Dolor Abdominal

PROGRAMA DE MEDICINA DE URGENCIA
Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Dolor Abdominal
que Mata
Dr. Franco Utili
June 15, 2013
Dolor Abdominal Agudo
Caso Clínico 1
•
•
•
•
Año 2014
E. M. A.
Hombre, 53 años
MC.: Dolor abdominal
y vómitos
Evaluación Primaria
A. Vía aérea permeable.
B. Frec. Resp.: 28 x’ M.P. (+) S.R.A. simétrico, buena
mecánica, SaO2: 98%
C. P.A.: 190/103 F.C.: 125 x’ regular
D. Orientado, agitado, pupilas isocóricas,
moviliza 4 extremidades
E. Rubicundo, piel caliente, sudoroso, sin lesiones
T°: 38,4°C
Historia actual
• Comerciante de nacionalidad boliviana
• El día previo viajó desde La Paz
• Hace 2 horas presenta bruscamente compromiso
del estado general, agitación, vómitos y dolor
abdominal en epigastrio EVA 2-5/10.
Antecedentes
•
•
•
•
Médicos: HTA, Dislipidemia
Quirúrgicos: (-)
Alergias: (-)
Familiares: (-).
Evaluación Secundaria
•
•
•
•
•
Lúcido, Sudoroso
Ictericia (-) escleras limpias
Taquipneico, MP (+) simétrico, SRA
RR2T sin soplos, 125 x’
Pulmón: MP +, SRA, s/uso musculatura
accesoria.
• Abdomen: Sensible en región epigástrica
• Extremidades: sin edema
• Ex. Neurológico: Sin déficit focal.
Evolución
• Paciente presenta convulsiones
• Cae en paro se inicia RCP
• Media hora después se constata
fallecimiento.
¿Qué pasó?
Autopsia
Autopsia
Autopsia
Síndrome de body - packer
Dolor Abdominal
• El dolor abdominal agudo es la causa mas
frecuente de consulta en un servicio de urgencia
• En muchas ocasiones representa un reto para el
médico
• 2006 el 6.7% de las consultas en S.U. (EE UU)
fue por dolor abdominal.
Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 Emergency
Department Summary. National Health Statistics Reports, No. 7. Hyattsville, MD, National Center for
Health Statistics, 2008.
Dolor Abdominal
• El dolor abdominal agudo intenso, requiere una
evaluación expedita
– un diagnóstico errado o retrasado puede llevar a
morbilidad y mortalidad significativas
• Determinar si el paciente con dolor abdominal
tiene una causa que amenaza la vida
• Una vez estabilizado el paciente, se debe
determinar si el paciente necesita una cirugía
urgente.
Dolor Abdominal
• Una anamnesis con un examen físico sugerente,
y signos de abdomen agudo requieren
evaluación quirúrgica urgente
• En otros casos, se requiere además de la historia
clínica y examen físico, un período de
observación
• Pacientes ancianos pueden presentar signos y
síntomas atípicos o inespecíficos.
Dolor Abdominal
• 66 % de los ingresos hospitalarios son por dolor
abdominal agudo y se asocia con una morbilidad
y mortalidad significativa
• Apendicitis, colecistitis y coledocolitiasis,
obstrucción intestinal, pancreatitis, isquemia
mesentérica, perforación intestinal, diverticulitis.
Dolores Abdominales
que Matan
• Aneurisma Aórtico
Abdominal
• Infarto Miocárdico
• Obstrucción Intestinal
• Embarazo Ectópico
• Disección Aórtica
• Isquemia Mesentérica
• Ruptura Esplénica
• Hernia Atascada
• Pancreatitis Aguda
• Ulcera péptica
perforada
• Diverticulitis
• Colangitis
• Apendicitis
• Torsión Anexial
• Tumor Oculto.
Caso Clínico 2
• F.G.B.
• Mujer, 74 años
• MC.: Dolor abdominal
Evaluación Primaria
A. Vía aérea permeable.
B. Frec. Resp.: 12 x’ M.P. (+) S.R.A. simétrico, buena
mecánica, SaO2: 96%
C. P.A.: 150/85 F.C.: 80 x’
D. Orientada, pupilas isocóricas, moviliza 4 extremidades
E. Sin lesiones
T°: 36,2°C
Historia actual
• Dolor abdominal de 5 días de evolución localizado
en epigastrio, aparición progresiva, constante, se
alivia con antiespasmódicos, se asocia a nauseas
y a vómitos
• Preocupada por próxima cirugía de cataratas.
Antecedentes
•
•
•
•
Médicos: DLP, HTA
Quirúrgicos: (-)
Alergias: (-)
Familiares: (-).
