Conmoción Cardíaca (Commotio cordis)

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Conmoción Cardíaca (Commotio cordis)
(Cortesía de IntraMed.com)
Grave emergencia en jóvenes en accidentes o deportes.
La conmoción cardíaca (Commotio cordis) es la fibrilación ventricular seguida por muerte
súbita desencadenada por un golpe torácico directo, no penetrante, involuntario, sin lesión
de las costillas o el esternón (y sin enfermedad cardiovascular de base).
Maron BJ, Mark Estes NA
Introducción
La conmoción cardíaca (Commotio cordis) es la fibrilación ventricular seguida por muerte
súbita desencadenada por un golpe torácico directo, no penetrante, involuntario, sin lesión
de las costillas o el esternón (y sin enfermedad cardiovascular de base). Este término se
empleó por primera vez en el siglo XIX, aunque la conmoción cardíaca se describió antes,
en relatos del antiguo arte marcial chino de Dim Mak (o toque de muerte), en el que los
golpes en la parte izquierda del esternón causaban la muerte súbita del contrincante. La
ausencia de lesión cardíaca estructural distingue a la conmoción cardíaca de la contusión
cardíaca, en la que golpes de alto impacto producen lesión traumática del tejido miocárdico
y el tórax. La conmoción cardíaca se produce principalmente en niños, adolescentes y
adultos jóvenes, en general durante su participación en ciertos deportes.
Incidencia
La incidencia precisa de conmoción cardíaca no se conoce debido a la falta de notificación
sistemática y obligatoria, pero según la base de datos del National Commotio Cordis
Registry en Minneapolis, EE. UU, se encuentra dentro de las causas cardiovasculares más
frecuentes de muerte súbita en deportistas jóvenes, después de la miocardiopatía
hipertrófica y las anomalías congénitas de la arteria coronaria. Puesto que la conmoción
cardíaca se produce en una variedad de circunstancias, está subnotificada, pero se la está
reconociendo cada vez más y probablemente es más frecuente de lo que se cree.
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Epidemiología
Casi toda la información específica sobre las características clínicas de la conmoción
cardíaca proviene del registro de Minneapolis, que ha documentado 224 casos desde su
creación hace 15 años. La mayor incidencia es entre niños y adolescentes (media de edad,
15±9 años; espectro 6 semanas-50 años).
Según el registro, el 26% de las víctimas fueron menores de 10 años y sólo el 9% fueron de
25 años o más. Casi todas las víctimas fueron varones (95%). La conmoción cardíaca
producida por golpes torácicos de proyectiles (predominantemente pelotas de baseball,
softball, o discos de hockey) o el contacto corporal brusco con otros deportistas es la más
frecuente
entre
los
menores
de
15
años.
Aunque el colapso cardiovascular es prácticamente instantáneo, el 20% de las víctimas
continúan activas durante algunos segundos después del golpe (ej., siguen caminando,
corriendo, patinando, arrojan una pelota o hablan), lo que puede reflejar la tolerancia de
cada uno hacia las taquiarritmias ventriculares.
Deportes competitivos
Alrededor del 50% de los episodios de conmoción cardíaca se producen en jóvenes que
practican deportes competitivos (casi todos de entre 11 y 20 años) y reciben un golpe en el
pecho, habitualmente (pero no siempre) por un proyectil empleado para el deporte (pelotas,
discos de hockey). También se puede producir conmoción cardíaca por golpes del hombro,
el antebrazo, el codo o la cabeza de otro deportista o cuando chocan dos jugadores.
Deportes recreativos
Otro 25% de los episodios de conmoción cardíaca se producen durante los deportes
recreativos practicados en el ámbito doméstico, en el patio de juegos o en picnics u otras
reuniones familiares. Estos episodios se producen con frecuencia desproporcionada en las
víctimas más pequeñas (menores de 10 años), siendo a menudo los responsables del golpe
familiares cercanos o amigos
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Otras actividades
En aproximadamente el 25% de las víctimas (en general los más pequeños) la conmoción
cardíaca no tiene relación con actividades deportivas Se puede producir en una amplia
variedad de circunstancias, como la patada de un caballo en el pecho o el golpe de una
hamaca de la plaza.
Evolución
La conmoción cardíaca es habitualmente, aunque no siempre, mortal. Sólo en el 25% de los
casos del registro de Minneapolis la reanimación
cardiopulmonar o la desfibrilación logran la supervivencia. La evolución se relaciona con las
circunstancias en las que se produjo la conmoción cardíaca. Las muertes a menudo se han
asociado con la falta de medidas apropiadas y oportunas de reanimación por aquellos
presentes durante el episodio.
