Anatomía Patológica - Grupo3

Gastrinoma. Sindrome de Zollinger–
Ellison. Caso Clinico 2.
Anatomía Patológica
Macroscopía: Formación tumoral encapsulada que mide 7 x 6 x 6cm., al corte es de consistencia
blanda, color pardo rojizo y de aspecto homogéneo.
Cuña de tejido hepático de 15 x 10 x 10mm. (Hamartoma Biliar benigno) Hallazgo intra operatorio,
se descarta metástasis.
Microscopía: Los cortes muestran un tumor constituido por células de regular tamaño, de aspecto
insular, dispuestas en nidos sólidos, cordones o cintas, que están separados por un estroma
altamente vascularizado. No se observan anaplasia, mitosis ni atipía.
Diagnóstico: Tumor de Células Insulares de Páncreas, Gastrinoma. No se
observa Malignidad.
Inmuno Histoquímica: Se utilizó el sistema Avidina – Biotina, empleando anticuerpos
monoclonales; se interpretó de la siguiente manera Cromogranina Positiva, Gastrina Positiva. Se
confirma el diagnóstico de Tumor de Células Insulares del Páncreas – Gastrinoma Benigno.
En este caso el diagnóstico se efectuó y confirmó, con Anatomía Patológica, debido a que en el
cuadro clínico, no pensamos en el síndrome de Zollinger – Ellison, por ese motivo no se solicitó la
gastrinemia, que hubiese ayudado al diagnóstico correcto. Se completaron estudios de hipófisis,
paratiroides resultando normales y descartando Síndrome MEN I.
Se consultó con Oncólogo (Dr. E. Taddei), que luego de una profunda investigación, y por tener un
informe de Gastrinoma benigno, solo indicó control de su evolución.
Discusión
La contribución de Zollinger y Ellison (7,24) a la endocrinología proviene en realidad, de una
tradición de investigaciones sobre la fisiología gástrica de la escuela quirúrgica norteamericana. Su
idea de que una hipersecreción ácida gástrica pueda estar provocada por un tumor de los islotes
de Langerhans pancreáticos fue central en el estudio de la endocrinología gastrointestinal (25).
El síndrome que llamamos de Zollinger - Ellison se caracteriza por ulceraciones gástricas o
yeyunales recurrentes con una hipersecreción (ácida) gástrica marcada que acompaña a tumores
de células no B de los islotes pancreáticos. En 1955 ambos autores presentaron un informe sobre
dos casos a la American Surgical Association, que despertó gran interés. Desde 1946 se habían
publicado al menos seis casos de asociación de tumor pancreático con ulceraciones gástricas, pero
hasta el informe de Zollinger y Ellison no se había formulado la hipótesis de que el tumor
pancreático era responsable de la hipersecreción gástrica y las consecuentes úlceras (18,20).
La gran secreción de gastrina de las células tumorales ocasiona un hiperplasia de las células
fúndicas parietales, un aumento de la secreción gástrica de ácido que se traduce en la aparición de
úlceras severas que pueden incluso extenderse al intestino delgado (1,3 y 11). El contenido ácido
intestinal induce la secreción de secretina, responsable de la diarrea inducida por el exceso de
agua y bicarbonato excretados en un intento de reducir la acidez (12 y 17).
Con la llegada de los fármacos anti secretores de ácido (antagonistas H2 e inhibidores de la bomba
de protones) la mortalidad por úlceras secundarias al gastrinoma, se ha reducido drásticamente,
depende de la malignidad del tumor, de la presencia y localización de las metástasis (2, 4 y 11). Los
pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos pueden no evidenciar progresión tumoral y vivir
25 años o más (21). Por el contrario, la expectativa de vida cuando hay metástasis hepáticas es
mucho menor, con un porcentaje de supervivencia del 20-30% a los 5 años, mientras que en
ausencia de estas la supervivencia llega al 90% (22). Es interesante destacar que la incidencia de
metástasis hepáticas es tres veces mayor en los pacientes con gastrinoma esporádico y localizado
en el páncreas, que en los pacientes con NEM-1 (15).
Los gastrinomas son algo más comunes en los hombres que en las mujeres y aparecen a cualquier
edad aunque las manifestaciones iniciales son más frecuentes entre los 30 y 50 años (4 y 5).
En el 90-95% de los pacientes, los síntomas son similares a los de la úlcera péptica. Por regla
general, existe un dolor abdominal que responde peor al tratamiento usual. Algunas veces los
síntomas están relacionados con alguna de las complicaciones de la enfermedad ulcerosa (melena,
hematemesis, vómitos, o perforación). Otros síntomas son reflujo gastroesofágico, diarrea,
esteatorrea y pérdida de peso, todos los cuales son secundarios a la hipersecreción de ácido (8).
Muy frecuentemente se observa mal absorción de vitamina B12. En los exámenes físicos se
observa distensión abdominal. Nuestro paciente no refirió diarreas posiblemente porque desde
hace varios años estaba tratado con antisecretores.
Los factores que pueden hacer sospechar la presencia de un gastrinoma son la presencia de
úlceras refractarias a un tratamiento estándar, úlceras múltiples, úlceras gigantes y recurrentes,
úlceras con diarrea inexplicable, úlcera de duodeno, sin presencia del Helicobacter Pylori o uso de
antinflamatorios e historia familiar con úlceras frecuentes.
La hipersecreción gástrica de ácido es un efecto directo del exceso de gastrina generada por las
células tumorales, en condiciones básales no estimulada puede llegar hasta los 150 mEq/hora. La
medida de la cantidad de ácido puede en algunos casos, superponerse con individuos con úlcera
de duodeno (8).
El método más sensible y específico para identificar a los pacientes con gastrinoma es la
determinación de la gastrina sérica. En los pacientes sanos y en los con úlcera duodenal los niveles
de gastrina sérica en ayunas son 50 a 60 ng/L con un límite superior de 100-105 ng/L. Los niveles
promedio de los pacientes con gastrinoma son de 1000 ng/L o más (8 y 10). Sin embargo, la
hipergastrinemia no es específica del gastrinoma. La anemia perniciosa, gastritis atrófica con
aclorhidria muestran también unos niveles de gastrina superiores a lo normal (19). También se han
informado de casos de gastrina aumentados en otros estados clínicos como artritis reumatoidea,
vitiligo, diabetes mellitus con gastroparesia, síndrome del antro retenido y en la resección masiva
del intestino delgado (21).