Evaluación de las estrategias para mejorar el cumplimiento

ORIGINAL
Evaluación de las estrategias para mejorar el cumplimiento
terapéutico en la práctica clínica habitual en pacientes
incumplidores con demencia tipo Alzheimer
José L. Molinuevo, Francisco J. Arranz
Introducción y objetivo. Los beneficios de las terapias en enfermedades crónicas como la demencia tipo Alzheimer (DTA)
dependen en gran medida de la adhesión al tratamiento. El objetivo principal de este estudio es evaluar cuáles de las
estrategias seguidas por los médicos en la práctica clínica real son eficaces para mejorar el cumplimiento terapéutico en
pacientes incumplidores con DTA.
Pacientes y métodos. Estudio epidemiológico, multicéntrico, observacional y prospectivo en pacientes incumplidores con
diagnóstico de DTA, con una evaluación basal y dos visitas de seguimiento a los tres y a los seis meses. La variable principal del estudio fue el cumplimiento terapéutico en el último mes. Se consideraron incumplidores los pacientes que en
el último mes habían omitido más del 20% de las tomas de la medicación o incumplido el horario, la dosis o la forma de
administración indicados por el médico en más del 20% de las tomas.
Resultados. La primera causa de incumplimiento terapéutico involuntario fue el olvido, seguido de la sobrecarga del
cuidador. En conjunto, la utilización de una o varias estrategias para mejorar la adhesión fue eficaz. El porcentaje de pacientes incumplidores se redujo hasta el 26% en la visita de los tres meses y hasta el 14% a los seis meses.
Unidad de Alzheimer y otros
trastornos cognitivos; Institut Clínic
de Neurociències; Hospital Clínic i
Universitari (J.L. Molinuevo). Área
de SNC; Departamento Médico
y de Innovación en Salud; Esteve
(F.J. Arranz). Barcelona, España.
Correspondencia:
Dr. Francisco Javier Arranz Estévez.
Área de SNC. Departamento Médico
y de Innovación en Salud. Esteve.
Avda. Mare de Déu de Montserrat,
221. E-08041 Barcelona.
Fax:
+34 934 466 251.
Conclusiones. La modificación del tratamiento para la enfermedad de Alzheimer y la psicoeducación son estrategias efectivas para reducir el incumplimiento terapéutico en pacientes con DTA.
E-mail:
[email protected]
Palabras clave. Adhesión. Cumplimiento terapéutico. Demencia tipo Alzheimer. Factores predictivos. Intervenciones. Sobrecarga del cuidador.
Financiación:
El estudio CUMPLIAL ha
sido financiado por Esteve.
Introducción
La demencia tipo Alzheimer (DTA) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva e irreversible
caracterizada por el deterioro cognitivo y los trastornos conductuales, que tiende a presentarse a partir de los 50 años y cuya prevalencia aumenta con la
edad [1].
En los últimos 30 años, la proporción de personas mayores de 65 años se ha doblado en algunos
países europeos y, en consecuencia, también lo ha
hecho el número de enfermedades neurodegenerativas crónicas, especialmente las demencias [2]. La
DTA es la forma más frecuente de demencia, siendo
responsable de hasta un 70% de los casos. En España se calcula que existen unos 650.000 enfermos de
DTA, la mayoría ancianos de más de 85 años [3].
En la actualidad, la mayoría de esfuerzos diagnósticos, especialmente en atención primaria, se
centran en la detección temprana de la enfermedad,
ya que los criterios utilizados habitualmente sólo
permiten el diagnóstico cuando el deterioro es ya
significativo y las alteraciones patológicas son irre-
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versibles. Los criterios actuales de investigación propuestos para la enfermedad de Alzheimer incorporan la presencia de marcadores biológicos objetivos
y permiten el diagnóstico de la enfermedad en fase
prodrómica [4], un avance que permitirá una mejor
selección de los pacientes incluidos en ensayos clínicos con fármacos anti-Alzheimer, y devendrá de
una importancia crucial en los próximos años, cuando se disponga de fármacos modificadores del curso de la enfermedad [5].
