Tratamiento con Estatinas. Controles

TRATAMIENTO CON ESTATINAS
Controles-efectos adversos
Indicación en situaciones especiales
Dr Carlos E. Castro Olivera
Soc de Cardiología de Misiones
Curso 2011 - 2012
JAMA. 2005;294:1255-1259
DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE
ENFERMEDAD CORONARIA EN USA (1980/2000)
44% …. REDUCCIÓN DE FRCV
24% ….
“
COLESTEROL
20% ….
“
HTA
12% ….
“
TABAQUISMO
5% ….
“
SEDENTARISMO
IMC (8%)
DBT (10%)
1973 (SANKYO Co)
6.000 hongos
Penicillium citrinum
MEVASTATINA
1976 (Merck Co)
Aspergillus terreus
MEVINOLINA
Akira Endo
1987 (Merck Co)
LOVASTATINA
(monacolina/Red Yeast Rice)
(2008)
Sales of Lipitor Are Leveling Off
By THE ASSOCIATED PRESS
Published: January 12, 2012
Sales of Lipitor, the biggest-selling drug in history, have
leveled off after a steep plunge after the start of generic
competition. New figures from the data firm IMS Health show
that at the end of December, sales of Lipitor, made by Pfizer,
were at just above 37 percent of market share.
Lipitor lost patent protection in the United States on Nov. 30.
2011 - 2016 : 139 mil millones U$A en pérdidas (PFIZER)
ESTATINAS :
MECANISMO
DE ACCIÓN
Mecanismo de acción de las estatinas
CLINICAL LIPIDOLOGY.C.M BALLANTYNE.SAUNDERS.2009
EFECTOS PLEIOTRÓPICOS
DE LAS ESTATINAS
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:1712-1719
¿ EXISTEN LOS EFECTOS PLEIOTRÓPICOS DE LAS ESTATINAS?
JACC 2005 ; 46 : 1855 - 1862
EFECTOS ANTI -INFLAMATORIOS Y ANTI-OXIDANTES
TEMPRANOS DE LAS ESTATINAS
Clin Invest Arterioscl. 2011;23:269-74
POR CADA 30 mg SE MODIFICA EL RR 30%
(Circulation. 2004;110:227-239.)
DIETA SOLA
LDL 5% - 10%
Curr Atheroscler Rep (2012) 14:33–40
ESTATINA
DOSIS INICIAL
% LDL
ATORVA
10 mg (- 39%)
20 mg (- 43%)
40 mg (- 50%)
80 mg (- 60%)
ROSU
5 mg (- 45%)
10 mg (- 52%)
20 mg (- 55%)
40 mg (- 63%)
ROSU + EZ
DOSIS MÁXIMA
% LDL
40 mg + 10 mg EZ (- 69,8%)
SIMVA
20 mg (- 38%)
40 mg (- 41%)
80 mg (- 47%)
FLUVA
40 mg (- 25%)
80 mg (- 35%)
80 mg XR (-35%)
PRAVA
40 mg (- 34%)
80 mg (- 37%)
LDL 40%
10 rosu - 20 mg atorva - 80 mg simva
Duplicar la dosis de una estatina desciende el LDL
un 6% adicional :
Atorva 10 mg/d - 130 m% LDL
Atorva 20 mg/d - 122,2 mg%
Atorva 40 mg/d - 114,9 mg%
Atorva 10 mg/d + EZ 10 mg/d - 104 mg% LDL
20 mg SIMVAST.
52 SEM
Buenos respondedores (GR) : síntesis C > absorción C
Pobres respondedores (PR) : absorción C > síntesis C
Atherosclerosis 164 (2002) 147/152
TABLE 22-1 -- Pharmacokinetic Variables of Marketed Statins
EXTRACCIÓN
HEPÁTICA
EXCRECIÓN
RENAL
P450
LOVASTATINA
> 69%
10%
# CYP3A4
SIMVASTATINA
> 79%
13%
# CYP3A4
PRAVASTATINA
46%
20%
NO
FLUVASTATINA
> 68%
# < 6%
CYP2C9/C8
ATORVASTATINA
30%
# < 2%
CYP3A4
ROSUVASTATINA
60%
10%
CYP29
(mínima)
Therapeutic Lipidology.A.M Gotto / Clinical Lipidology Ch Ballantyne / Hyperlipidemia
in Primary Care M.J. Sorrentino
Menor eliminación renal : atorvastatina /fluvastatina
Interacción inhibidores CYP3A4 : lova / simva > ator
antimicóticos (NO fluconazol)
macrólidos (NO azitromicina)
jugo de pomelo (NO de naranja)
calcio antagonistas NDH :diltiazem/verap
(NO DHP : amlodipina / nifedipina)
antidepresivos : fluoxetina / sertralina
(NO paroxetina / venlafaxina)
amiodarona (simvastatina/lovastatina)
Interacción con warfarina : lova - simva -rosu (?)
