml / min
: DOSIS HABITUALES
FG < 30 ml 7 min : ATORVASTATINA -PRAVASTATINA
EN DOSIS HABITUALES (PREFERIBLES)
ROSU : 5 mg iniciales y hasta 10 mg.
SIMVA : 5 mg con precausión.
ESTATINA
+
FENOFIBRATO
NO USAR DOSIS MÁXIMAS
FG 15 - 59 mil/min
FG < 15
“
48 mg/ d
NO
INFECCIÓN
inflamación
inmunología
FRCV
HIV + ECV
TRATAMIENTO
RETROVIRAL
INFECCIÓN POR HIV Y ECV
CARACTERÍSTICAS PARTICULARES
1) MAYOR FRECUENCIA DE FRCV (TABAQUISMO DBT)
2) PRINCIPALES PREDICTORES DE ECV : TABAQUISMO - DBT - DISLIPIDEMIA - EDAD
3) MAYOR FRECUENCIA DE HOSPITALIZACIONES
POR IAM.
4) MAYOR FRECUENCIA DE IAM ASOCIADA A LA TERAPIA ANTI-VIRAL (INHIBIDORES DE PROTEASA)
AUMENTO DEL RR (NO RA) / DURACIÓN.
5) IPs : DISLIPIDEMIA / EFECTO DIRECTO
6) MAYOR RIESGO CON LA TERAPIA INTERMITENTE
(DISMINUCIÓN DEL HDL)
USO DE ESTATINAS EN PACIENTES HIV TRATADOS
*DE ELECCIÓN : PRAVASTATINA / FLUVASTATINA
*CON PRECAUCIÓN (DOSIS BAJAS ) :
ATORVASTATINA / ROSUVASTATINA
(FIBRATOS)
*EVITAR : LOVASTATINA / SIMVASTATINA
(NIACINA)
Co-administration of human immunodeficiency virus (HIV)
or hepatitis C virus (HCV) protease inhibitors with certain
statins can increase the risk of myopathy/rhabdomyolysis
HIV and HCV protease inhibitors should never be taken
(are contraindicated) with lovastatin (Mevacor) and
simvastatin (Zocor)
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293877.htm
ESTATINAS EN EL PERI-OPERATORIO
•Los efectos “protectores” anti-inflamatorios,anti-trombóticos y anti-disfunción endotelial desaparecen al poco tiem
po de suspenderlas (¿afecto rebote adicional?)
•Practicamente todos los pacientes que van a CRM o cirugía vascular están bajo tto con estatinas y no deberían suspenderlas.Si no la estuvieran recibiendo sería aconsejable
indicarla por lo menos 2 semanas antes de la cirugía.
•Cirugía mayor no CV : NO discontinuarlas.
•ALERTAS : INSUFICIENCIA RENAL POST-OPERATORIA / INSU
FICIENCIA HEPATICA / SEPSIS / INTERACCIÓN ME
DICAMENTOSA
C L E V E L A N D C L I N I C J M E D I C I N E 2008;75:654-662