Aunque no existe un tratamiento curativo para
la DTA, existen fármacos que consiguen mantener,
durante un período limitado de tiempo, el estado
neuropsicológico y funcional del paciente con demencia [6]. Los beneficios de estas terapias de larga
duración dependen, en gran medida, de la adhesión
al tratamiento, lo que, en general, constituye un
problema en este tipo de pacientes. No obstante,
las intervenciones dirigidas a educar los pacientes y
familiares, simplificar los regímenes farmacológicos, disminuir el tiempo entre visitas, y mejorar la
comunicación entre el médico y el paciente suelen
mejorar la adhesión al tratamiento [7].
Declaración de intereses:
J.L.M. ha recibido honorarios
como asesor de las siguientes
compañías farmacéuticas: Pfizer,
Ellan Pharmaceuticals, Roche,
Bristol-Myers Squibb, Novartis,
Lundbeck, Janssen-Cilag, General
Electric, Bayer e Innogenetics.
F.J.A. es empleado a tiempo
completo de Esteve.
Agradecimientos:
A los investigadores del estudio
CUMPLIAL y a sus pacientes,
y también a Montse Cuadrado
(RPS Research Ibérica), por su
asistencia en la redacción del
manuscrito.
Aceptado tras revisión externa:
01.12.11.
Cómo citar este artículo:
Molinuevo JL, Arranz FJ. Evaluación
de las estrategias para mejorar
el cumplimiento terapéutico
en la práctica clínica habitual
en pacientes incumplidores
con demencia tipo Alzheimer.
Rev Neurol 2012; 54: 65-73.
© 2012 Revista de Neurología
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Tabla I. Características demográficas y clínicas de los pacientes en la visita basal (n = 648).
Edad (media ± desviación estándar)
77,85 ± 6,08 años
Familiar/es cuidador/es
95,4% (n = 617)
Antigüedad de la demencia tipo Alzheimer (media ± desviación estándar)
1,97 ± 1,66 años
Pacientes con al menos una enfermedad concomitante
76,7% (n = 498)
Pacientes con al menos un tratamiento concomitante
74,7% (n = 485)
La mayoría de los pacientes con DTA conviven
con sus familiares o cuidadores, que son los responsables del manejo y suministro de la medicación [8,
9]. El cuidado de un familiar enfermo de DTA supone una sobrecarga para los familiares y comporta
repercusiones negativas a nivel emocional, físico,
social y económico para el cuidador [10,11]. De hecho, son los familiares quienes soportan los costes
sociales de la enfermedad, los cuales suponen el 7090% de los costes asistenciales totales. Un estudio
reciente [12] estima en 52,3 horas mensuales el tiempo medio de dedicación del cuidador al paciente con
DTA leve o moderada, con un coste de 6.364,8 €/año
y un incremento anual del 29%. Asimismo, señala al
deterioro funcional como el principal factor contribuyente a este incremento de los costes, ya que
comporta mayor dedicación, sobre todo en la asistencia a las actividades básicas de la vida diaria, que
es la que mayor coste implica.
Dado que la falta de adhesión al tratamiento es
uno de los factores que limita los beneficios de las
terapias de larga duración, el principal objetivo de
este estudio epidemiológico prospectivo fue evaluar
cuáles de las estrategias seguidas por los médicos en
la práctica clínica real son eficaces para mejorar el
cumplimiento terapéutico en pacientes incumplidores con DTA. Además, este estudio pretendía determinar los factores de riesgo asociados al incumplimiento terapéutico, y valorar la influencia de la
adhesión en la sobrecarga de los cuidadores.
Pacientes y métodos
Población de estudio y criterios de inclusión
Participaron en el estudio pacientes con un diagnóstico de DTA leve o moderadamente grave y puntuaciones de 24 hasta 10 en el test minimental de Folstein (MMSE) y de 3 hasta 5 en la escala de deterioro
66
global (GDS). Todos ellos estaban en tratamiento
continuado para la enfermedad desde, como mínimo, tres meses antes de su inclusión. Se consideraron incumplidores del tratamiento farmacológico
aquellos pacientes que en el último mes habían omitido más del 20% de las tomas o incumplido el horario, la dosis o la forma de administración indicados
por el médico en más del 20% de ellas.
Diseño
Estudio epidemiológico, multicéntrico, observacional y prospectivo en pacientes incumplidores con
diagnóstico de DTA con una evaluación basal (visita basal) y una visita de seguimiento a los tres meses y otra a los seis meses.