(NO atorva-fluva-prava)
“BENEFICIARIOS DE LAS ESTATINAS”
PREVENCIÓN PRIMARIA
1) PACIENTES ALTO RIESGO / C ELEVADO / PRAVASTATINA (WOSCOP)
( - ) 26% LDL - ( - ) 31% RR IAM NF / MUERTE CORONARIA - NNT 44
2) PACIENTES CON C PROMEDIO + HDL BAJO / LOVA (AFCAPS/TexCAPS)
( - ) 37% PRIMER EVENTO CARDÍACO MAYOR - NNT 49
3) SANOS FR MÚLTI / LDL < 130 mg% / hs-PCR > 2mg% / ROSU (JUPITER)
( -) 44% PRIMER EVENTO CV MAYOR / MORTALIDAD TOTAL - NNT 25
PREVENCION SECUNDARIA
1) PACIENTES CON ANGOR /IAM PREVIO / SIMVA (4 S)
( - ) 30% MUERTE
2) PACIENTES CORONARIOS /EQUIVALENTES/SIMVA vs PLACEBO (HPS)
( - ) ECV MAYORES EC/EQUIVQLENTES - RRR INDEPENDIENTE DEL
LDL INICIAL (AÚN LDL < 100 mg%)
ADA : ESTATINAS EN DBT > 40 AÑOS + CT = / > 135 mg% INDEPENDIENTEMENTE DEL VALOR DE LDL
3) HTA + CT PROMEDIO = 213 mg% - ALTO RIESGO-ATOR (ASCOT)
RRR 36% EVENTOS CORONARIOS FATALES /NO FATALES
RRR 27% STROKE
4) SCA / PRAVA 40 mg vs ATORVA 80 mg (PROVE - IT)
( - ) 16% MUERTE/IAM/AI HOSPITALIZACION/CRM/STROKE)
( - ) 51% EN PACIENTES PREVIAMENTE NO TRATADOS COE
ESTATINAS.
5) PACIENTES CON ANGINA CRÓNICA / ATORVA 80 vs 10 mg (TNT)
RRR ADICIONAL DEL 22% (RA 2,2 %) CON MEDIA LDL 77 mg
Hyperlipidemia in Primary Care.Sorrentino MJ.Humana Press 2011
BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO CON ESTATINAS
MORTALIDAD CORONARIA
IAM NO FATAL
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
STROKE
ENFERMEDAD ART. PERIFÉRICA
MUERTE SÚBITA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
MORTALIDAD TOTAL
Lancet 2005; 366: 1267–78
47 % CON ENFERMEDAD COR.
24% MUJERES
21% DBT
55% HTA
1) A MAYOR REDUCCIÓN DEL LDL MAYOR DISMINUCIÓN
DE EVENTOS CARDIOVASCULARES.
2) LA REDUCCIÓN PROPORCIONAL FUE INDEPENDIENTE
DEL VALOR INICIAL DE LDL.
3) BENEFICIO EN TODOS LOS SUGRUPOS ANALIZADOS :
H/M - DBT - HTA /NO HTA- > /< 65 AÑOS-CON /SIN ANTEC
DE ENFERMEDAD CORONARIA-VALORES BASALES DE
TG / HDL
4) NO AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE CÁNCER.
5) AUMENTO DE RABDOMIÓLISIS : 0,01% 5 años (NS)
6) EL OBJETIVO DEBERÍA SER LA REDUCCIÓN SUSTANCIAL DEL LDL MÁS QUE BUSCAR CONCENTRACIONES
“TARGET”,YA QUE LA REDUCCIÓN DEL RIESGO ES
PROPORCIONAL A LA REDUCCIÓN ABSOLUTA DEL
LDL.
Lancet 2010; 376: 1670–81
LA MAYOR REDUCCIÓN DEL LDL CON DOSIS ELEVADAS DE ESTATINAS PRODUCE UN DISMINUCIÓN
ADICIONAL SEGURA DE ATAQUES CARDÍACOS,REVASCULARIZACIÓN Y STROKE.
POR CADA 1 mmol/l MENOS DEL LDL SE REDUCE
1/5 LA FRECUENCIA ANUAL DE EVENTOS MAYORES.,SIN UN UMBRAL
Regimen standard : simvastatina 20 - 40 mg/d
Régimen intensivo : atorvastatina 40-80 mg/d
rosuvastatina 20-40 mg/d
Q J Med 2011;104:109-124
ESTATINAS : MORTALIDAD
20%
18%
NS
NS
10%
REDUCCION DE EVENTOS CV MAYORES
26% IAM no fatal
24% REVASCULARIZACIONES
14% STROKES FAT/NO FAT
NS STROKES HEMORRÁGICOS
NS CÁNCER
NS RABDOMIÓLISIS
NS ESTATINA
EFECTOS ADVERSOS DE LAS ESTATINAS
PREVENCIÓN PRIMARIA
PREVENCIÓN
PRIMARIA
REVERSIÓN
PREVENCIÓN SECUNDARIA