Los datos del registro indican que las tasas de supervivencia han aumentado con el tiempo,
hasta el 35% durante la década pasada, en relación con el 15% para los 10 años anteriores
(P = 0,01). Entre 2006 y 2009 la cantidad de reanimaciones exitosas superó en el 20% a la
cantidad de muertes. Esta mejoría probablemente responde al mejor conocimiento público
del problema, la mayor disponibilidad de desfibriladores externos automáticos (DEA) y la
activación más precoz de la cadena de supervivencia (llamada al 911 e iniciación de la
reanimación cardiopulmonar, la desfibrilación y las medidas de apoyo vital avanzado). Las
arritmias registradas en el momento del colapso o en el servicio de urgencias son a menudo
causadas por fibrilación ventricular, lo que sugiere que si se procede a la desfibrilación
inmediata, el restablecimiento del ritmo sinusal y la supervivencia son posibles. Algunos
episodios de conmoción cardíaca pueden abortar espontáneamente, cuando el golpe causa
arritmias no sostenidas, aunque esto es difícil de confirmar.
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Mecanismos
La conmoción cardíaca es un episodio arrítmico que se produce cuando la energía
mecánica generada por un golpe se limita a una pequeña zona precordial y altera
profundamente la estabilidad eléctrica del miocardio, generando fibrilación ventricular.
Determinantes y desencadenantes
Estudios experimentales recientes en cerdos, perros y conejos permitieron conocer más
sobre los mecanismos subyacentes de la conmoción cardíaca y cambiar el concepto de que
la muerte súbita tras un golpe en el pecho es un fenómeno misterioso. Un modelo, en el cual
cerdos jóvenes anestesiados recibieron golpes con proyectiles a diversas velocidades en
sincronización con el ciclo cardíaco, reveló dos determinantes importantes de la fibrilación
ventricular y la mortalidad.
El primero de estos determinantes es la localización del golpe, que debe ser directamente
sobre el corazón (especialmente en el centro o cerca del centro de la silueta cardíaca). Este
dato coincide con las observaciones clínicas de que con frecuencia se hallan en las víctimas
hematomas precordiales que representan la marca de un golpe.
El segundo determinante es el momento del golpe, que se debe producir dentro de una
estrecha ventana de 10-20 milisegundos en la elevación de la onda T, justo antes de su
vértice (representando sólo el 1% del ciclo cardíaco) – es decir que el golpe se debe
producir dentro de un período eléctricamente vulnerable, cuando la dispersión no
homogénea de la repolarización es máxima, creando un sustrato miocárdico sensible a la
fibrilación provocada. En cerdos, cuando los golpes se produjeron fuera de esta ventana
estrecha de tiempo, la consecuencia no fue la fibrilación ventricular, sino el bloqueo
completo transitorio, el bloqueo de rama izquierda, o el supradesnivel del segmento ST.
Estos efectos también se comunicaron en algunas personas supervivientes (en quienes el
golpe presuntamente coincidió con el complejo QRS durante la despolarización ventricular).
La energía del impacto asociado con la conmoción cardíaca no es uniforme, sino que abarca
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una amplia gama de velocidades, así como de tamaños, formas y pesos de proyectiles. Los
proyectiles son discos de hockey y pelotas de lacrosse arrojadas a velocidades de hasta 145
km por hora, así como también objetos aparentemente inocuos, como bates de juguete de
plástico, que se pueden transformar en mortales cuando golpean a niños pequeños, aún a
bajas velocidades. En condiciones experimentales, la probabilidad de que se desencadene
fibrilación ventricular por un proyectil del tamaño de una pelota de baseball aumenta
progresivamente hasta una velocidad de impacto de 64 km por hora, velocidad típicamente
alcanzada por niños de 11-12 años.
A velocidades mayores de 80 km por hora, aumenta el riesgo de daño estructural del tórax y
el corazón, como el hematoma y la ruptura del miocardio, que son característicos de la
contusión más que de la conmoción cardíaca.