Variables
La variable principal del estudio fue el cumplimiento terapéutico en el último mes. A este efecto, en la
visita basal y en las de seguimiento se pidió a los
pacientes que valorasen con qué frecuencia habían
omitido tomas de la medicación en el último mes,
según la siguiente escala: más del 80% de las tomas,
50-80% de las tomas, 20-50% de las tomas o menos
del 20% de las tomas. Asimismo, se les pidió una
estimación, de acuerdo con una escala similar, de
la frecuencia con que habían tomado correctamente la medicación; esto es, en la dosis, horario y forma indicados por el médico. A efectos del estudio,
se consideraron incumplidores los sujetos que habían omitido más del 20% de las tomas o tomado
incorrectamente la medicación en más del 20% de
las ocasiones. La mejora de la adhesión al tratamiento se evaluó comparando las respuestas al test
de cumplimiento terapéutico entre las visitas del
estudio.
En todas las visitas del estudio, se registraron
también los motivos de incumplimiento terapéutico
y se determinó el porcentaje de pacientes que indicó cada uno de los siguientes: olvido, mala interpretación de las instrucciones del médico, confusión
por posología compleja o polimedicación, trastorno
comórbido que dificulta la administración, sobrecarga del cuidador, cambio del cuidador, evitación
de acontecimientos adversos, sensación de no necesitar la medicación, utilización de dosis más altas
porque cree que serán más eficaces u otros. Además, se pidió a los médicos que especificasen cuáles
de las siguientes estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico utilizaron en cada paciente: la
modificación del tratamiento específico para la DTA,
la psicoeducación, el apoyo motivacional, la modifi-
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Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en demencia tipo Alzheimer
Figura 1. Causas de incumplimiento del tratamiento farmacológico. a p < 0,0001; test χ2.
a
a
a
a
a
cación del tratamiento concomitante u otras. Se definió la psicoeducación como la intervención consistente en proporcionar al paciente o su cuidador
información específica acerca de su enfermedad,
con objeto de que el paciente la entendiera y fuera
capaz de manejarla; el apoyo motivacional se definió como el ofrecimiento de consejos para mejorar
la automotivación interna del paciente con el fin de
resolver el problema del incumplimiento.
Con el objetivo de determinar los factores predictivos asociados al cumplimiento terapéutico, se
recogieron las siguientes variables demográficas y
clínicas de los pacientes en la visita basal: edad,
disponibilidad de ayuda familiar, relación de parentesco, nivel de educación del cuidador, antigüedad de la DTA, puntuación en el MMSE [13], estadio de la GDS [14] y número de enfermedades concomitantes. Por último, para evaluar el grado de
sobrecarga del cuidador se recogió la puntuación
de la escala reducida de Zarit [15,16] autoadministrada por el cuidador.
Análisis estadístico
Las variables de distribución continua se resumieron mediante la media ± desviación estándar, y las
variables con distribución discreta se presentaron
mediante las frecuencias y los porcentajes sobre el
total de respuestas evaluables.
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a
a
a
a
El análisis del efecto de las estrategias seguidas
por los médicos sobre el cumplimiento terapéutico
se realizó comparando los subgrupos de pacientes
que habían mejorado respecto a los que no lo habían hecho.
Para hallar los factores predictores asociados al
cumplimiento terapéutico, se clasificaron los pacientes según sus parámetros demográficos y clínicos y
se analizó el porcentaje de cumplimiento en los sub­
grupos resultantes.
Por último, la influencia de la adhesión en la sobrecarga del cuidador se evaluó comparando los
resultados de la escala de Zarit entre los pacientes
cumplidores e incumplidores. Las comparaciones
se realizaron mediante pruebas de χ2 para las variables categóricas y pruebas de Kruskal-Wallis para
las variables continuas. Para todas las comparaciones se fijó un nivel de significación estadística de
0,05. Cuando se estimó necesario, se calcularon intervalos de confianza al 95%.
Finalmente, se realizó un análisis de regresión
logística sobre las preguntas del test de cumplimiento terapéutico, causas de incumplimiento terapéutico y puntuación total de la escala de Zarit. Los
posibles factores asociados a estas variables fueron
la puntuación en el MMSE, el número de enfermedades concomitantes, el número de tratamientos
concomitantes, la forma galénica de tratamiento y
la pauta de dosificación.
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Tabla II. Evolución de la gravedad de la demencia tipo Alzheimer, tratamiento farmacológico, sobrecarga del cuidador y cumplimiento terapéutico
a lo largo del estudio.