Evaluación Secundaria
•
•
•
•
•
Lúcida,
Ictericia (-) escleras limpias
RR2T sin soplos, 80 x’
Pulmón: MP (+), SRA
Abdomen: Sensible en epigastrio a la palpación,
no se palpan masas, sin signos de irritación
peritoneal. RHA conservado
• Extremidades: sin edema
• Ex. Neurológico: Sin déficit focal.
Imagen
Identificación de
signos de alarma
• Hay muchas causas potencialmente graves de
dolor abdominal
• La identificación de estas causas requiere
evaluación detallada dirigido a identificar los
rasgos característicos de la enfermedad
• Después de hacer preguntas abiertas, pregunte
específicamente sobre la presencia de síntomas
de alarma
• La respuesta del paciente ayudará más a guiar la
evaluación diagnóstica.
Identificación de
signos de alarma
Aneurisma Aórtico Abdominal (AAA)
•
Dolor abdominal o lumbar por la expansión de la AAA
•
La rotura de un AAA se acompaña de dolor abdominal severo de
comienzo repentino que a menudo se irradia hacia la espalda
•
Se puede limitar al costado, espalda o región inguinal
•
Puede haber síncope, por la pérdida de sangre y la falta de perfusión
cerebral
•
Masa pulsátil abdominal o pulsos extremidades inferiores
asimétricos.
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e
Humphries RL, Stone C, eds. CURRENT Diagnosis & Treatment Emergency Medicine. 7th ed. 2011.
Identificación de
signos de alarma
• Si la ruptura es en el retroperitoneo, se puede ver equimosis
periumbilical (signo de Cullen), o en el flanco (signo de Grey-Turner)
Identificación de
signos de alarma
Ecografía en urgencia puede confirmar rápidamente el diagnóstico, pero
los aneurismas rotos son difíciles de visualizar y puede no verse
Manejo
• Obtener acceso intravenoso con al menos dos
catéteres periféricos de gran calibre o un catéter
venoso central
• Solicitar exámenes de laboratorio necesarios,
incluyendo grupo y Rh, pruebas cruzadas para
transfusión
• Trate la hipotensión con cristaloides seguidos de
sangre total en cuanto esté disponible
• Avisar a cirugía inmediatamente, mortalidad es casi
100% sin intervención quirúrgica.
Assar AN, Zarins CK: Ruptured abdominal aortic aneurysm: a surgical emergency with many
clinical presentations. Postgrad Med J 2009;85:268–273.
Aneurisma Roto
Identificación de
signos de alarma
Disección Aórtica
• Dolor agudo, "desgarro" en el pecho, espalda o
abdomen
• Dolor es máximo en su inicio, al contrario con el
IAM que aumenta
• El dolor puede desplazarse hacia distal,
probablemente por la extensión de la disección.
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e
Stone R. Acute abdominal pain. Lippincotts Prim Care Pract. 1998;2:341–357
Identificación de
signos de alarma
Disección Aórtica
Identificación de
signos de alarma
Obstrucción Intestinal
• El paciente se queja generalmente de dolor intermitente mal
localizado, cólico que tiende a estar asociado con la función
intestinal alterada
• Suelen tener cólicos abdominales, dolor peri umbilical que
aparece con ondas peristálticas
• 50% de los pacientes han tenido cirugía abdominal previa
• Modificación de las condiciones a dolor constante y severo
puede ser un signo de perforación o isquemia intestinal.
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e
Stone R. Acute abdominal pain. Lippincotts Prim Care Pract. 1998;2:341–357
Identificación de
signos de alarma
Obstrucción Intestinal
• El vómito es con frecuencia bilioso y puede ser fecaloideo si la
obstrucción distal es de larga data
• Abdomen esta distendido y sensible con auscultación de ruidos
intestinales agudos
• Los ruidos intestinales pueden estar ausentes en el íleo u obstrucción
distal
• Rx Abdomen Simple muestra asas intestinales dilatadas con niveles
hidroaéreos
• En etapa inicial los Rx no muestra alteraciones y el diagnóstico se
basa en la sospecha clínica o TAC abdomen y pelvis
Identificación de
signos de alarma
Obstrucción Intestinal
• Aspiración nasogástrica e
hidratación debe iniciarse
con la supervisión de
electrolitos
• El paciente debe ser
hospitalizado para una
evaluación y una posible
cirugía
• Algunos casos se resuelven
sin necesidad de cirugía.