Otros factores que pueden aumentar el riesgo de fibrilación ventricular y conmoción cardíaca
son la dureza del objeto y su forma y tamaño, siendo más peligrosos los proyectiles
esféricos, pequeños. La predisposición a la conmoción cardíaca en los jóvenes puede tener
relación con sus características torácicas; la caja torácica relativamente delgada, poco
desarrollada, elástica (y la musculatura intercostal inmadura) es menos capaz de amortiguar
las consecuencias arritmógenas de los golpes precordiales. Es probable que los adultos
estén más protegidos por su caja torácica madura y totalmente desarrollada, lo que puede
ser en parte la causa de la tasa baja de conmoción cardíaca en deportes como el kick
boxing (boxeo tailandés) y el boxeo (menos del 5% de los casos registrados).
Mecanismos celulares
Los mecanismos celulares (y subcelulares) responsables de la conmoción cardíaca parecen
ser multifactoriales y complejos y no son del todo conocidos. A partir de información
obtenida de estudios experimentales, se cree que la fuerza mecánica generada por golpes
precordiales durante la repolarización causa que la presión intracavitaria del ventrículo
izquierdo aumente instantáneamente a 250- 450 mm Hg; este aumento de la presión se
relaciona directamente con mayor probabilidad de fibrilación ventricular. La hipótesis es que
el aumento de la presión provoca el estiramiento de las membranas celulares, activando los
canales iónicos y aumentando el flujo de la corriente transmembrana por medio del
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acoplamiento mecánico- eléctrico. La dispersión amplificada de la repolarización resultante
crea un sustrato no homogéneo y eléctricamente vulnerable, que es susceptible a la
fibrilación ventricular. Los canales iónicos incluyen el canal de potasio sensible a ATP, que
contribuye a la iniciación de la fibrilación ventricular en la conmoción cardíaca y en el infarto
de miocardio.
Estrategias Preventivas
Prevención primaria
El riesgo de conmoción cardíaca se asocia con los hábitos de vida y por lo tanto puede ser
modificado. Una forma de prevenir es educar - se debe concientizar sobre la importancia de
evitar los golpes precordiales. Es fundamental que se sepa que aún un golpe torácico poco
intenso, involuntario (ej., jugando a boxear) puede desencadenar arritmias potencialmente
mortales. Aún así, la conmoción cardíaca se puede producir en tantas circunstancias que
eliminarlas es un objetivo poco realista.
Los deportes organizados son los que proporcionan la mayor oportunidad para prevenir la
conmoción cardíaca al mejorar las técnicas de entrenamiento. El mejor diseño de los
equipos para los diversos deportes también podría contribuir a la prevención. Un ejemplo es
la pelota de baseball de seguridad para jugadores menores de 13 años, que es más blanda,
totalmente de goma, sin el centro duro de corcho y cáñamo de las pelotas tradicionales. En
el laboratorio se demostró la relación directa entre la dureza de la pelota y la probabilidad de
fibrilación ventricular. Las arritmias mortales son menos frecuentes cuando las pelotas se
fabrican disminuyendo su dureza.
La observación de que las pelotas que contienen aire empleadas en el futbol, el tenis y el
basketball raras veces están implicadas en la conmoción cardíaca (son responsables sólo
del 4% de las muertes relacionadas con proyectiles, según el registro de Minneapolis)
coincide con el principio de que es más probable que los proyectiles sólidos precipiten la
fibrilación ventricular.
La prevención primaria en ciertos deportes se ha centrado en los protectores y chalecos
torácicos. No obstante, datos del registro indican que los protectores empleados con más
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frecuencia, originariamente diseñados para reducir la probabilidad de traumatismos - pero
no para proteger de la conmoción cardíaca - no protegen totalmente de la arritmia tras un
golpe en el pecho.
Para ser eficaz, el protector torácico tendría que absorber y disipar la energía generada por
el golpe precordial. Tanto las observaciones clínicas como los datos de laboratorio sugieren
que la espuma de células cerradas, que es el material principal de la mayoría de los
protectores torácicos, puede ser penetrada fácilmente por proyectiles y no protege
adecuadamente contra la conmoción cardíaca. Los protectores torácicos serían más
eficaces si estuvieran compuestos por materiales más duros, más rígidos y más resistentes
y con espumas más capaces de absorber y dispersar cantidades mayores de energía.
También deberían ser compatibles con toda la gama de actividad física y comodidad
necesarias para los deportistas.
Prevención secundaria
Los DEA pueden salvar vidas y es apropiado contar con ellos en las competencias
deportivas y en los eventos recreativos de los jóvenes. Es probable que una estrategia de
salud pública que incorpore amplia disponibilidad de DEA aumente la supervivencia de más
jóvenes que sufren conmoción cardíaca, como muestra el registro actual.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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