Visita basal
Visita a los tres meses
Visita a los seis meses
pa
Puntuación en el MMSE (media ± DE)
18,18 ± 3,4
17,97 ± 3,61
17,64 ± 3,78
0,0441
Estadio de la GDS (media ± DE)
4,14 ± 0,69
4,17 ± 0,74
4,21 ± 0,77
0,3096
64,4% (n = 461)
25,6% (n = 182)
21,8% (n = 149)
< 0,0001
Tratamiento farmacológico
Cápsulas/comprimidos
Parches
6,1% (n = 44)
64,8% (n = 461)
70,7% (n = 483)
Solución
29,5% (n = 211)
9,6% (n = 68)
7,5% (n = 51)
19,93 ± 5,74
19,27 ± 5,46
18,91 ± 5,64
0,0024
Puntuación en la escala de Zarit (media ± DE)
Pacientes que mejoran el cumplimiento terapéutico
Omisión de la medicación
–
83,3% (n = 510)
12,4% (n = 76)
< 0,0001
Dosis, horario y forma indicados por el médico
–
81,8% (n = 508)
14,4% (n = 88)
< 0,0001
Cumplimiento terapéutico
Omisión de la medicación
0,6% (n = 4)
80,0% (n = 505)
89,1% (n = 550)
< 0,0001
Dosis, horario y forma indicados por el médico
0,6% (n = 4)
77,0% (n = 488)
88,1% (n = 543)
< 0,0001
Pacientes cumplidores (omisión < 20% de
las tomas y toma correcta > 80% de las veces)
–
73,6% (n = 466)
85,9% (n = 528)
< 0,0001
DE: desviación estándar; GDS: escala de deterioro global; MMSE: test minimental de Folstein. a Pruebas χ2 para variables discretas y prueba de Kruskal-Wa­
llis para variables continuas.
Consideraciones éticas
El protocolo del estudio fue aprobado por el comité
de ética del Hospital Clínic i Provincial de Barcelona de acuerdo con los principios de la Declaración
de Helsinki y la Guía de Buenas Prácticas Clínicas.
Todos los pacientes recibieron información detallada del estudio y otorgaron su consentimiento informado antes de ser incluidos en el estudio.
Resultados
Las características demográficas y clínicas basales
de los pacientes se resumen en la tabla I. Se incluyó
a un total de 834 pacientes, de los cuales sólo 649
fueron evaluables (35% varones). La tabla II resume
la gravedad de la DTA, el tratamiento farmacológico y la sobrecarga del cuidador a lo largo del estudio. En la visita basal, la mayoría de los pacientes
tomaba comprimidos o cápsulas, mientras que en el
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resto de visitas el número de pacientes con parches
aumentó significativamente.
Causas de incumplimiento terapéutico
La figura 1 recoge las causas de incumplimiento del
tratamiento farmacológico. La causa más frecuentemente registrada a lo largo del estudio fue el olvido, seguida de los efectos adversos y el rechazo de
la medicación por parte del paciente. En general,
los pacientes con mayor probabilidad de escoger el
olvido como motivo de incumplimiento terapéutico
fueron los que tomaban cápsulas o comprimidos,
en comparación con los pacientes que utilizaban
parches (odds ratio, OR = 6,9207, p < 0,0001, a los tres
meses; y OR = 3,240, p = 0,001, a los seis meses),
mientras que los pacientes con más enfermedades
concomitantes fueron los más propensos a señalar
los efectos adversos como causa de incumplimiento
(OR = 1,3972, p < 0,012, a los tres meses; y OR =
1,374, p = 0,028, a los seis meses). Respecto a la aso-
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Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en demencia tipo Alzheimer
Figura 2. Evolución de las estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico. a p < 0,0001; test χ2.
a
a
ciación del número de tratamientos concomitantes
con el olvido y con la evitación de los efectos adversos como causas de incumplimiento, fue menos consistente a lo largo de las visitas del estudio (OR =
0,66, p = 0,002, a los seis meses; y OR = 1,3462, p =
0,022, a los tres meses, respectivamente). Por otro
lado, la puntuación del MMSE no influyó en el incumplimiento debido a estas causas.