Identificación de
signos de alarma
Diverticulitis
•
Dolor en el cuadrante inferior izquierdo de inicio gradual (70%)
•
Náuseas y vómitos (20% - 62%)
•
Constipación (50%)
•
Diarrea (25% - 35%)
•
Síntomas urinarios (10% -15%)
•
El dolor suele localizarse en el cuadrante inferior izquierdo, pero puede ser
epigástrico o en el cuadrante inferior derecho
•
La fiebre es generalmente leve, y puede ir acompañada de una ligera
leucocitosis
•
Otros hallazgos pueden incluir masa abdominal palpable, alteraciones en la
función intestinal (constipación o defecación frecuente)
•
El procedimiento diagnóstico de elección es el TAC de abdomen y pelvis
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e
Identificación de
signos de alarma
Diverticulitis
Identificación de
signos de alarma
Tumor Oculto
• 33% de los pacientes con carcinoma renal
presentan con dolor en flanco o masa abdominal
• 85% de los pacientes con cáncer de páncreas
tienen dolor abdominal.
The Patient History: An Evidence-Based Approach to
Differential Diagnosis, 2e
Identificación de
signos de alarma
Infarto Miocárdico
• Puede causar dolor epigástrico sordo
• Descartar IAM en dolor epigástricos,
fundamentalmente en pacientes ancianos y
diabéticos, y cualquier paciente con importantes
factores de riesgo cardiovascular.
The Patient History: An Evidence-Based Approach to
Differential Diagnosis, 2e
Identificación de
signos de alarma
Hernia complicada
• El riesgo de desarrollar una hernia inguinal es 25% en hombres y < 5% en
las mujeres
• 90% de las hernias son inguinales y 10% son femorales
• Hernias inguinales > hombres que mujeres (9:1) y > al lado derecho
• Síntoma más común es una sensación de "pesadez" que aumentan la
presión intra-abdominal
• Signos peritoneales acompañan la estrangulación del intestino
• La estrangulación intestinal se presenta con > frecuencia en el vólvulo o
hernia femoral, menos en la hernia inguinal
• Inicio del dolor suele ser rápido
• Aumenta en severidad y puede ser intermitente y cólico
• Urgencia defecatoria
• Abdomen distendido, rígido y difusamente doloroso
• Náuseas y vómitos, fiebre alta y leucocitosis.
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e
Identificación de
signos de alarma
Hernia Inguinal
Identificación de
signos de alarma
Isquemia Mesentérica
• Son el 60% - 70% de la isquemia intestinal aguda, tasa de mortalidad de
60%
• Puede tener colitis, si se compromete la arteria mesentérica inferior
• Dolor abdominal tipo cólico de aparición repentina, difuso en epigastrio o
hipogastrio
• Dolor no bien localizado, fuera de proporción con el examen, a menudo no
se alivia con analgésicos
• Náuseas, vómitos y diarrea, con sangre evidente u oculta en las
deposiciones
• Hallazgos físicos inicialmente son escasos
• Posteriormente aparece distensión abdominal y signos de toxicidad
sistémica
• Leucocitosis, hemoconcentración, azoemia, acidosis
• El angio-TAC de abdomen y pelvis es el examen de elección sensibilidad
(96%) y especificidad (94%).
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2Ed
Herbert GS, et al: Acute and Chronic Mesenteric Ischemia. Surg Clin North Am. 2007; 87:115–1134,
Identificación de
signos de alarma
Isquemia Mesentérica
Identificación de
signos de alarma
Pancreatitis Aguda
• Antecedentes de alcoholismo, colelitiasis, uso de corticoides,
diabetes mellitus
• Dolor aparece en epigastrio y se irradia a dorso (> en posición
supina), también en hipocondrio derecho
• Náuseas y vómitos (90%)
• Al examen abdominal disminución o ausencia de ruidos intestinales y
sensibilidad por lo general mayor en el epigastrio
• Amilasa y lipasa sérica elevadas, leucocitosis.
(Lipasa > especificidad y sensibilidad para pancreatitis que amilasa)
• Si el diagnóstico es incierto, TAC abdominal a menudo puede
mostrar la pancreatitis. Sensibilidad (87-90%) especificidad (90-92%)
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e
Frossard JL, Steer ML, Pastor CM: Acute pancreatitis. Lancet 2008;371(9618):143–152.
Identificación de
signos de alarma
Pancreatitis Aguda
Poblaciones Especiales
Mujeres
• El dolor pélvico es un motivo de consulta
frecuente en los servicios de urgencias
• La atención debe centrarse en el diagnóstico o
exclusión de causas asociadas a importante
morbilidad o mortalidad.
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e
Poblaciones Especiales
Causas comunes de dolor
abdominal Ginecológico
Tintinalli's Emergency Medicine
Identificación de
signos de alarma
Embarazo Ectópico
•
•
•
Dolor en hemi-abdomen inferior (99%)
Amenorrea (74%)
Sangrado vaginal (56%)
•
•
50% de los pacientes son asintomáticos antes de la ruptura
Debe ser considerado en cualquier mujer en edad fértil que se presenta con dolor
abdominal
La tríada clásica de síntomas de embarazo ectópico (dolor abdominal, amenorrea
y sangrado vaginal o manchado) no siempre está presente
•
•
•
•
Antes de la ruptura, el dolor puede ser vago o intermitente y difícil de localizar
Al romperse, aparece dolor abdominal o pélvico unilateral repentino intenso,
continuo
Náuseas y vómitos ocasionales
•
•
Generalmente no hay fiebre
Hipotensión postural.