Determinación y evaluación de las estrategias
para mejorar la adhesión terapéutica
Las estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico que más utilizaron los médicos en la visita
basal fueron la modificación del tratamiento para la
enfermedad de Alzheimer, el apoyo motivacional y
la psicoeducación (Fig. 2). En general, con excepción del apoyo motivacional, que se usó en un porcentaje similar de pacientes a lo largo del estudio, se
produjo una disminución significativa en el uso del
resto de las estrategias por parte de los médicos.
La mayoría de pacientes mejoró el grado de adhesión al tratamiento en la primera visita (tres meses), mientras que un porcentaje adicional menor lo
hizo en la visita de los seis meses (Tabla II). Por consiguiente, el grado de incumplimiento por parte de
los pacientes, tanto respecto a la omisión de tomas
como respecto a la dosis, horario y forma indicados
por el médico, se redujo drásticamente a lo largo del
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estudio. Así, ya en la visita a los tres meses, el porcentaje de pacientes incumplidores se situó en el
26% y descendió aún más en la visita de los seis meses, hasta alcanzar el 14% (Tabla II).
La estrategia más utilizada en los pacientes que
habían mejorado en la visita a los tres meses fue la
modificación del tratamiento anti-Alzheimer, mientras que en la visita a los seis meses fue el apoyo
motivacional (Fig. 3). La única intervención médica
que estuvo asociada a una mejora significativa del
cumplimiento terapéutico, tanto respecto a la omisión de la medicación como en su toma correcta en
la dosis, horario y forma indicadas por el médico,
en las dos visitas de seguimiento del estudio fue la
modificación del tratamiento para la enfermedad
de Alzheimer (p < 0,0001). Los médicos tuvieron
una mayor tendencia a escoger esta intervención
cuando el paciente notificó la evitación de acontecimientos adversos como causa de incumplimiento
en la visita basal (n = 649; OR = 2,837; p < 0,0001), y
cuando el paciente notificó cambio de cuidador en
la visita a los tres meses (n = 640; OR = 15,836; p <
0,0001). Por otro lado, la psicoeducación también
se asoció a una mejora significativa del cumplimiento terapéutico, pero únicamente en la visita de los
seis meses (p < 0,0001). En este caso, los médicos
fueron más propensos a escoger esta estrategia en
la visita de los tres meses cuando los pacientes atribuyeron su incumplimiento a la sensación de falta
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Figura 3. Estrategias seguidas en pacientes que mejoraron el cumplimiento terapéutico.
de eficacia o a la sensación de no necesitar la medicación (n = 640; OR = 12,772; p < 0,0001).
Factores predictivos asociados
al cumplimiento terapéutico
El análisis de los factores predictivos del cumplimiento terapéutico a los tres meses mostró que sólo
la puntuación en el MMSE en la visita basal era significativa. En concreto, los pacientes cumplidores
obtuvieron valores medios del MMSE superiores a
los de los pacientes incumplidores (18,39 ± 3,42 frente a 17,53 ± 3,28; p = 0,0023).
Según los resultados de la modelización del test
de cumplimiento terapéutico, los pacientes con un
bajo número de enfermedades concomitantes, que
tomaban comprimidos o solución, y con pautas de
dosificación más complejas fueron propensos a presentar peores tasas de cumplimiento terapéutico
respecto a la omisión de dosis o respecto a la toma
de la medicación en la dosis, el horario y la forma
indicados por el médico en alguna de las visitas del
estudio (Tabla III).
Sobrecarga del cuidador y cumplimiento terapéutico
La puntuación de la escala Zarit reducida disminuyó
significativamente durante el período de seguimien-
70
to del estudio (Tabla II). La sobrecarga del cuidador
fue la segunda causa involuntaria de incumplimiento
terapéutico a lo largo del estudio (Fig. 1). Sin embargo, ésta no pareció influir en la adhesión general, ya
que los pacientes incumplidores a los tres meses tenían una puntuación basal en la escala reducida de
Zarit sólo 0,88 puntos superior a la de los pacientes
cumplidores (20,51 ± 5,87 frente a 19,63 ± 5,65), diferencia que no alcanzó una significación estadística.
En la visita basal, los pacientes con puntuaciones
en el MMSE menores fueron más propensos a atribuir el incumplimiento terapéutico a la sobrecarga
del cuidador (n = 649, OR = 0,94, p = 0,019). En cambio, en el resto de visitas, los pacientes con cápsulas
o comprimidos fueron los que presentaron mayor
probabilidad de atribuir la sobrecarga del cuidador
al incumplimiento terapéutico (n = 632, OR = 5,4372,
p < 0,0001, a los tres meses; y n = 622, OR = 2,639,
p < 0,047, a los seis meses).
Discusión
Los resultados de este estudio demuestran que el uso
de técnicas para mejorar el cumplimiento terapéutico puede ser eficaz en pacientes incumplidores
con DTA. En nuestro estudio, las estrategias más
comúnmente utilizadas fueron el cambio de medi-
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Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en demencia tipo Alzheimer
cación anti-Alzheimer y el apoyo motivacional, aunque solamente la modificación del tratamiento para
la enfermedad de Alzheimer y la psicoeducación (ésta
sólo en la última visita) fueron medidas eficaces. El
hecho de que casi a un 75% de los pacientes que habían mejorado el cumplimiento terapéutico en la
primera visita se les hubiese modificado el tratamiento para la enfermedad de Alzheimer en la visita basal, unido al aumento del número de pacientes
con parches en esta primera visita, sugiere que el
cambio a la terapia transdérmica podría ser el responsable del incremento en el número de pacientes
cumplidores. La probabilidad de escoger el cambio
de medicación anti-Alzheimer fue significativamente mayor cuando la causa de incumplimiento era la
evitación de acontecimientos adversos, el rechazo
del tratamiento por parte del paciente y el cambio
de cuidador. Una revisión reciente en la que se analizaba la eficacia de las intervenciones para mejorar
el cumplimiento terapéutico en varias enfermedades crónicas concluyó que las estrategias que modifican el tratamiento simplificando los regímenes de
administración son las más efectivas para mejorar
el cumplimiento terapéutico [17]. Así, se ha demostrado que la reducción del número de dosis diarias
y la utilización de formulaciones de liberación prolongada mejoran la adhesión al tratamiento de numerosas enfermedades crónicas [18-20]. Según Small
et al [21], el parche contribuye a la mejoría del cumplimiento terapéutico, porque, además de presentar
un recordatorio visual de que el tratamiento está
siendo administrado, tiene un perfil de eficacia y
seguridad superior al del resto de formas farmacéuticas [22]. En este sentido, cabe destacar que los
médicos de este estudio tendieron a escoger la modificación del tratamiento para la enfermedad de
Alzheimer en la visita basal cuando los pacientes
notificaron como motivo de incumplimiento terapéutico evitar los acontecimientos adversos.
Respecto al resto de intervenciones, sólo la psico­
educación resultó ser efectiva para mejorar el cumplimiento terapéutico en la última visita del estudio.
La gran heterogeneidad de las intervenciones no
farmacológicas para mejorar el cumplimiento terapéutico, unida al hecho de que, a menudo, se aplican combinadas con otras estrategias, dificulta poder establecer comparaciones entre ellas. No obstante, la eficacia de algunas estrategias educacionales y motivacionales, como la educación sanitaria,
el apoyo social, la orientación, el asesoramiento individualizado y la información acerca de la enfermedad, han demostrado ser eficaces para mejorar
el cumplimiento terapéutico de pacientes con enfermedades crónicas, como la hipertensión, el asma,
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Tabla III. Parámetros significativos en la modelización del test de cumplimiento terapéutico.
n
Odds ratio
p
635
1,131
0,043
Visita basal
Cumplimiento terapéutico en la dosis,
horario y forma indicados por el médico
Enfermedades concomitantes
Visita a los tres meses
Cumplimiento terapéutico en la omisión de medicación
Cápsulas/comprimidos a
623
0,201
< 0,0001
Solución a
623
0,247
0,041
626
0,236
< 0,0001
Cumplimiento terapéutico en la dosis,
horario y forma indicados por el médico
Cápsulas/comprimidos a
Visita a los seis meses
Cumplimiento terapéutico en la omisión de medicación
Solución a
612
0,245
0,018
Pauta
599
0,375
0,003
Solución a
611
0,226
0,003
Pauta
598
0,321
0,001
Cumplimiento terapéutico en la dosis,
horario y forma indicados por el médico
a
Las variables que se refieren a la forma galénica tienen la respuesta ‘parches’ como categoría de referencia.
la diabetes, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y la epilepsia [17,23]. Por otra parte, aunque
la psicoeducación ha demostrado su eficacia en la
mejoría del cumplimiento terapéutico, hay que tener en cuenta que, en este estudio, ésta no se de­
finió necesariamente como un programa estructurado, sino como cualquier intervención con fines
educativos consistente en proporcionar información específica acerca de la enfermedad.