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e
Nama V, Manyonda I: Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management. Arch Gynecol Obstet
2009;279:443–453.
Identificación de
signos de alarma
Embarazo Ectópico
• Al examen ginecológico a menudo se palpa masa
unilateral y dolor al movimiento del cuello uterino
• Ecografía pélvica tiene una sensibilidad de 84,4% y
una especificidad de 98,9%
• Puede encontrarse líquido libre y/o una masa anexial
• Test pack de embarazo es positiva en casi todos los
casos.
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e
Nama V, Manyonda I: Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management. Arch Gynecol Obstet
2009;279:443–453.
Identificación de
signos de alarma
Torsión Anexial
• Dolor repentino hipogastrio y fosa iliaca afectada,
a menudo se agrava por un cambio de posición
• Urgencia miccional, náuseas y vómitos
• Puede existir antecedentes de quistes ováricos o masas
• La ecografía con Doppler es de utilidad.
Una imagen negativa no puede descartar la torsión,
especialmente en los casos con alta sospecha clínica
• Se recomienda consulta ginecológica en estos casos.
The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e
Oltmann SC, Fischer A, Barber R et al: Cannot exclude torsion a 15-year review. J Pediatr Surg
2009;44(6):1212–1217
Poblaciones Especiales
Adultos Mayores
• Los pacientes ancianos con dolor abdominal
presentan un reto particular para los
emergenciólogos
• Las personas mayores desarrollan una
enfermedad más grave que los pacientes más
jóvenes con la misma patología
• Sus síntomas suelen ser leves y vagos y sus
presentaciones finales mas atípicas.
Tintinalli's Emergency Medicine
Poblaciones Especiales
Adultos Mayores
• A pesar de la motilidad gástrica y el vaciado no
disminuyen en las personas mayores sanas, no
medicados
• Los pacientes a menudo atribuyen los síntomas
gastrointestinales a la fisiología de la edad
avanzada
• Entre las personas > 80 años de edad, la
mortalidad casi se duplica si el diagnóstico es
correcto en el momento de admisión.
Tintinalli's Emergency Medicine
Poblaciones Especiales
Adultos Mayores
• La mala audición, disminución de la visión, y
el deterioro cognitivo puede afectar la
capacidad de dar una historia adecuada
• El subregistro de los síntomas también es
común en las personas mayores, tal vez
debido a la percepción de los pacientes y
familiares que el dolor es una parte "normal"
del envejecimiento.
Tintinalli's Emergency Medicine
Causas de Dolor Abdominal
no quirúrgico
Causas de Dolor Abdominal
y Test Diagnostico
Dolor Abdominal Agudo
Causas Comunes de
Dolor Abdominal Agudo
CAUSA
FORMA
LOCALIZACION
CARACTER
TIPO
IRRADIACION
INTENSIDAD
Apendicitis
Gradual
Periumbilical
Difuso
Dolor
Fosa ilíaca der.
Moderada
Colecistitis
Rápida
Hipocondrio der.
Localizado
Presión
Hombro der.
Moderada
Diverticulitis
Rápida
Flanco-F.Ilíaca
izq.
Localizado
Dolor
Ninguna
Moderada
Ulcera péptica
perforada
Brusco
Epigastrio
Localizado al
inicio
Ardor
Ninguna
Severa
Obstrucción de
Intestino Delgado
Gradual
Periumbilical
Difuso
Cólico
Ninguna
Moderada
Isquemia
Mesentérica
Brusco
Periumbilical
Difuso
Intenso
Ninguna
Severa
Aneurisma Aórtico
roto
Brusco
Abdomen,
espalda
Difuso
Desgarran-te
Espalda
Severa
Pancreatitis
Rápido
Hipocondrio der.
Localizado
Sordo
Espalda
ModeradaSevera
Gastroenteritis
Gradual
Periumbilical
Difuso
Cólico
Ninguna
Moderada
Enf. Inflamatoria
Intestinal
Gradual
HipogastrioPelvis
Localizado
Dolor
Caderas
Moderada
Embarazo Ectópico
roto
Brusco
Hipogastriopelvis
Localizado
Punzante
Ninguna
Moderada
PROGRAMA DE MEDICINA DE URGENCIA
Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Dolor Abdominal en
Urgencia
Dr. Franco Utili