Según los resultados de este estudio, la gravedad
del deterioro cognitivo (evaluado por la escala del
MMSE) en la visita basal se asoció al incumplimiento terapéutico en la primera visita de seguimiento
del estudio. En general, la puntación del MMSE es
un factor predictivo de la capacidad de los ancianos
para gestionar su medicación [24] y, por lo tanto,
seguir el tratamiento. En este sentido, otras variables que han demostrado afectar la probabilidad de
adhesión al tratamiento oral con inhibidores de la
colinesterasa en pacientes con enfermedad de Al-
71
J.L. Molinuevo, et al
zheimer son el sexo, la edad o el número total de
pastillas que los pacientes deben tomar [25].
Respecto a las causas de incumplimiento terapéutico, y como era previsible en una población con
DTA, el olvido fue el motivo más frecuentemente
comunicado por los pacientes a lo largo del estudio.
Aunque en la visita basal el olvido no se relacionó
con ninguna de las variables clínicas estudiadas, en
las otras dos visitas del estudio los pacientes que tomaban cápsulas o comprimidos presentaron una
mayor probabilidad de atribuir el olvido a la falta de
adhesión al tratamiento. Estos resultados indican
que, en la línea de lo que se ha discutido anteriormente, el cambio de formulación podría ser una estrategia eficaz en pacientes con baja adhesión al tratamiento. Por otro lado, la sobrecarga del cuidador
fue la segunda causa más común de incumplimiento terapéutico a lo largo del estudio. Esto probablemente se debe a que en muchos casos la persona
responsable de administrar la medicación es un familiar. En relación con esto, se ha demostrado que
la sobrecarga del cuidador en los ancianos no institucionalizados con polimedicación es uno de los
factores que más afectan a la falta de adhesión al
tratamiento [26]. En nuestro estudio, los pacientes
con mejores puntuaciones en el MMSE –es decir,
quienes presentaban menos deterioro cognitivo–
fueron más propensos a atribuir el incumplimiento
terapéutico a la sobrecarga del cuidador en la visita
basal. Posteriormente, fueron los pacientes que tomaban cápsulas, comprimidos o solución quienes
tendieron a atribuir la falta de cumplimiento a la sobrecarga del cuidador. Con relación a este último
punto, la simplificación de las pautas de dosificación
no sólo contribuye a la mejora del cumplimiento del
paciente, sino que, en los casos en que el cuidador
es responsable de administrar la medicación, reduce
la carga de éste [21]. Así, el uso de parches en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer ha demostrado ser efectivo para disminuir la carga percibida
por los cuidadores de estos pacientes [27].
En conclusión, la modificación del tratamiento
para la enfermedad de Alzheimer es la estrategia más
efectiva para reducir el incumplimiento terapéutico
en pacientes con DTA. Nuestros resultados apuntan
a que la terapia transdérmica podría ser una buena
opción terapéutica en pacientes incumplidores.
Bibliografía
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Assessment of the strategies to improve therapeutic compliance in routine clinical practice in noncompliant
patients with Alzheimer-type dementia
Introduction and aim. The potential benefits of the therapy for patients with chronic diseases such as Alzheimer’s disease
depends largely on adherence to the treatment. The main objective of this study was to assess which of the strategies
used by physicians in clinical practice were effective in improving adherence in noncompliant patients with Alzheimer-type
dementia (ATD).
Patients and methods. An epidemiological, multicenter, observational, prospective, study in non-compliant patients with
diagnosis of ATD with a baseline assessment and two follow-up visits at three and at six months. The primary outcome
was treatment adherence in the last month. Patients who had missed more than 20% of the prescribed doses or who had
failed to have the doses in the time, dose or dosage form prescribed by the physician in more than 20% of the cases were
considered as non-compliant.
Results. The first cause of non-adherence was forgetfulness, followed by the caregiver burden. Overall, the use of one or
more strategies to improve adherence was effective. The percentage of non-adherent patients was reduced to 26% at
three months and up to 14% at six months.
Conclusion. The modification of treatment for Alzheimer’s disease psychoeducation are effective interventions to reduce
treatment failure in patients with ATD.
Key words. Adherence. Alzheimer-type dementia. Caregiver burden. Interventions. Predictive factors. Therapeutic compliance.
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